MODELLO PROPOSTO PER L’ESECUZIONE DELLA RICOSTRUZIONE DELLE DINAMICHE INCIDENTAL

Come accennato in premessa, una relazione conclusiva di una inchiesta infortuni che viene inviata alla Procura della Repubblica riassume lo svolgimento dei fatti, illustra la dinamica infortunistica, evidenzia eventuali infrazioni di norme antinfortunistiche e ne individua le responsabilità. Come analizzato successivamente questo viene fatto utilizzando le procedura del codice di procedure penale. Le azioni che ne scaturiscono di volta in volta possono essere più meno approfondite nelle varie parti ma comunque tutte affrontano i seguenti punti:

- presa di visione diretta del luogo in cui è avvenuto l’infortunio, eventualmente integrata da misure, rilievi fotografici e simili;

- raccolta della versione dei fatti fornita dall’infortunato e di testimonianze degli altri lavoratori che hanno assistito all’infortunio;

- informazioni fornite dai responsabili aziendali su aspetti

produttivi, tecnologici, organizzativi ritenuti utili per

comprendere la dinamica infortunistica;

- documenti (valutazione dei rischi, registro infortuni, ordini di servizio, libretti d’istruzione, registri di manutenzione, …);

- esiti delle perizie eventualmente richieste.

Tutto questo viene svolto senza utilizzare espliciti e formalizzati criteri di redazione se non quelli previsti dal CPP.

Considerando l’inchiesta infortuni come strumento di prevenzione in quanto analisi dell’evento e individuazione dei fattori che lo hanno determinato, inevitabilmente si evidenzia ciò che si sarebbe dovuto fare per evitare sia l’incidente che l’infortunio. Di conseguenza tale ragionamento si traduce nei provvedimenti per l’adozione delle misure preventive da intraprendere.

In termini di prevenzione il rapporto costi/benefici di ogni singola inchiesta infortuni può apparire poco vantaggioso; divengono quindi di primaria importanza la possibilità di generalizzare le conclusioni che si traggono nelle singole inchieste e la possibilità di ricavare ulteriori informazioni, “spendibili” in termini di prevenzione, attraverso il trattamento collettivo delle informazioni raccolte.

Nell’inchiesta infortuni è necessario evidenziare gli elementi utili ad individuare le azioni di prevenzione più incisive. Quindi gli infortuni dovrebbero essere analizzati in percorsi analitici in modo da stabilire le misure e i mezzi preventivi che conducano alla generale sicurezza delle condizioni di lavoro.

Per compiere questa operazione è necessario approfondire e rendere esplicita la “natura” del pericolo, dell’esposizione e del

danno in ambito infortunistico, analogamente a quanto l’igiene

industriale e la medicina del lavoro hanno fatto in riferimento alle malattie professionali, ai disturbi ed ai disagi legati al lavoro.

6.1 DESCRIZIONE ED ANALISI DEL METODO

Il modello "Sbagliando s’impara", ideato da G. Pianosi nei primi anni 90, propone una procedura per la conduzione di inchieste infortuni definita in base alla letteratura internazionale fin qui analizzata e dall’esperienze italiane raccolte.

I metodi fino a qui trattati hanno sempre indicato dei modi di indagine, ma non hanno mai fornito delle specifiche tali da definire con rigore il significato dei termini utilizzati. Il metodo sbagliando s’impara fa in modo che tutti i soggetti che conducono una indagine associno ad un singolo termine un particolare significato. Fornendo così una coerenza tra i diversi termini e concetti impiegati permette che il metodo applicato a vari livelli da più analisti in possesso delle stesse informazioni conduca alle stesse conclusioni. L’autore avvalendosi di simboli o convenzioni, che ne consentono una

rappresentazione grafica condensata, cerca di dare una

compattezza nell’informazione veicolata da questo linguaggio. Pertanto vengono definiti come descritti dal suo autore i seguenti concetti:

- incidente: ogni rapida e non intenzionale liberazione,

trasformazione o inappropriata applicazione d’energia che provoca, o è potenzialmente in grado di provocare, effetti indesiderati (danni alle persone o alle cose, costi economici, degrado ambientale, etc.).

- liberazione d’energia: ogni suo spostamento dal luogo

in cui abitualmente si trova o fuoriuscita dal suo sistema di contenimento, vale a dire una sua variazione di sede

- trasformazione d’energia: una sua variazione qualitativa, quantitativa o il combinato delle due. Ne costituiscono esempi l’energia potenziale che si trasforma in energia cinetica, come avviene nelle cadute dall’alto di un grave; il moto accelerato di un corpo; una temperatura che aumenta; l’energia termica che, aumentando, provoca un aumento dell’energia meccanica (ad esempio: aumento della pressione all’interno d’un contenitore a tenuta non deformabile a seguito d’un aumento di temperatura), etc.

- inappropriata applicazione d’energia: una situazione

in cui l’energia è invariata (come sede, tipo ed intensità) e ciò che varia è l’interfaccia “energia/lavoratore”; la modifica d’interfaccia consiste nello stabilirsi di un contatto tra energia e lavoratore, inesistente o diverso da quello esistente in condizioni lavorative normali;

- rapida: la variazione d’energia o d’interfaccia avviene in

tempi molto piccoli, nell’ordine dei pochi secondi o della frazione di secondo;

- non intenzionale; la variazione d’energia o d’interfaccia

implicitamente, dal gestore della situazione in cui tale variazione si verifica; è però del tutto arbitrario intendere l’espressione non intenzionale come sinonimo di imprevedibile o di accaduto nonostante fosse stato fatto tutto il possibile per impedirlo.

Come si è detto, l’infortunio ha come caratteristica fondamentale l’erogazione di energia fisica, concentrata nel tempo, finalizzata a vincere una resistenza o forza contraria, alla cui azione rapida ed intensa possa riconnettersi una lesione in base ad un rapporto causale. In base alla termodinamica possiamo affermare in modo molto semplicistico che l'energia non si crea né si distrugge. Quindi essa però può essere convertita da una forma ad un’altra, ma che non può essere né creata e né distrutta. Pertanto è l’energia scambiata tra il lavoratore e l’ambiente che causa l’infortunio.

Il modello presuppone che esistono esclusivamente due modi in cui tale energia può provocare l’infortunio: