MODELLI SISTEMIC

Questi modelli si ispirano a concetti sviluppati in ingegneria. Essi presuppongono che il funzionamento di un sistema derivi dalle interazioni reciproche tra l’uomo, la macchina e l’ambiente e il meccanismo non possa essere spiegato analizzando le singole parti separatamene. In questo sistema organizzato gli elementi sono reciprocamente interconnessi ed interdipendenti. La modificazione di uno di essi provoca la riorganizzazione del tutto ed agisce sull’insieme degli elementi presenti. In tale modello il sistema

uomo-macchina viene definito come unica entità e rappresenta una

postazione lavorativa specifica in cui uno il lavoratore (l’uomo) ed il suo strumento di lavoro (la macchina) sono gli unici elementi in relazione diretta. Più sistemi uomo-macchina compongono un sovrasistema di uomini-macchina che, a loro volta, compongono

l’azienda nella sua globalità.

L’azienda, di per se, non è altro che un’organizzazione. Un’organizzazione per funzionare ha la necessità di mobilitare delle risorse. Queste devono essere funzionali ad uno scopo ben determinato, la produzione. Pertanto le componenti che prendono parte al processo di produzione ai fini della prevenzione degli infortuni sono tre: umane, materiali ed organizzative. Queste interagiscono l’una con l’altra durante la produzione. Come in economia esistono dei flussi in entrata ed in uscita. I flussi in entrata sono costituti dalle materie prime e quelli in uscite dai prodotti trasformati. Allargando il concetto, le uscite sono anche tutti i risultati di programmi. Gli infortuni in tale organizzazione non sono altro che:

1. degli indicatori di qualità di funzionamento del sistema (essi sono osservabili e misurabili);

2. uscite di carattere negativo, non previste; 3. assimilabili a disfunzioni del sistema;

Nell’approccio sistemico le manifestazioni di disadattamento non riguardano unicamente gli infortuni. Ogni incidente o comportamento pericoloso è capace di rivelare delle perturbazioni interne.

Gli incidenti che avvengono nel corso della produzione sono dei potenziali infortuni che possono aiutare a scoprire un fenomeno che può essere all’origine di vari effetti negativi. L’infortunio è definito come un indice di disfunzione del sistema e, in questo senso, ogni evento imprevisto è assimilabile ad un incidente, anche se non

provoca necessariamente danni alle persone. Esso è sempre collegato ad interazioni tra gli elementi del sistema che si manifestano nel corso di un’azione finalizzata alla produzione.

Si può quindi dire che l’approccio sistemico ad una situazione lavorativa modifichi la definizione d’infortunio come prodotto non desiderato di un sistema.

4.4.1 Teorie situazionali

Gli studi epidemiologici di ergonomia degli anni 60 basati sull’analisi dei compiti ispirano le teorie situazionali. Gli esponenti principali sono Winsemius e Faverge che discutono del compito lavorativo come fattore di rischio.

Winsemius presenta il compito lavorativo come un microsistema

composto da diverse attività e definisce l’infortunio come un disturbo del funzionamento dell’attività. Egli divide gli infortuni in due grossi gruppi:

1) ordinari, che avvengono così rapidamente dopo una perturbazione da non rendere possibile alcuna attività di recupero;

2) di recupero, nei quali un

primo incidente tecnico è seguito da una situazione di recupero al cui interno si presentano altri incidenti, uno dei quali provocherà l’infortunio.

Faverge nell’individuare gli aspetti critici nel sistema produttivo

riconosce tre tipi di attività lavorativa che rispondono ad obiettivi molto differenti:

di produzione: lo sforzo è diretto a non modificare il ritmo di produzione in modo da concorrere all’ ‘equilibrio generale”;

di prevenzione: il lavoratore cerca di mantenere l’

equilibrio ed essendo lui l’esecutore dell’ affidabilità del sistema con le sue azioni garantisce che in caso di incidente non si determini infortunio;

di recupero: lo sforzo prodotto per ritornare al normale funzionamento del sistema dopo che si è verificato un qualsiasi incidente e per eliminarne ogni conseguenza.

