Cap 1 Determinanti sociali, equità, comunità e sistemi sanitar
1.1 Definizioni principali dei concetti utilizzat
Nell'approcciare il complesso tema delle politiche sanitarie e delle azioni a favore della salute di individui e collettività, è opportuno chiarire alcuni dei termini che ricorreranno più frequentemente e che costituiscono elementi essenziali della elaborazione teorica della CSDH e dei fautori dell'approccio del Primary Health Care.
Al fine di chiarire la terminologia adottata nel Rapporto della CSDH e dei lavori preparatori di questa, si è resa necessaria una analisi della principale letteratura di cui, di seguito, si forniscono i principali spunti e passaggi. I concetti e le teorie esposti sono stati essenziali per costruire il sistema di analisi della ricerca.
1.1.1 Equità
Ancora oggi risultano attuali le parole dellla Dichiarazione di Erice del 2001elaborata da medici e operatori di salute pubblica.45 Per trattare il tema dell'equità vorrei partire dalla definizione che troviamo sul sito dell'OMS/WHO:
"Health inequities are avoidable inequalities in health between groups of people within countries and between countries. These inequities arise from inequalities within and between societies. Social and economic conditions and their effects on people’s lives determine their risk of illness and the actions taken to prevent them becoming ill or treat illness when it occurs".46
45 "Mai come oggi l’umanità soffre per così ampie e crescenti disuguaglianze nel reddito e nella salute (...) Il percorso verso una maggiore giustizia tra i popoli e verso una globalizzazione dei diritti sembra essersi interrotto. La globalizzazione dei nostri giorni è quella della finanza e dell’economia. Non è possibile accettare tutto questo quando: il 20% della popolazione, quella più ricca, possiede l’82,7% del reddito mondiale e il 20% della popolazione, quella più povera, solo l’1,4%. Le popolazioni dei paesi più ricchi e industrializzati hanno una longevità media che si avvicina agli 80 anni, mentre le popolazioni di molti paesi dell’Africa sub-Sahariana registrano livelli di longevità anche inferiori ai 40 anni, con un netto regresso rispetto a dieci anni orsono. Le persone affette da Hiv/Aids dei paesi ricchi hanno a disposizione gratuitamente farmaci efficaci contro l’infezione e la malattia, mentre alle persone affette da Hiv/Aids dei paesi poveri questa possibilità (di cura e di vita) è negata. Quasi 900 milioni di persone nel mondo non hanno accesso ai servizi sanitari essenziali", in AA.VV. (2001), "Dichiarazione di Erice", in Salute e Sviluppo n. 1/2001, pagg. 2 – 4.
Se si accetta il presupposto teorico per cui le diseguaglianze in salute sono evitabili e influenzate da fattori politici, sociali ed economici allora ne deriva che una notevole responsabilità e opportunità di intervento ricade sui governi e sulla realtà dei meccanismi economici, di produzione e di redistribuzione sia del reddito che delle risorse politiche. Inoltre giocano un ruolo rilevante anche altri fattori quali l'educazione, le condizioni abitative, le condizioni occupazionali e lavorative. Diventa quindi cruciale la coerenza politica tra i vari dicasteri governativi. Il concetto di equità in salute trova le sue radici epistemologiche nel campo della filosofia, dell'etica, dell'economia, della medicina ed in altri campi scientifici. Comune a molte definizioni è l'idea che le differenze nello stato di salute (anche se più di frequente si utilizza il termine di "ineguaglianze" o "iniquità") siano appunto inique ed ingiuste.
