UTENSILI, MACCHINE, IMPIANTI 1 Asse
8. DEFINIZIONE DELLE PROCEDURE PER LE INCHIESTE :
8.1 DEFINIZIONE DELLE PROCEDURE PER LE INCHIESTE INFORTUN
Generalmente le notizie più importanti per l'attivazione delle indagini sono quelle raccolte in prima battuta dal personale delle forze dell’ordine che, nella maggior parte dei casi, sono in grado di fornire le generalità dell'infortunato, il nome dell’azienda, il luogo e l'ora dell'infortunio, il tipo di lavoro svolto, una prima informazione sulla gravità della lesione. In seconda battuta le notizie relative alla natura delle lesioni ed alla prima prognosi sono contenute nel
referto o relazione d’intervento redatto rispettivamente dal personale che ha effettuato il primo intervento (118) o Pronto Soccorso e/o nella denuncia di infortunio inoltrata dal datore di lavoro all’Istituto assicuratore.
La tempestività degli accertamenti è fondamentale per la ricostruzione della dinamica dell’infortunio, delle cause che lo hanno provocato e delle circostanze in cui si è manifestato. L’acquisizione tardiva della notizia di infortunio rende le indagini difficoltose, complicate e dai risultati incerti nella determinazione delle responsabilità. Questo è importante perché lo stato dei luoghi e delle attrezzature può essere modificato, e le informazioni raccolte dai soggetti, che in qualche modo hanno avuto a che fare con i fatti, possono perdere il carattere di spontaneità ed essere rielaborate involontariamente o volontariamente.
E’ nella fase della valutazione della notizia che si decide se attivarsi per fare l’inchiesta o meno secondo le indicazioni fino ad ora indicate o sulla base di indicazioni definite in accordo con le procure. In regione toscana in base a tali accordi vengono effettuate le inchieste in tutti quei casi che vi è procedibilità d’ufficio; in particolare dove si evidenzia una lesione maggiore di 40 giorni o con postumi permanenti o la morte. Normalmente gli infortuni, che non sono oggetto di indagine, sono quelli che possono verificarsi:
• ai datori di lavoro o lavoratori autonomi;
• in ambito scolastico durante l’attività di
• in ambito domestico;
• in esclusivo ambito stradale che sono di
competenza di altri enti;
• per cause accidentali
All’interno di questi due gruppi esiste un terzo gruppo che comprende infortuni con prognosi comprese tra i 30 ed i 40 giorni. In questo caso deve essere attentamente valutata la possibilità di una prognosi definitiva maggiore ai 40 giorni.
Soprattutto nei casi di chiamata in regime di urgenza, detta valutazione risulta molto difficile. In questo caso la scelta dovrebbe essere quella di attivare comunque l’indagine per effettuare gli accertamenti e solo successivamente valutare se interrompere le indagini oppure continuare l’attività.
A questo punto si devono distinguere tre tipologie di attivazione dell’inchiesta:
• Inchieste ordinarie: vengono pianificate sulla base della
valutazione degli eventi e dei referti e si procede nello svolgimento degli accertamenti e degli atti necessari.
• Inchieste in regime d’urgenza: l’operatore riceve la
segnalazione dell’evento infortunistico da un ente esterno alla Unità Funzionale (Pronto Soccorso Ospedaliero, Centrale 118, Posto fisso di PS, Carabinieri ecc.). L’ufficiale di polizia
giudiziaria è tenuto a effettuare una valutazione
immediatamente gli accertamenti. In questo caso è fondamentale il tempo di intervento per garantire lo svolgimento di tutti quelli atti irripetibili che sono fonti di prova importanti ai fini dello svolgimento e della ricostruzione delle dinamiche incidentali
• Inchieste delegate dalla Magistratura e dalle altre
AA.SS.LL ecc. Gli operatori ricevono l’incarico dal RUF o suo
delegato e procedono ad acquisire gli elementi richiesti.
Nella fase conoscitiva è importante l’acquisizione dei documenti per valutare l’attivazione dell’inchiesta e soprattutto per capire se esiste procedibilità d’ufficio o meno. E’ importante ricordarsi che si deve acquisire la documentazione medica relativa all’infortunio quale il referto, primo certificato, certificati di continuazione ed il definitivo in modo da evidenziare la sede e la tipologia delle lesioni riportate e la durata dell’inabilità.
