Decentramento e sistemi sanitari: analisi di esperienze internazionali

Il decentramento è stato ed è ancora al centro di molte riforme sanitarie che hanno come obiettivo il miglioramento delle prestazioni dei sistemi sanitari, l’introduzione della competitività e l’incoraggiamento alla solidarietà. Un recente studio sull’argomento, al quale hanno partecipato 27 Paesi, sia sviluppati sia in via di sviluppo, ha evidenziato come i Paesi interpretino ed attuino le strategie di decentramento e quali ne siano gli effetti nelle diverse situazioni.

Esistono diversi filoni di decentramento. In alcuni Paesi vi sono spostamenti di responsabilità verso l’amministrazione sanitaria del distretto, verso i governi locali e talvolta vengono create nuove forme di gestione pubblica (agenzie esecutive, consigli sanitari, istituzioni autonome). In altri Paesi il decentramento si occupa principalmente di stabilire rapporti con i settori privati e di volontariato. Il decentramento è stato spesso limitato al sistema sanitario ma qualche volta esso è anche stato parte di più ampie riforme nel settore pubblico.67

Sebbene gli effetti del decentramento siano di difficile valutazione a causa della mancanza di dati e spesso di un’attuazione incompleta, il decentramento non può risolvere tutti i problemi. Non c’è prova che esso abbia migliorato l’uguaglianza o rafforzato l’attenzione sull’assistenza sanitaria primaria. Sebbene alcune funzioni del sistema sanitario potrebbero essere meglio espletate, è anche evidente che altre funzioni quali programmi operativi sulla droga e programmi di ricerca possono trarre vantaggio dalla centralizzazione.

67 _{Technical seminary, Relator: Dr. k. Janovky, division of Analisys, Research and Assessment,WHO,}

L’esperienza insegna che piani regolatori e unità operative speciali facilitano il processo di decentramento. Le diversità delle strutture locali esistenti devono essere rispettate e le capacità locali sviluppate. Inoltre devono essere trovate soluzioni per le dimensioni delle strutture occupazionali troppo spesso trascurate e per la forza lavoro.

5.7 IL FINANZIAMENTO DELL’OMS

Il denaro è indispensabile per combattere le malattie: i programmi di sanità nazionali ed internazionali necessitano di finanziamenti adeguati. Le risorse finanziarie assegnate all’OMS determinano le prospettive, l’importanza e i numeri di programmi che l’Organizzazione può intraprendere. Esse stabiliscono anche il grado di responsabilità affidate all’Organizzazione, ossia la fiducia accordata dagli Stati Membri e da altri donatori in relazione ai risultati e alla credibilità in veste di “autorità di direzione e coordinamento nel lavoro sanitario internazionale” (art.2 lett. a dell’atto costitutivo).68

Non avendo proprie risorse, come la maggior parte delle organizzazioni intergovernative, il finanziamento dell’OMS è principalmente assicurato da contributi obbligatori e volontari degli Stati Membri. Inoltre, altre agenzie o programmi delle Nazioni Unite, organizzazioni regionali intergovernative, organizzazioni benefiche, Organizzazioni non Governative e privati contribuiscono in misura diversa al finanziamento di attività o programmi specifici.

L’esistenza stessa e il funzionamento dell’OMS dipendono quindi dai sussidi garantiti dagli Stati Membri e da altri donatori, il che limita necessariamente l’autonomia operativa e il potere decisionale.

Il bilancio regolare dell’OMS per il 1997 era secondo soltanto a quello delle Nazioni Unite. Dal bilancio iniziale del 1949 che ammontava a 5 milioni di dollari si è passati a 843 milioni di dollari per il biennio 1998-1999.

A partire dal biennio 1988-1989, le risorse straordinarie eccedono il bilancio ordinario, segno tangibile del credito ottenuto dall’Organizzazione.

Il capitolo XII dell’atto costitutivo delinea la base statutaria e le procedure per la gestione del bilancio dell’Organizzazione: si intitola “Bilancio e Spese” e comprende gli articoli 55, 56, 57 e 58.69

Ai sensi degli artt. 55 e 56 il Direttore Generale prepara e sottopone al Consiglio Esecutivo le previsioni di bilancio dell’Organizzazione. Il Consiglio le valuta e le sottopone all’Assemblea Mondiale della Sanità con le raccomandazioni ritenute necessarie. L’Assemblea esamina ed approva le previsioni di bilancio e ripartisce le spese tra gli Stati Membri secondo una graduatoria fissata dall’Assemblea stessa e soggetta ad accordo tra l’OMS e le Nazioni Unite.

Gli artt. 57 e 58 riguardano donazioni e lasciti e l’uso da parte del Consiglio Esecutivo di un fondo speciale per le emergenze: queste sono meno importanti ai fini della procedura di bilancio.

Altri articoli del Trattato istitutivo si riferiscono alle previsioni di bilancio. L’art.7 prevede la possibilità, per l’Assemblea, di sospendere dal diritto di voto e dal godimento dei servizi prestati dall’Organizzazione, lo Stato Membro che non ottemperi ai propri obblighi finanziari nei riguardi dell’Organizzazione.

L’art.50 lett. f dà poteri ai Comitati Regionali di raccomandare stanziamenti regionali aggiuntivi da parte dei governi delle rispettive regioni, qualora il bilancio assegnato dall’Organizzazione a una regione sia insufficiente all’espletamento delle funzioni regionali.

Il Regolamento Finanziario dell’OMS (Financial Regulations) contiene disposizioni sulle previsioni di bilancio, stanziamenti, raccolta di fondi ed altre entrate, custodia e investimento dei fondi, controllo finanziario interno e verifica, rendiconti e rapporti finanziari, revisione esterna e delega di poteri. L’art.5.6 di tale regolamento prevede che il programma regolare dell’OMS venga finanziato da contributi che gli Stati Membri sono obbligati a pagare. Oltre ai contributi previsti dallo statuto, gli Stati Membri possono offrire contributi volontari con la forma di pagamento da essi stessi prescelta. I criteri e i metodi per stabilire i contributi sono stati fissati per la prima volta nel luglio del 1948 sulla base dei criteri previsti dalle Nazioni Unite sui finanziamenti degli Stati Membri. Il criterio principale è la “capacità di pagare”.70

69

Basic Documents, Forty Second Edition, 1999, Geneva

70 _{Y. Beigbeder: International Organization and the Evolution of World Society, Volume IV, The}

Altri testi contengono previsioni finanziarie: tra questi Staff Regulations e Staff Rules (stipendi ed indennità, previdenza sociale ecc.), le Rules of Procedures dell’Assemblea e del Consiglio nonché le regole e le procedure finanziarie stabilite dal Direttore Generale.

Nel 1994, su decisione del Consiglio Esecutivo, è stato creato l’Administration, Budget and Finance Committee allo scopo di assistere il Consiglio e l’Assemblea Mondiale della Sanità nelle delibere su questioni finanziarie. Il Comitato ha anche il compito di assistere i continui sforzi del Direttore Generale nel semplificare e rendere più chiare le procedure di bilancio, e di monitorare l’impatto delle misure amministrative e finanziarie sulla preparazione dei programmi biennali di bilancio, raccomandando nel contempo misure per migliorare l’efficienza della procedura.71

71_{Y. Beigbeder: International Organization and the Evolution of World Society, Volume IV, The}