I principali autori tendono ad identificare due forme di equità: verticale ed orizzontale.47 La prima indica il trattamento preferenziale a favore di coloro che hanno maggiori necessità di cura e di salute, mentre l'equità orizzontale tende a identificare un trattamento eguale per bisogni eguali. M. Whitehead48 propone come criterio per determinare quali ineguaglianze in salute siano ingiuste l'eventuale evitabilità potenziale di tali ineguaglianze rispetto ad altri elementi quali mutamenti biologici o scelte individuali. Sempre M. Whitehead afferma che l’equità nella salute si basa sul principio di rendere accessibile a tutti un’assistenza sanitaria di alta qualità. Questo significa promuovere attivamente delle politiche sanitarie che favoriscano l’accessibilità e il controllo della qualità dell’assistenza sanitaria, piuttosto che dare per scontato che un servizio previsto come universale dalla legge sia equo nella pratica. Questo comporta che vengano controllati:
− la distribuzione delle risorse in relazione ai bisogni sociali e sanitari;
− la distribuzione geografica dei servizi collegata alla misurazione del bisogno e dell’accesso in ciascuna area;
− l’esperienza dei diversi gruppi sociali nei loro tentativi di ottenere l’accesso alle strutture, utilizzando anche sondaggi dove ritenuto opportuno;
− la qualità dell’assistenza sanitaria, inclusa l’accettabilità;
− i motivi di scarsa fruizione dei servizi essenziali.49
B. Starfield50 aggiunge che le ineguaglianze in salute devono essere potenzialmente correggibili e al contempo influenzare lo stato di salute in modo sistematico. Diversi studiosi che si sono 47 Macinko J.A., Starfield B. (2002), "Annotated Bibliography on Equity in Health, 1980-2001", in International
Journal for Equity in Health, 2002, 1:1
48 Whitehead M., (1992), "The concepts and principles of equity and health", in International Journal of Health Services, 1992, 22(3), pagg. 429-45.
49 Whitehead M. (2004), "Concetti e principi di equità in salute", in Salute e Sviluppo 1/2004
50 Starfield B. (2001), “Improving equity in health: A research agenda”, in International Journal of Health Services 2001, 31(3), pagg. 545-66
cimentati con la misurazione delle preferenze delle popolazioni rispetto al concetto di equità e che hanno tentato di quantificare il concetto stesso sono giunti alla conclusione che diversi gruppi danno un diverso peso al concetto e che non è possibile valutare e definire il concetto di equità (fairness) senza inserire un giudizio di valore.51 Ritornando ai concetti di equità verticale ed orizzontale, la redistribuzuione dei servizi sanitari in modo equo implica che da un lato siano rafforzati i servizi laddove maggiore sia il bisogno (verticale) o che non ci siano differenze nei servizi stessi laddove vi siano bisogni eguali.52
L'OMS/WHO sin dalla sua fondazione nel 1948 riconosce nella sua Costituzione l'impatto delle condizioni sociali e politiche sulla salute e la necessità di collaborare con settori quali quello agricolo, educativo, abitativo e del welfare per ottenere miglioramenti nel campo della salute delle popolazioni.
Nel preambolo della Costituzione dell'OMS/WHO troviamo infatti riportato che gli Stati parte della Costituzione si riconoscono in alcuni principi chiave quali il fatto che la salute sia uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non la mera assenza di malattie o infermità, che il godimento di un elevato standard di salute sia uno dei diritti fondamentali dell'uomo senza alcuna distinzione, che la salute dei popoli è fondamentale per la pace e la sicurezza internazionale e che dipenda dalla piena collaborazione e cooperazione tra popoli e tra stati e che i governi abbiano una responsabilità concreta verso i propri popoli rispetto alla salute.
Nel 2003 il Direttore Generale dell'OMS/WHO Lee Jong-Wook entrò in carica e annunciò l'intenzione di creare una Commissione sui Determinanti Sociali della Salute (CSDH) e nel 2004 l'Assemblea Generale dell'OMS/WHO individuò tale Commissione come elemento chiave della agenda per l'equità dell'organizzazione. Il concetto di equità in salute è tra gli elementi etici fondanti il lavoro della CSDH mentre i diritti umani forniscono la struttura per la mobilitazione sociale e politica rispetto all'agenda per l'equità in salute. Il lavoro del WHO Department of Equity,
Poverty and Social Determinants of Health contribuisce alla definizione di equità in salute che
costituisce la base di molte delle proposte della CSDH stessa.53
51 Andersson F., Lyttkens C. (1999), "Preferences for equity in health behind a veil of ignorance", in Health Economics 1999, 8(5), pagg. 369-78; Williams A (1997), "Intergenerational equity: an exploration of the 'fair innings' argument", in Health Economics 1997, 6(2), pagg. 117-32.