In alcuni casi è importante acquisire: la scheda d’intervento del medico del 118 ove è riportata anche l’eventuale constatazione di morte, la cartella clinica di ricovero o altra documentazione medica.
Una delle prime azioni da eseguire è quella di parlare con l’infortunato, (se ciò è possibile in relazione alla gravità delle lesioni) e prendere le sommarie informazioni. Non è definito un limite di tempo minimo o massimo per parlare con l’infortunato e questo agevola lo svolgimento delle indagini.
E’ nella fase conoscitiva che si effettua una verifica della documentazione in possesso ed eventualmente presente nel dossier d’azienda, cartaceo e/o informatizzato del servizio in modo da verificare se sono presenti infortuni simili o informazioni sul ciclo produttivo.
In caso di indagini in regime di urgenza, l’ufficiale di polizia giudiziaria si potrebbe trovare a dover affrontare cicli produttivi e condizioni di lavoro o aziende non del tutto conosciute e quindi deve necessariamente decidere se continuare con le proprie competenze o chiedere il supporto ad altre figure ed effettuare l’indagine in modo interdisciplinare, utilizzando competenze e professionalità anche esterne, anche alla struttura. (tale modo di lavorare sarebbe auspicabile anche nei casi in cui non siano necessariamente avvenuti infortuni ma anche in caso di incidenti che potevano determinarli e quindi analizzarli ai fini preventivi).
Il cuore dell’inchiesta infortuni è sicuramente il sopralluogo. Questo è il momento in cui vengono acquisite gran parte delle informazioni utili e necessarie ai fini della ricostruzione delle dinamiche incidentali.
La visita dell’ambiente di lavoro riguarderà il luogo, le macchine, gli impianti, le attrezzature, le sostanze in uso o derivanti dal ciclo produttivo, l’organizzazione del lavoro, ecc.., relativi all’infortunio, verificando lo stato dei luoghi e delle cose.
E’ durante il sopralluogo che vengono svolti gli eventuali accertamenti tecnici non ripetibili sullo stato dei luoghi e delle cose (es. verbale di accertamenti e rilievi). Tutte le attività devono essere finalizzate alla individuazione di nesso di causalità tra evento dannoso e violazioni alla normativa vigente in materia di prevenzione infortuni ed igiene del lavoro, nonché alla individuazione di responsabilità di terzi nell’evento.
Durante il sopralluogo sarà acquisita a titolo esemplificativo, se possibile, la seguente documentazione:
• documento di valutazione dei rischi aziendale;
• documentazione di valutazione dei rischi
interferenti oppure piano di sicurezza e coordinamento del cantiere;
• piano operativo di sicurezza della ditta;
• documentazione tecnica e d’uso dei macchinari
eventualmente interessati all’infortunio;
• registro infortuni, dal quale evincere l’eventuale
ripetizione di infortuni similari a quello di specie;
• caratteristiche tecniche dei dpi forniti al lavoratore utilizzati al momento dell’infortunio;
• copia dell’organigramma aziendale, eventuali
deleghe e atto costitutivo in caso di società;
• documentazione medica relativa all’infortunio al
fine di consentire la determinazione della durata e la valutazione dei postumi.
Durante l’inchiesta, l’ufficiale di polizia giudiziaria procede alla assunzione di sommarie informazioni testimoniali (art 351 comma 1 CPP) dal lavoratore infortunato, nonché da ogni altro soggetto presente al momento dell’infortunio e comunque a conoscenza dei fatti al fine di ricostruire la dinamica degli eventi, il tipo di lavoro effettivamente svolto, le modalità pratiche di esecuzione del lavoro stesso, le eventuali prassi aziendali in materia.
E’ in questa fase che vengono effettuati i verbali di identificazione ed elezione di domicilio per i soggetti sottoposti ad indagine. (art 161 del c.p.p.)
