Riferimento teorico utilizzato: i determinanti sociali della salute

1.2.1 Alcuni elementi da cui partire

L'agenda della politica sanitaria internazionale ha, negli anni, oscillato tra un approccio basato essenzialmente sulle tecnologie ed uno di salute pubblica, attendo alla salute come fenomeno sociale complesso e quindi da collegare ed affrontare con una azione politica di tipo intersettoriale. Considerare la salute come un fenomeno sociale ne evidenzia gli aspetti maggiormente collegati ai temi della giustizia sociale. Di conseguenza, l'equità in salute diventa un criterio e principio guida. A sua volta questo conduce all'adozione di un approccio collegato ai diritti umani come viatico alla realizzazione dell'equità, individuando nello Stato il maggior responsabile in materia. Il legame tra i diritti umani, non solo a livello individuale, associati alle storiche lotte dei e per i soggetti più deboli, forma un quadro operativo in cui trova realizzazione il principio di equità in salute.

1.2.2 Alcuni cenni storici relativi ai Determinanti Sociali della Salute

Nel 1948 la Costituzione della OMS/WHO riconobbe chiaramente l'impatto delle condizioni sociali e politiche sulla salute e la necessità di una azione intersettoriale che coinvolgesse settori quali l'agricoltura, l'educazione, il welfare sociale, le condizioni di vita ed abitative.

Negli anni '50 e '60 prevalse tuttavia un approccio basato sulle tecnologie mediche e su azioni "verticali" mirate a specifiche malattie. Un approccio di tipo "sociale" fu riproposto nel 1978 con la Dichiarazione di Alma Ata sulla Primary Health Care e il conseguente obiettivo della salute per tutti ("Health for All"), che riaffermava la necessità di rafforzare l'equità in salute incidendo sulle condizioni sociali di partenza attraverso programmi intersettoriali.125

I successivi anni '80 videro l'applicazione dei Piani di Aggiustamento Strutturale (SAPs) da parte delle Istituzioni Finanziarie Internazionali (IFIs) con conseguenti tagli alla spesa sociale e complessiva riduzione della capacità di azione degli stati relativamente ai determinanti sociali della salute.

Dalla fine degli anni '90 e per i primi anni del nuovo millennio, in risposta alla crescente mole di dati e ricerche126 _{che evidenziavano il fallimento delle politiche sociali ed economiche rispetto alle} 125 _{www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf (Settembre 2011).}

126 _{Tra queste: Whitehead M. (1990), The concepts and principles of equality and health, WHO Regional Office for} Europe (EUR/ICP/RPD 414); Braveman P. (1998), Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in low-

ineguaglianze in salute, numerosi paesi iniziarono a elaborare ed applicare politiche che consideravano in modo esplicito il problema dell'equità in salute e dei determinanti sociali.

Anche in aree in via di sviluppo emersero movimenti e pensieri critici che univano il tema della giustizia sociale alla salute nelle agende politiche ( ad esempio il movimento della Medicina Sociale Latino Americana) richiamando l'importanza di una azione che incidesse sulle radici sociali della malattia.127

1.2.3 I valori chiave nel quadro concettuale dei Determinanti Sociali della Salute

E' necessario prendere atto che le scelte politiche di ogni livello sono guidate da definiti e precisi valori, più o meno espliciti. Nel caso dei lavori della CSDH, il principio di equità in salute (health

equity) è un valore esplicito alla base dell'operato della Commissione, mentre i diritti umani ne sono

la base di partenza per agire in una agenda a favore dell'equità, oltre che una leva politica rilevante. La CSDH afferma a più riprese, sulla base della letteratura e delle esperienze riportate, che l'equità richiede di operare per un empowerment delle persone, in particolare a favore dei gruppi svantaggiati, al fine di promuovere un progressivo controllo collettivo sui fattori che incidono sulla loro salute.

A partire dal contributo teorico di Amartya Sen, numerosi autori, e la stessa CSDH, collegano il concetto di equità in salute con i concetti di agency e di governance. La salute viene concepita come un "bene speciale"128 _{la cui equa distribuzione richiede una particolare attenzione da parte di chi} governa. La salute viene concepita come "bene speciale" in quanto: 1. la salute contribuisce direttamente al benessere di una persona; 2. la salute mette in grado una persona di agire e di dare seguito alle capacità di "agency". Ne consegue che le diseguaglianze in salute incidono sulle capacità delle persone di agire e quindi incidono profondamente sulla libertà individuale.