52 Braveman P., Krieger N., Lynch J. (2000), "Health inequalities and social inequalities in health", in Bulletin of the World Health Organization 2000, 78(2), pagg. 232-33.
53 "(...) health equity is the absence of unfair and avoidable or remediable differences in health among population groups defined socially, economically, demographically or geographically' (...) In essence, health inequities are health differences which are: socially produced; systematic in their distribution across the population; and unfair" ed allora diviene essenziale capire che "realizing health equity requires empowering people, particularly socially disadvantaged groups, to exercise increased collective control over the factors that shape their health" in WHO (2007), A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, CSDH WHO, Ginevra.
1.1.2 Iniquità e Diseguaglianze in Salute
Il termine iniquità implica simmetricamente a quello di equità, un aspetto morale ed etico. Si riferisce a diseguaglianze, che oltre a essere non necessarie ed evitabili, sono anche considerate ingiuste. Molte diseguaglianze nello stato di salute fra diversi gruppi all'interno della società non possono essere ricondotte a fattori biologici: sono implicati altri fattori.
Il criterio fondamentale per valutare se una differenza nello stato di salute vada considerata ingiusta o meno, sembra dipendere in larga parte dalla volontarietà o obbligatorietà della scelta, cioè se la persona malata ha scelto deliberatamente la situazione che le ha causato la malattia o vi si è trovata per motivi che sfuggono al suo diretto controllo.
Le persone possono trovarsi in condizioni di vita svantaggiate, le quali a loro volta potrebbero aggravare il loro stato di salute (esempio: una persona con disabilità oltre al carico di malattia potrebbe subire svantaggi in termini lavorativi e di reddito che possono incidere a loro volta sullo stato di salute).
La valutazione di quali situazioni siano giuste o ingiuste varierà da luogo a luogo e da periodo a periodo, ma un criterio largamente diffuso è il grado di scelta implicato.
Risultano come determinanti di diseguaglianza da affrontare:
1. L'esposizione a condizioni di vita e lavoro dannosi per la salute e stressanti. 2. Accesso inadeguato alla assistenza sanitaria e agli altri servizi pubblici essenziali. 3. Mobilità sociale legata allo stato di salute.54
4. Gli studi dell'OMS/WHO individuano quattro descrittori differenti di iniquità in salute:55 5. Svantaggio.
6. Gap. 7. Gradiente56.
8. Approccio olistico.
Lo svantaggio in salute si focalizza sulle differenze, identificando tali differenze tra segmenti della 54 M.Whitehead (2004), Op.Cit.
55 WHO (2007), The social determinants of health: Developing an evidence base for political action, Measurement and Evidence Knowledge Network, WHO – CSDH, Ginevra.
56 "The poorest of the poor, around the world, have the worst health. Within countries, the evidence shows that in
general the lower an individual’s socioeconomic position the worse their health. There is a social gradient in health that runs from top to bottom of the socioeconomic spectrum. This is a global phenomenon, seen in low, middle and high income countries. The social gradient in health means that health inequities affect everyone. For example, if you look at under-5 mortality rates by levels of household wealth you see that within counties the relation between socioeconomic level and health is graded. The poorest have the highest under-5 mortality rates, and people in the second highest quintile of household wealth have higher mortality in their offspring than those in the highest quintile. This is the social gradient in health". Fonte:http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/ (Agosto 2011).
popolazione o popolazioni. L'approccio del gap in salute si focalizza sulle differenze tra coloro che stanno peggio e il resto della popolazione, partendo dall'assunto che coloro che non sono nella situazione peggiore godono in modo uniforme di buona salute. L'approccio del gradiente in salute si riferisce alle differenze in salute dell'intero spettro di popolazione, riconoscendo un modello di gradiente sistematico nelle ineguaglianze in salute. Il quarto approccio include il gradiente socioeconomico presente in una società o in una popolazione. Un altro tra i maggiori autori e componenti della CSDH evidenzia come le ineguaglianze in salute nelle e tra le nazioni derivino dalle ineguaglianze nelle e tra le società (a partire dalle condizioni sociali ed economiche). Tali ineguaglianze ed iniquità non sono né inevitabili né immutabili. Le ineguaglianze in salute che sono evitabili sono pertanto inique.57
Approfondendo, a partire da questo ragionamento, la definizione di ineguaglianza in salute troviamo almeno quattro gruppi di teorie di riferimento sulle cause profonde delle ineguaglianze e iniquità nello stato di salute:58
− Materialista / strutturalista: afferma che l'inadeguatezza nel livello di reddito individuale causi una carenza di risorse atte ad affrontare elementi critici nella vita quotidiana e pertanto a condizioni di malattia.