Considerando nella sua globalità il processo lavorativo, le instabilità del sistema produttivo non sono altro che il deterioramento dello stesso.

Faverge ritiene che un compito lavorativo possa essere diviso in due gruppi: compiti principali e compiti secondari. Se nello stabilire tali compiti si creano delle carenze di informazione o, se i compiti non sono precisi, si può determinare una disfunzione e quindi avere le condizioni che causeranno una condizione di rischio. Egli afferma che i compiti secondari, generalmente meno pianificati dall’azienda, sono i più suscettibili a provocare delle disfunzioni.

Faverge affronta anche il conflitto tra funzioni ed attività di produzione e di prevenzione. Specifica che le funzioni produttive

hanno un obiettivo ben definito e misurabile: il prodotto e la sua quantità. Al contrario l’obiettivo di prevenzione, che cerca di azzerare l’infortunio, è sicuramente più astratto e difficilmente raggiungibile. A tal proposito Faverge identifica che l’obiettivo “zero infortuni”, come “probabilità d’infortuni” il più possibile prossima allo zero, è tendenzialmente impossibile da raggiungere.

Sulla base di queste teorie sono stati sviluppati diversi metodi d’analisi al fine di evidenziare quei fattori che potevano creare una

perturbazione nello svolgimento dei compiti lavorativi.

Sostanzialmente i modelli sistemici sono :

l’albero delle cause e l’albero delle variazioni

il MORT (Managerial Oversight and Risk Tree)

A fine anni 70, questi due metodi aprono nuovi orizzonti alla prevenzione degli infortuni sul lavoro. Si apre l’idea che esista una reciproca interazione fra uomo e macchina. Questa è di per sé un primo contributo che stimola la ricerca di cause provenienti dalla interazione di fattori non soltanto umani ma anche tecnici ed ambientali diverse da quelle definite “uniche cause” fino ad allora ricercate.

4.4.2 L’albero delle cause e l’albero delle variazioni

Tale metodo messo a punto dai ricercatori francesi dell’Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) è un metodo d’analisi post-infortunio. In tale metodo l’infortunio è considerato come il

risultato finale di una sequenza di eventi, di perturbazioni e di variazioni rispetto al normale svolgimento dell’attività. Esso si ispira alla tecnica dell’albero degli errori (fault tree) dove vengono evidenziati sotto forma di rappresentazione grafica le varie combinazioni di eventi che possono accadere all’interno di un sistema che a cascata possono produrre un altro evento indesiderato. Nell’albero delle cause si mira a raccogliere tutte le informazioni che permettono di realizzare un’analisi dell’infortunio prendendo in considerazione quante più cause possibili e dargli un collegamento logico temporale.

Tale tecnica tende ad analizzare fatti di carattere non abituali 2, che combinati ad operazioni o fatti abituali, contribuiscono allo sviluppo dell’infortunio. Essi secondo INRS sono classificati in quattro categorie a seconda che derivino dall’individuo, dal compito lavorativo, dall’attrezzatura o dall’ambiente. Evidenziando tali fattori sarà possibile eliminare gli eventi che seguono e che successivamente portano all’infortunio3 .

Secondo gli autori, i fattori che interagiscono nell’infortunio possono provenire dalla squadra di lavoro, dal posto di lavoro e dal lavoratore. Nell’applicazione pratica l’ IRNS ha eseguito un’analisi dei rapporti di infortunio indagando con particolare attenzione il compito lavorativo.

2 _{Per non abituali si intendono fatti od operazioni che non hanno carattere permanente in rapporto al}

normale svolgimento dell’attività

3

Nell’organizzare le informazioni ottenute con la lettura dei rapporti d’infortunio, sono state prese in considerazione le sei seguenti categorie di perturbazioni più o meno vicine alle immediate circostanze dell’infortunio:

1. mancanza di affidabilità delle macchine; 2. difetto di progettazione delle macchine; 3. difetto di organizzazione del compito;

4. fattori individuali che potevano creare delle perturbazioni nel compito;

5. omissione o esecuzione parziale di un elemento del compito;

6. situazioni pericolose, indipendentemente dal compito.