Quindi da un lato la salute è prerequisito per una piena libertà e capacità di agire, e allo stesso tempo la condizione sociale, che incide sulla capacità di agire e di controllare la propria vita, è associata ad esiti nella condizione di salute, a sua volta.129

Vi è quindi un mutuo rafforzarsi tra condizioni di salute e libertà / capacità di agire da parte delle persone. Questa considerazione è di rilievo nella formulazione di politiche.

Il sistema internazionale dei diritti umani è la struttura concettuale all'interno della quale si deve procedere verso l'equità in salute, agendo sui Determinanti Sociali della Salute. Il istema

and middle-income countries, World Health Organization, Ginevra.

127 _{Si veda: Tajer D. (2003), "Latin American social medicine: roots, development during the 1990s, and current}

challenges", American Journal of Public Health, 93(12), pagg. 1989-91.

128 _{Anand S., Peter F., Sen A.(2001), Public health, ethics and equity, Oxford.} 129 _{Solar O., Irwin A. (2007), Op. Cit.}

internazionale dei diritti umani ha la sua base nella Dichiarazione Universale dei Diritti Umani (UDHR) del 1948. La lettura a partire dai diritti umani dello stato di salute unitamente alle teorie di Sen hanno portato alcuni autori ad affermare come sia necessario che i gruppi svantaggiati assumano un crescente controllo relativamente alla propria salute e ai fattori che la influenzano: un crescente controllo sui fattori determinanti la salute è parte della capacità dei singoli e delle comunità di decidere della propria vita.130

1.2.4 Elementi e concetti teorici relativi alla produzione sociale della salute e della malattia

La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute ha preso in considerazione tre principali approcci teorici rispetto alla produzione della salute e della malattia:

1. Approcci psico-sociali;

2. Produzione sociale della salute e politica economica della salute; 3. Ambiente eco – sociale.

Questi approcci usano tutti alcuni meccanismi per definire le cause delle condizioni e degli stati di salute:

1. Mobilità sociale; 2. Cause sociali; 3. Prospettive di vita.

Comune a questi approcci è l'attenzione e la rilevanza della "posizione sociale", che gioca un ruolo fondamentale nelle ineguaglianze dei determinanti sociali della salute di ogni persona o gruppo di persone. Tra le teorie maggiormente esplicative vi è quella del modello di Diderichsen131_. Diderichsen descrive come alcuni elementi stratificano le condizioni di salute:

− Il contesto sociale, che include la struttura della società e le relazioni sociali, crea una stratificazione sociale e assegna ad ognuno una diversa posizione sociale;

− La stratificazione sociale genera esposizioni differenti alle condizioni dannose per la salute e un differenziale di vulnerabilità;

− La stratificazione sociale determina conseguenze differenti della malattia: diverse conseguenze economiche come pure diversi esiti per la salute in sè;

La rilevanza e il ruolo della posizione sociale nel generare ineguaglianze nello stato di salute 130 _{Yamin A. E.(1996), "Defining Questions: Situating Issues of Power in the Formulation of a Right to Health under} International Law", Human Rights Quarterly, 18 (2), pagg.398-438; Yamin A.E. (2009), "Suffering and powerlessness: the significance of promoting participation in rights-based approaches to health", Health and Human Rights 11, pagg. 5–22.

131 _{Diderichsen F., Evans T., Whitehead M. (2001), "The social basis of disparities in health" in: Evans T. et al. (2001),} Challenging inequities in health, Oxford UP, New York.

implica che si pongano al centro altri elementi:

− il potere: considerare il potere implica andare al di là del concetto di dominio, inserendo elementi collegati alla capacità collettiva di agire e quindi agli elementi creativi del potere stesso. Vi è da considerare una domanda, da parte delle popolazioni in condizione di ooprressione, di esprimere il proprio potere sociale collettivo. Allora affrontare le ineguaglianze nella distribuzione dei determinanti sociali della salute implica un processo politico che coinvolge sia le comunità e i gruppi svantaggiati che lo Stato;

− la distinzione tra cause sociali della salute e fattori sociali che ne determinano la distribuzione tra i differenti gruppi sociali. Agire sulle cause sociali non implica automaticamente incidere sulla loro distribuzione tra i gruppi sociali. La questione rilevante è se le politiche affrontano i determinanti sociali della salute o i determinanti di iniquità in salute.