− Psico-sociale: per questo approccio la discriminazione dipende dalla posizione nella gerarchia sociale e questo provoca una condizione di stress, con una conseguente risposta a livello neuro-endocrino che porta alla malattia.
− Produzione sociale della salute: punto di partenza la definizione delle priorità del sistema di produzione capitalista quali l'accumulazione di ricchezza, potere, prestigio e vantaggi materiali ottenuta a scapito dei più svantaggiati.
− Teoria eco-sociale: cerca di unire l'approccio psico – sociale e della produzione sociale e pone l'attenzione a come l'ambiente sociale e fisico interagisce con gli elementi biologici e a come gli individui incarnano gli aspetti di contesto in cui vivono e lavorano.
Anche lo stile di vita è influenzato dalle opportunità definite dall'ambiente in cui i soggetti vivono. Il contesto globale contribuisce all'equità o all'iniquità della distribuzione delle condizioni di salute che attraversano le società nella loro struttura gerarchica basata su reddito, educazione, occupazione genere, razza e altri fattori. La posizione degli individui nelle gerarchie sociali che vanno a formarsi incide sulle loro condizioni di salute.
57 Marmot M. (2007), "Achieving health equity: from root causes to fair outcomes, Michael Marmot, on behalf of the Commission on Social Determinants of Health", in Lancet 2007; 370, pagg. 1153–63.
La CSDH evidenzia, con riferimento all'iniquità e ai processi globali, una serie di problematiche e di contraddizioni quali l'iniqua distribuzione dei benefici della crescita economica, il problema del debito che annulla gli aiuti internazionali, le discriminazioni di genere diffuse in vari ambiti e infine che:
"Health equity depends vitally on the empowerment of individuals to challenge and change the unfair and steeply graded distribution of social resources to which everyone has equal claims and rights. Inequity in power interacts across four main dimensions – political, economic, social, and cultural – together constituting a continuum along which groups are, to varying degrees, excluded or included."59
In conclusione, come molti autori e la stessa CSDH indicano, è possibile affermare che affrontare le inique diseguaglianze in salute implica presto o tardi un riequilibrio rispetto alle posizioni di potere e forza acquisite ed ai meccanismi redistributivi.
1.1.3 Salute come Diritto Umano
La CSDH60 riconosce un profondo legame tra lo stato di salute e i diritti umani, una sorta di reciprocita e mutuo rafforzamento. Infatti partendo dall'affermazione che la salute incide sulla capacità di azione (agency) si riconosce come un'ampia agency e libertà personale sia la base per una migliore condizione di salute. Tale relazione di mutuo rafforzamento ha un considerevole rilievo nella formulazione di politiche.
Il Diritto Internazionale dei Diritti Umani, basato sulla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani (UDHR), è la struttura di base in cui muoversi per operare a favore dell'equità in salute agendo sull'insieme dei determinanti sociali.
La Dichiarazione Universale (UDHR) infatti all'art. 25 afferma che "1) Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione al vestiario, all’abitazione, alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; e ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà. 2) La maternità e l’infanzia hanno diritto a speciali cure e assistenza. Tutti i bambini nati nel matrimonio o fuori di esso devono godere della stessa protezione sociale". 59 http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/ , (Settembre, 2010).
60 Solar O., Irwin A. (2007), A conceptual framework for action on the social determinants of health, Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health, Ginevra.
Mentre all'art. 28 si trova un riferimento preciso alle condizioni di sviluppo dei diritti umani: "Ogni individuo ha diritto ad un ordine sociale e internazionale nel quale i diritti e le libertà enunciati in questa Dichiarazione possano essere pienamente realizzati".