Come già evidenziato l’ufficiale di polizia giudiziaria “annota secondo le modalità ritenute idonee ai fini dell’indagine, anche sommariamente, tutte le attività svolte, comprese quelle dirette alla individuazione delle fonti di prova e cura che le tracce e le cose pertinenti al reato siano conservate e che lo stato dei luoghi e delle cose non venga mutato prima dell’arrivo del P.M.. Nel caso in cui vi sia pericolo che le cose, le tracce ed i luoghi si alterino si disperdano o si modifichino compie i necessari accertamenti e rilievi sullo stato dei luoghi e delle cose”. Quindi elemento fondamentale delle indagini è la verbalizzazione. Il verbale deve contenere la menzione del luogo, dell’anno, del mese, del giorno e, quando occorre, dell’ora in cui è cominciato e chiuso, le generalità delle
Essendo il verbale di accertamenti e rilievi un atto dove si descrive uno stato dei luoghi e delle cose in generale dobbiamo essere sintetici, chiari e puntuali. Chi legge, a distanza di anni, deve riuscire a capire dove siamo e in che contesto si colloca ciò che stiamo descrivendo (luogo e fase di lavoro o mansione o ciclo produttivo) e, generalmente, la descrizione specifica dei “luoghi e delle cose” deve essere limitata al contesto del problema che vogliamo “fotografare”.
Il contenuto deve essere effettuato in modo che vi sia una descrizione circostanziata della problematica riscontrata (esempio Macchina, Marca, Matricola, anno di costruzione, che si presenta nelle seguenti condizioni) e per meglio “fotografare” il mancato rispetto di misure di prevenzione, indicare i lavoratori interessati (DPI non in uso da parte del sig. …, ponteggio utilizzato da … senza parapetto specificando nome / cognome / mansione e ditta del lavoratore).
Nel caso in cui i rilevi siano effettuati con strumenti di misura, si deve indicare le caratteristiche tecniche e il metodo di misura utilizzato. In alcuni casi può essere importante elaborare schemi, schizzi prospetti per indicare dimensioni, distanze, altezze di ambienti, macchine, impianti.
Grande importanza viene dato agli accertamenti fotografici o filmati eseguiti durante il sopralluogo che devono essere raccolti in un apposito verbale di acquisizione di rilievi fotografici in modo da
garantire che in caso di annullamento del verbale di accertamento e rilievi descrittivo rimangono utilizzabili come fonte di prova i rilevi fotografici o filmati
E’ durante il sopralluogo che l’ufficiale di polizia giudiziaria può utilizzare lo strumento del sequestro che può essere:
• probatorio, per dare forza alla azione conservativa dello stato delle cose, facendo in modo che esse non possano essere modificate nel tempo, garantendo così la possibilità di eseguire le ricostruzioni delle dinamiche incidentali anche successivamente (esempio da parte di CTU). Viene consigliato tale provvedimento nel caso in cui la dinamica incidentale non sia chiara o incerta;
• preventivo, per garantire che il reato non si protragga ad ulteriori conseguenze;
Nel caso in cui siano necessarie informazioni dalla persona sottoposta alle indagini è importante utilizzare le garanzie previste dal c.p.p.
L’esperienza ci dice che ogni azienda ha delle attività specifiche, per quel posto di lavoro, per quel gruppo di addetti. Specialmente negli ultimi anni si è sempre più accentuata la differenza tra le informazioni a conoscenza della direzione dell’azienda o eventualmente impartite e a quanto viene realmente fatto nel ciclo di produzione. Pertanto per eseguire un’indagine è importante acquisire gli elementi che evidenziano la realtà in cui opera l’infortunato tenendo presente che esiste in tutte le organizzazioni un processo informale del lavoro.
Al fine di agevolarne la redazione degli atti è importante che vi siano degli stampati o moduli da poter essere utilizzati come traccia. E normalmente i verbali che vengono redatti sono:
verbale di: sopralluogo;
verbale di accertamenti e rilievi; Verbale rilievi fotografici;
verbale di richiesta documenti;
verbali di sommarie informazioni assunte da persona
informata sui fatti;
verbale di annotazione di dichiarazioni spontaneamente rese “dall’indagato”;
verbale di identificazione,dichiarazione/elezione di
domicilio e nomina del difensore;
verbale di sequestro preventivo d’iniziativa della P.G.; verbale di sequestro probatorio;
verbale di prelievo campioni;
verbale di nomina del custode giudiziale;
Per effettuare il sopralluogo e gli accertamenti occorre avere a disposizione i seguenti strumenti:
DPI (scarpe antinfortunistiche, otoprotettori, elmetto, imbracatura, maschere respiratorie, guanti monouso e/o in pelle);
vestiario (pantaloni, giaccone “alta visibilità”);
quanto necessario per l’eventuali accertamenti o
sequestri: piombo, filo, pinza e cartellini
lampada portatile
bomboletta o gesso per segnare i punti;
macchina fotografica (batterie di riserva e flash);
bustine monouso per eventuali campionamenti;
fettuccia di delimitazione
Per riassumere, la fase conoscitiva è quella dell’accertamento coincidono e si riferiscono a questo tre concetti:
• ascoltare (quello che emerge dalle relazioni con i vari soggetti aziendali);
• leggere (quello che emerge dalla documentazione);
• vedere (quello che emerge dal sopralluogo);
Al termine della fase conoscitiva e dopo aver effettuato tutti gli accertamenti l’operatore esegue una analisi dei dati in suo possesso. Cerca di ricostruire la catena temporale degli eventi che hanno determinato l’infortunio ricercando le cause e i fattori che hanno influenzato la probabilità di accadimento dell’evento incidentale. Si individuano le carenze e si verifica che esse abbiano determinato l’infortunio. Si passa quindi alla fase di valutazione del caso e deve essere convinto dei perchè sì (è successo così e la responsabilità è....), deve convincersi anche dei perchè no (la dinamica non può essere questa e i responsabili non possono essere questi..).. In questa fase si deve tenere conto della sede e la tipologia delle lesioni subite in modo da verificare se esse sono compatibili con le ipotesi fatte. E’ in questa fase che si consultano le
norme tecniche e di legge al fine di verificarne l’eventuale omissione.