1.2.5 La struttura teorica e concettuale dei Determinanti Sociali della Salute

Visti alcuni elementi delle principali teorie di determinazione della salute è necessario comprendere i meccanismi che portano alle iniquità in salute. Esistono differenti prospettive, che spesso si integrano e che spiegano le ineguaglianze in salute.

a. La prospettiva della selezione sociale

Secondo questa visione la salute determina la posizione socioeconomica e non viceversa. La salute esercita un forte effetto sull'ottenimento della posizione sociale, dando come esito un percorso di mobilità sociale lungo il quale le persone meno sane si collocano al livello basso del gradiente sociale. La mobilità sociale si riferisce al fatto che la posizione sociale di un individuo può mutare durante il ciclo della vita, sia in relazione alla propria famiglia (mobilità intergenerazionale).132

b. Approcci di selezione ad opera della salute

Esistono vari approcci al tema della selezione operata dalla saute. Secondo Solar e Irwin è opportuno distinguere tra una selezione diretta in cui la malattia influenza direttamente la collocazione nella posizione socioeconomica e invece una situazione in cui la malattia ha conseguenze economiche in base anche a forme e meccanismi di copertura assicurativa e protezione 132 _{Note da 58 a 70 di Solar O., Irwin A. (2010), A conceptual framework for action on the social determinants of} health. Social Determinants of Health Discussion, Paper 2 (Policy and Practice), World Health Organization, Ginevra.

sociale (selezione indiretta). Anche a seguito dell'analisi di altri testi133 _{emerge la maggiore} rilevanza delle forme di selezione indiretta e quindi il processo di selezione per salute contribuisce agli effetti cumulativi degli svantaggi sociali presenti lungo la vita delle persone.

c. Prospettiva delle cause sociali

Secondo questo approccio teorico, la posizione sociale determina la condizione di salute attraverso una serie di fattori intermedi.

Gli studi basati su questa prospettiva teorica hanno misurato un elevato rischio di malattia nei gruppo sociali più bassi e hanno pertanto suggerito una causa sociale, come principale chiave di lettura delle diseguaglianze socioeconomiche in salute.

Gli effetti sulla salute della posizione socioeconomica sono principalmente indiretti e agiscono attraverso alcuni specifici determinanti della salute che sono distribuiti in modo differenziato nella popolazione. Lo status socioeconomico incide sui comportamenti, le condizioni di vita ed altri fattori, e questi inducono a loro volta una elevata o più bassa incidenza di problemi di salute.

Tra i fattori socioeconomici individuati com principali elementi di influenza vi sono, come richiamato in precedenza: elementi materiali, psicosociali e comprtamentali e/o biologici.

c1. Fattori materiali

I fattori materiali sono collegati alle condizioni di difficoltà economica, come pure alle condizioni, dannose per la salute, dell'ambiente circostante (ad esempio: le condizioni abitative, lavorative). Le condizioni di salute, secondo i ricercatori che evidenziano questi elementi, vengono influenzate e determinate dalle esperienze rispetto a tali condizioni materiali. Rispetto a queste condizioni di rischio, le persone dotate di maggiori risorse sociali (conoscenze, potere, denaro, prestigio) possono mettere in atto strategie difensive o protettive più efficaci rispetto a persone in condizioni di svantaggio sociale.

c2. Fattori psicosociali

Sono quei fattori che l'approccio psicosociale, citato precedentemente, mette in evidenza. Tra gli elementi di rilievo considerati vengono inseriti elementi di stress (ad esempio eventi negativi nella vita), condizioni stressanti della vita quotidiana, assenza o carenza di supporto e reti sociali. Secondo questo approccio le sole ineguaglianze socioeconomiche in salute non possono chiarire tutti gli elementi di rischio per la salute e i diversi tassi di morbidità e mortalità. Vi sono fattori 133 _{Blane D. et al. (1994), "Social patterning of medical mortality in youth and early adulthood", in Social Science &} Medicine, 39(3), pagg. 361-6; Blane D. Et al., (1990), "Social class differences in years of potential life lost: size, trends, and principal causes", in British Medical Journal, 301(6749), pagg.429-32.

comportamentali, infatti, che a partire dalla prima infanzia, influenzano il tasso di mortalità.134

c3. Fattori comportamentali

In questa categoria ricadono comportamenti quali: il fumo, la tipologia di dieta alimentare, il consumo di alcoolici e l'esercizio fisico.

Questi tipi di comportamento possono essere iniquamente distribuiti nelle categorie socioeconomiche, anche se le evidenze di diverse ricerche mostrano come non vi siano correlazioni omogenee nei vari paesi. Quello che emerge come evidente è l'elevato tasso di consumo di alcool nei gruppi di livello socioeconomico più basso, in particolare nei paesi più ricchi.135

Tra i fattori sociali vi è anche il sistema sanitario, che può incidere come fattore ed elemento intermedio sulle condizioni di salute e su indicatori quali mortalità e morbidità.

d. Prospettiva Life course

In questo approccio il tempo e il suo scorrimento hanno un ruolo nel comprendere e intepretare i legami casuali tra l'esposizione e gli esiti dei trend di malattia nella vita di un individuo, tra generazioni e nelle popolazioni.