Nel commentare tali articoli il Prof. Papisca dell'Università di Padova afferma che "Nel caso dell’Articolo 25 è la norma internazionale che si prende cura delle necessità vitali delle persone. Come tale, essa non soltanto è credibile, ma ci obbliga a farla “azione” nel quadro di una prospettiva vitale che è molto più della mera sopravvivenza di persone e popoli, molto più del superamento millimetrico della soglia di povertà. L’Articolo parla infatti di un tenore di vita che produca e alimenti il benessere integrale della persona e della sua famiglia, cioè dell’essere umano fatto di anima e di corpo, di spirito e di materia. In questo contesto il concetto di salute è quello definito dalla Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non meramente l’assenza di malattia”. Precisa questa stessa Costituzione che “il godimento del più alto conseguibile livello di salute costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razza, di religione, di fede politica, di condizione economica o sociale” e che “la salute di tutti i popoli è fondamentale ai fini del conseguimento della pace e della sicurezza ed è dipendente dalla più piena collaborazione degli individui e degli stati”. In questo contesto di promozione della dignità umana su scala mondiale e in chiave di responsabilità condivise, è appena il caso di sottolineare che il ‘benessere’ dei diritti umani non è fatto di lussi, di stravaganze, di consumismi. La lezione che ne discende è di sobrietà nel consumare e nel comportarsi, da mettere in atto all’interno della micro-comunità familiare e nelle più ampie comunità sociali d’appartenenza61.
Le relazioni tra il diritto alla salute e le condizioni sociali ed economiche sono espresse nel Patto Internazionale sui Diritti Economici, Sociali e Culturali (IESCR) del 1966. In particolare all'art. 12 viene indicato al comma 1 come "Gli Stati Parti del presente Patto riconoscono il diritto di ogni individuo a godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale che sia in grado di conseguire", nei commi seguenti vengono indicate misure ed obiettivi appropriati e coerenti con tale affermazione: un vero e proprio programma si salute pubblica per ogni Stato.
Gli organismi delle Nazioni Unite deputate alla promozione e protezione dei diritti umani hanno analizzato il diritto alla salute e nel General Comment sul Diritto Umano alla Salute del 2000 (relativo all'art.12 dell'IESCR)62 da parte del Comitato per i Diritti Economici, Sociali e Culturali viene esplicitamente affermato che il diritto alla salute deve essere interpretato in senso ampio per includere determinanti chiave della salute quali cibo, nutrizione, condizioni abitative, accesso ad 61 http://unipd-centrodirittiumani.it/it/schede/Articolo-25-Abbiamo-cura-di-te/29 , (Gennaio 2011).
62 http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/%28Symbol%29/40d009901358b0e2c1256915005090be?Opendocument (Gennaio 2011).
acqua potabile, condizioni lavorative e ambiente.63
Pur permanendo un elemento etico e di giudizio di valore sul tema della salute individuale e della sua redistribuzione, la prospettiva della salute come diritto umano supera l'agire di mera mitigazione della povertà e concepisce l'equità non come carità ma come parte della sfera normativa internazionale. Il sistema internazionale dei diritti umani può allora essere utilizzato come strumento di accountability legale e costituisce non solo una struttura teorica di riferimento ma anche uno strumento di vincolo normativo che non può esulare dal considerare le condizioni di povertà e svantaggio. A partire dal 2002 è operativo uno Special Rapporteur delle Nazioni Unite per quanto attiene il Diritto alla salute.64 Non sono mancate numerose risoluzioni sul tema sia da parte della Commissione, che del Consiglio per i Diritti Umani nonchè dell'Assemblea Generale delle Nazioni Unite.65 La Fig. 1.1 illustra le principali interazioni e connessioni reciproche tra salute e diritti umani.
63 Solar O., Irwin A. (2007), Op. Cit.
64 http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/ : home page dello Special Rapporteur on the Right of Everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, (Febbraio 2011).
65 Un primo elenco dei documenti è presente alla pagina:
http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/overview.htm (Febbraio 2011); un elenco di documenti dell'Alto Commissariato per i Diritti Umani relativi al tema del diritto alla salute è reperibile all'indirizzo web:
http://ap.ohchr.org/documents/dpage_e.aspx?m=100 (Febbraio, 2011) in particolare ci si riferisce ad alcuni