Schematicamente il processo può essere riassunto nel seguente modo:
Al termine dell’attività di indagine, dovrà essere inviato alla Procura della Repubblica una relazione. Considerando che ogni operatore ha il suo schema mentale è importante che comunque essa sia articolata nei seguenti punti
• luogo dell’infortunio;
• ditta;
• lesioni subite;
• valutazioni del caso con la ricostruzione dell’eventuale nesso causale;
• ricostruzione della dinamica dell’evento infortunistico;
• le eventuali violazioni alle norme di prevenzione
riscontrate durante l’indagine, chiarendo quali di esse siano in relazione con l’evento infortunistico;
• indicazioni sui reati per i quali si procede (art 589 e 590 CP) con la relativa CNR;
• l’individuazione delle responsabilità individuali e le ragioni della attribuzione a ciascun soggetto;
• le motivazioni dell’eventuale impossibilità ad individuare responsabilità penali connesse con l’evento (accidentalità, forza maggiore);
• l’eventuale responsabilità amministrativa dell’azienda. Nello svolgimento dell’inchiesta, l’UPG potrà prendere la decisione di interromperla nel caso in cui vi sia la prova che l’evento non è correlabile a violazioni. In pratica ciò potrebbe accadere quando l’infortunato è lo stesso datore di lavoro oppure un lavoratore autonomo; in circostanze nelle quali non sia possibile ravvisare una responsabilità di terzi, oppure quando, a seguito del sopralluogo sul luogo dell’infortunio per esaminare gli elementi connessi, non si rilevano violazioni in materia di sicurezza. In tale ipotesi si può evitare di procedere all’acquisizione di ulteriori sommarie informazioni testimoniali e di documentazione aziendale specifica. In tutti i casi in cui comunque risultino compiuti atti di polizia giudiziaria questi devono essere trasmessi alla Procura della Repubblica con la relazione sull’infortunio. Tale relazione potrà essere molto sintetica con esplicito riferimento all’assenza di elementi di responsabilità rilevabili dalla documentazione allegata.
Per l’esecuzione di tale inchieste sarebbe auspicabile che almeno il processo logico temporale che viene utilizzato a riferimento del metodo “Sbagliando S’Impara”, diventasse uno
strumento di indagine istintivo di coloro che svolgono questo tipo di attività.
Tale tecnica di indagine permette:
• l’utilizzo di un modo standardizzato nella descrizione della dinamica infortunistica, con conseguente compattezza nell’informazione;
• di inserire la dinamica dell’infortunio all’interno di uno schema che mette in evidenza i punti su cui intervenire per ridurne la probabilità;
• di ricavare informazioni dai risultati delle inchieste ai fini preventivi;
• di non costringere chi analizza l’infortunio ad adottare un particolare metodo investigativo o modificare le proprie abitudini o rinunciare al suo bagaglio d’esperienza;
• permette di definire una correlazione diretta e/o indiretta nella realizzazione del fatto lesivo con l’eventuale condotta omissiva per mezzo della precisa individuazione delle cause che hanno determinato l’evento. Ciò garantisce la conseguente individuazione del responsabile, garantendone un’azione penale più incisiva.
8.2 DEFINIZIONE DELLE PROCEDURE PER LE INCHIESTE DI