Questo approccio di studio pone l'attenzione a come i determinanti sociali della salute operano nelle diverse fasi dello sviluppo umano (prima infanzia, infanzia, adolescenza ed età adulta) sia nell'immediato che successivamente.

Vengono prese in considerazione coorti e analizzati i processi di salute nella coorte nel tempo e rispetto a coorti precendenti e successive.

Alcuni autori136 _{hanno elaborato un modello in cui vengono identificati due meccanismi principali} secondo l'approccio "Life course":

− modello del "periodo critico": ovvero quando l'esposizione che agisce durante uno specifico periodo ha effetti durevoli o durante tutta l'esistenza sulla struttura o sulle funzioni degli organi, dei tessuti e del sistema fisico, che non possono modificarsi in seguito.

− Modello dell'"accumulazione del rischio": i fattori di rischio o di miglioramento per la salute vengono accumulati gradualmente lungo il corso della vita e ci sono periodi di sviluppo in cui hanno un maggiore impatto sulle successive condizioni di salute. I rischi per la salute tendono a saldarsi con elementi e fattori sociali e porteranno a maggiori rischi di malattia in 134_{Solar O., Irwin A. (2007), Op. Cit.}

135 _{Braveman P., Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in low- and middle-income countries, World} Health Organization, Ginevra, http://www.gega.org.za/download/braveman.pdf (Febbraio 2011).

136 _{Si veda: Ben-Shlomo Y, Kuh D (2002), "A life course approach to chronic disease epidemiology: Conceptual} models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives", in International Journal of Epidemiology, 2002, 31, pagg.285-93.

età adulta, attraverso "catene di rischio" nel tempo, in cui esperienze avverse o protetttive condurranno ad un altra esperienza avversa o protettiva, in un meccanismo cumulativo. Questo non tocca una sola generazione ma agisce con una trasmissione biologica e sociale del rischio tra le generazioni. Questo tipo di analisi deve essere sempre contestualizzata per comprendere al meglio le dinamiche temporali delle condizioni di salute in relazione al contesto.

I concetti e gli approcci sinteticamente descritti si trovano nel modello elaborato dalla CSDH e riportato nella Fig.1.4. Lo schema mostra come i meccanismi sociali, economici e politici generino una gamma di posizioni socioeconomiche, in cui le popolazioni sono stratificate secondo il reddito, l'educazione, l'occupazione, il genere, la razza/etnia ed altri fattori. Queste posizioni socioeconomiche influenzano i determinanti dello status di salute (determinanti intermedi) e riflettono la posizione delle persone nella gerarchia sociale. A partire dal loro status sociale, le persone vivono esperienze differenti in termini di esposizione e vulnerabilità ai fattori che possono danneggiare la salute.

A sua volta, la posizione sociale di un individuo può essere influenzata da una malattia.

Il "contesto" include tutti i meccanismi sociali e politici che generano, configurano e mantengono le gerarchie sociali, quindi: il mercato del lavoro, il sistema eduativo, le istituzioni politiche, i valori sociali e culturali. Di rilievo nei fattori di contesto vi è il sistema di welfare e le politiche distributive attuate dagli stati.

Con riferimento ai "meccanismi strutturali" si indicano quegli elementi che generano stratificazione e divisioni tra le classi sociali e che definoscono la posizione socioeconomica individuale in termini di potere e accesso alle risorse. Questi meccanismi sono insiti nelle istituzioni e nei processi del contesto politico e socioeconomico.

Principali indicatori dei fasttori di stratificazione sociale sono:

• Reddito; • Educazione; • Occupazione; • Classe sociale; • Genere; • Razza.

Il contesto, i meccanismi strutturali e la posizione socioeconomica che ne risulta per gli individui, costituiscono i "Determinanti Strutturali" e vengono definiti come "Determinanti Sociali delle Iniquità in Salute". I Determinanti Sociali delle Iniquità in Salute agiscono tramite i Determinanti

Intermedi ed incidono in tal modo sugli esiti della salute. Tra i Determinanti Intermedi della Salute troviamo:

− circostanze materiali (ad esempio le condizioni abitative, habitat abitativo, potenziale di consumo e tipologia di consumo, ambiente di lavoro etc.);

− situazione psicosociale (situazioni quotidiane di stress psicologico, presenza di un supporto sociale per affrontare e gestire lo stress);

− elementi e fattori comportamentali e biologici (attività fisica, alimentazione, consumo di alcool e tabacco, fattori genetici individuali);

− il sistema sanitario.