In ogni infortunio si può riconoscere la presenza di fattori appartenenti ad una o più di queste categorie.

Gli autori evidenziarono che la distribuzione e la sequenza dei fattori che perturbano il compito non dipendono dal caso. Costatarono che i fattori che provocano la prima variazione dal compito normale sono diversi da quelli situati immediatamente a monte dell’infortunio e vengono generalmente dimenticati quando si evoca “la causa dell’infortunio”.

4.4.3 Il MORT (Managerial Oversight and Risk Tree)

Il MORT, sviluppato negli Stati Uniti, è un metodo di analisi degli infortuni sul lavoro più manageriale del precedente e si occupa delle perturbazioni nel processo produttivo e dell’identificazione dei

compiti lavorativi più a rischio. L’analisi si basa essenzialmente sul concetto che l’infortunio è un trasferimento indesiderato di

energia che produce danni fisici, danni materiali o la degradazione

di un processo in corso. Secondo il suo autore (Johnson) l’infortunio avviene.

• per l’assenza di una barriera;

• per la mancanza di controllo.

L’evento incidentale è preceduto sempre da errori nella pianificazione o nelle operazioni. Queste sequenze hanno l’effetto di provocare delle correzioni inappropriate, che a loro volta provocano dei cambiamenti provocati da fattori umani od ambientali. Da ciò derivano condizioni di pericolo che ne incrementano il rischio connesso ad una specifica attività.

Per Johnson analizzare un incidente equivale analizzare un infortunio, in quanto sullo stesso piano. L’infortunio a differenza dell’incidente produce danni fisici alle persone, danni materiali o degradazione del processo ma la catena degli eventi è praticamente sovrapponibile.

La struttura del MORT è quella di un digramma contenente una serie di domande tra loro collegate. Il diagramma è suddiviso in gruppi. Ad ogni gruppo sono associati fattori di tipo S, R o G:

1. i fattori di tipo S sono le mancanze (oversights) e le

omissioni legate all’infortunio;

risk) ma non controllati in quanto i mezzi per farlo non sono stati attuati o non sono praticabili;

3. i fattori di tipo G affrontano le caratteristiche del sistema di gestione (oggi organizzazione) che possono contribuire, più o meno direttamente, al verificarsi dell’evento incidentale o dell’infortunio.

Il MORT è una ceck list che copre circa 300 fattori potenzialmente problematici e pertanto si presta facilmente ad analizzare cause o problemi di sicurezza già noti. Essendo complesso ed impegnativo, per la quantità di tempo che richiede, può scoraggiare la ricerca di fattori e di relazioni non noti. Tale metodo, impiegato nell’analisi degli incidenti gravi, permette di mettere in evidenza i fattori attinenti alle procedure per il controllo della gestione.

Nonostante il MORT fornisca un metodo rigoroso per la determinazione delle cause e dei fattori che contribuiscono al verificarsi di gravi infortuni, ad oggi il suo impiego sistematico nell’analisi degli infortuni è improponibile.

4.4.4.Commento ai modelli sistemici

Gli approcci sistemici partono dal presupposto di stabilire che cosa è effettivamente cambiato rispetto alle abituali condizioni di lavoro.

difficile renderla operativa. Tali metodi hanno lo svantaggio:

1. di rendere difficile la “gerarchizzazione” delle

rigidità del lavoro o delle fonti di perturbazione nella determinazione dei rischi infortunistici;

2. di non permettere di precisare in quale modo i

singoli elementi di perturbazione contribuiscano alla probabilità del verificarsi di una disfunzione;

3. di non definire i criteri per stabilire quando un evento inizia e finisce;

4. di non essere sufficientemente strutturati per

permettere di trovare i fattori infortunistici e di apprezzarne la pertinenza;

5. di non conoscere i criteri che servono alla

classificazione degli eventi e delle condizioni ;

6. di non prevedere l’ opportunità di tener conto del fattore tempo nella costruzione delle interrelazioni.

Comunque le interazioni che tali approcci mettono in evidenza sono certamente utili per aiutare ad individuare misure e mezzi dì prevenzione adatti alle diverse situazioni lavorative.