Fig.1.4: Versione finale della struttura dei Determinanti Sociali della Salute

Fonte: Figure A. Final form of the CSDH conceptual framework, pag. 6, Fonte: Figure A. Final form of the CSDH conceptual framework, pag. 6, Solar O., Irwin A (2007 e 2010), A conceptual

framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health, World Health Organization, Ginevra

1.2.6 Azioni contro le iniquità e ineguaglianze in salute

Solar e Irwin137 _{individuano fondamentalmente tre approcci per agire sulle ineguaglianze e le} iniquità nella distribuzione dei fattori di salute e delle condizioni di salute.

Le azioni possono basarsi su:

 Programmi mirati a favore di popolazioni in condizioni svantaggiate e di disagio;  Programmi finalizzati a ridurre le differenze in salute tra i diversi gruppi sociali;  Programmi che incidano sul gradiente di salute della intera popolazione.

Un approccio coerente con i determinanti sociali della salute avrà prioritariamente un focus sul gradiente di salute. Tuttavia le strategie basate sull'affrontare le condizioni di disagio maggiore, le forme di gap tra gruppi e l'approccio per gradiente, non sono tra loro mutualmente escludenti. Gli interventi, in un quadro di politiche di sviluppo, riguarderanno prioritariamente:

− la stratificazione sociale;

− la differente vulnerabilità;

− le condizioni sociali.

Strategicamente la CSDH e i gruppi di lavoro collegati individuano alcuni elementi fondamentali: 1. strategie che tengano conto del contesto e incidano su esso; 2. azioni di tipo intersettoriale; 3. la rilevanza della partecipazione sociale e dell'empowerment. Gli interventi messi in atto non potranno del resto limitarsi ai determinanti intermedi ma indirizzarsi ai meccanismi sociali che sistematicamente producono una iniqua distribuzione dei determinanti della salute. Incidere sui determinanti intermedi strutturali e intermedi richiede una serie di politiche intersettoriali.

1.2.7 Primi elementi dell'analisi della Commissione per i Determinanti Sociali della Salute

Gli autori che hanno fornito alla CSDH il quadro concettuale e teorico per analizzare l'azione dei determinanti sociali e proporre politiche atte a incidere e modificare la realtà, si sono posti alcuni obiettivi di analisi:

• Identificare i determinanti sociali della salute e delle ineguaglianze in salute;

• Mostrare le relazioni tra i principali determinanti;

• Comprendere e chiarire i meccanismi tramite cui i determinanti sociali generano iniquità in salute;

• Fornire elementi per valutare su quali determinanti agire;

• Mappare specifici livelli di intervento e di azione politica sui Determinanti Sociali della Salute.

Hanno inoltre considerato alcuni approcci teorici:

• Teorie del potere sociale

Le ineguaglianze in salute derivano dai modelli di stratificazione sociale ovvero dalla sistematica e ineguale distribuzione di potere, prestigio e risorse tra i gruppi che compongono la società.

Il "potere", come fattore che influenza le gerarchie sociali, richiede una attenta analisi da parte di chi si occupa del tema dei determinanti sociali della salute.

Comprendere i processi causali sottostanti alle ineguaglianze in salute richiede una profonda comprensione di come il potere operi nelle dimensioni economica, sociale e politica.

Solar e Irvin rimarcano come un serio sforzo finalizzato alla riduzione delle ineguaglianze in salute richieda un mutamento nella distribuzione del potere nella società perchè un qualche beneficio giunga ai gruppi più svantaggiati.

Mutamenti nelle relazioni di potere possono avere luogo a vari livelli, dal livello micro (individuale, famigliare, lavorativo) a quello macro, relativo alle relazioni strutturali tra le strutture sociali, mediate dalle istituzioni politiche, economiche e sociali esistenti. Le analisi delle dinamiche di potere evidenziate dagli autori indicano che modifiche a livello micro delle relazioni di potere non possono incidere sulle ineguaglianze in salute senza un parallelo mutamento strutturale / macro. Agire, pertanto, sui determinanti sociali implica un processo politico che coinvolga sia la capacità di agire delle comunità svantaggiate sia da parte dello Stato.

Nel documento Determinanti Sociali e Governance della Salute in Zambia: Politiche di Sviluppo ed Empowerment Partecipativo (pagine 61-87)