Come mai questa discrepanza? Si deve pensare che questa differenza di 458 casi non sia stata registrata perché non ha dato luogo a postumi?
Oppure molto spesso le perdite di pochi elementi dentari vengono definiti senza postumi e quindi non ricadono nella statistica? (giacché dai dati fornitici emerge che tutti gli eventi statisticamente rilevati ricadono almeno nelle valutazioni dall’1% al 5%). Oppure si tratta una errata codificazione?
Rilevamento dei casi con codice 44 e relative spese.
DIA RELATIVA
Perché solo alcuni casi hanno dato luogo a rimborsi?
Ignoranza del diritto alla prestazione per cui l’infortunato non richiede la riabilitazione?
Dalla nostra esperienza tutti i codici 44 (perdita di elemento/i dentari), richiedono interventi protesici. Tutti hanno dato luogo a spese e tutti dovrebbero dar luogo ad accertamento postumi ancorché minimi.
Riteniamo che ci sia una evidente sottostima del fenomeno che, se si considera l’intero ter-ritorio nazionale, deve indurre ad una attenta riflessione sull’entità dell’esborso sanitario da parte dell’Istituto, forse non del tutto crontrollato.
Da qui la necessità di ulteriori approfondimenti e ripensamenti del sistema gestionale dei casi dentari, piuttosto frequenti, che non danno luogo a postumi ma che costituiscono un esborso non indifferente a carico dell’Istituto.
Presentiamo in proposito, e per concludere, due casi alquanto esemplificativi.
PRIMO CASO
Il primo caso riguarda un soggetto maschio di anni 45 che, caduto da una scala con rotola-mento, riportava policontusioni e frattura di denti superiori anteriori con lesioni delle coro-ne dentarie dei due incisivi centrali e dell’incisivo laterale di destra e tumefaziocoro-ne dell’emi-labbro inferiore destro.
DIA VISIONE FRONTALE
L’assicurato non sapeva rispondere in merito alla dinamica del trauma dentario.
La particolarità delle fratture dentarie, l’integrità dei denti antagonisti (incisivi inferiori), e una disgnazia preesistente che impediva il contatto tra gli incisivi inferiori e quelli superiori hanno consentito di escludere il trauma indiretto.
Si è potuto così comprendere la dinamica dell’evento: si trattava di un urto violento dei margini incidenti dei denti incisivi superiori contro uno scalino di marmo che aveva deter-minato lo slaminamento delle corone anatomiche.
DIA VISIONE OCCLUSALE DIA RIMOZIONE FRAMMENTO
Come si può vedere i frammenti slaminati furono rimossi e quello dell’incisivo centrale sinistro comprendeva quasi tutta la faccia palatina della corona dentaria
DIA FRAMMENTO
L’assicurato è giunto a noi coi due incisivi centrali già devitalizzati e ricostruiti provvisoria-mente e l’incisivo laterale ricostruito.
L’assicurato ci presentava tre preventivi diversi, perché così gli era stato richiesto dalla Sede di competenza.
Questa richiesta non ha alcun senso e risale ad abitudini del passato, quando il sanitario dirigente Inail di fronte ai tre preventivi concedeva la somma del preventivo più basso, senza ulteriori indagini specialistiche.
Va tenuto conto che molti odontoiatri, per la formulazione di un preventivo scritto e detta-gliato, si fanno pagare dai 50 ai 100 euro: somme che andrebbero rimborsate perché conse-guenti a richiesta dell’Istituto.
Il preventivo deve essere unico e deve essere del dentista presso il quale l’assicurato inten-de riabilitarsi il cavo orale (in assenza di altre soluzioni come gli studi convenzionati con l’Istituto, sul quale rapporto ci sarebbero da fare molte e interessanti considerazioni).
Nel caso in questione, per evidenziare la necessità dei controlli, va sottolineato che in tutti e tre i preventivi si richiedeva il trattamento ortodontico fisso con il costo di 1.000/2.500 euro, che non era in nesso causale con l’infortunio ma volto alla correzione di una disgnazia preesistente.
Non erano neanche in nesso causale con l’infortunio le richieste di sedute di detartrasi, la pulizia con gli ultrasuoni e tutte le prestazioni preventive sul parodonto tipo levigatura delle radici, lembi gengivali ecc.
Non erano poi accettabili le richieste di due protesizzazioni provvisorie prima della prote-sizzazione definitiva (una era sufficiente).
Per quanto riguarda la valutazione in ambito di danno biologico Inail essa è molto semplice.
La ricostruzione del laterale e la devitalizzazione e protesizzazione dei due centrali restitui-scono totalmente l’integrità ai fini della funzionalità estetica e masticatoria (rectius incisoria).
Non vi sono state perdite di elementi dentari come previsto dal codice 44. Non sussiste alcun danno biologico.
Ciò non ostante fu fatta una valutazione del seguente tenore:
DIA CON VALUTAZIONI
SECONDO CASO
Il secondo caso si riferisce a una infortunata di sesso femminile di anni 36 (non è stata con-cessa l’autorizzazione alla riproduzione delle fotografie del viso).
Si trattava di incidente stradale del tipo catastrofale (infortunio in itinere). L’assicurata era alla guida di un autoveicolo che fu violentemente sospinto contro un camion che precedeva e che si era posto trasversalmente sulla carreggiata (causa nebbia).
Conseguenze: politraumatismo fratturativo a maggiore estrinsecazione a carico del massic-cio facciale (fracasso dello splancnocranio) che ha assorbito la maggior parte dell’energia cinetica. Nel trauma sono stati coinvolti plurimi elementi dentari.
Tra l’altro vi era: frattura metafisaria distale del polso destro, frattura della clavicola sini-stra, frattura II costa desini-stra, importante pneumotorace apicale sinistro.
Di specifico avevamo: ferita lacero contusa del labbro superiore con perdita di sostanza, frattura bifocale della mandibola, frattura delle ossa palatine con perdita di sostanza ossea a carico di quello di sinistra e di parte del processo alveolare di sinistra, comunicazione oro-naso-sinusale.
Ci è stata fornita anche una radiografia ortopantomografica eseguita non molto tempo prima dell’infortunio.
DIA ORTOPANTOMOTRAFIA ANTECEDENTE
Dopo gli interventi chirurgici maxillo-facciali volti alla ricostruzione palatina, orbitaria ecc.
permaneva una grossa comunicazione oro-nasale con notevole difficoltà alla fonazione ed alla alimentazione e la situazione radiografica era la seguente.
DIA ORTOPANTOMOGRAFIA DOPO INTERVENTI
La certificazione errata del radiologo, di cui si è detto più sopra, riguardava proprio questa radiografia, dove si può rilevare che le perdite superiori sono al lato sinistro e non al destro.
Al termine degli interventi risultavano persi ben 12 elementi dentari [1.1,2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,3.6,3.5,3.2,3.1,4.1 (undici elementi) + il dente 1.2 rimosso successi-vamente].
Nel decorso clinico ci sono stati tentativi di riparazione della comunicazione oro-nasale dapprima con otturatori e poi con lembo del muscolo temporale.
Alla fine si è giunti ad una sufficiente chiusura della comunicazione.
Sono seguiti vari tentativi di protesizzazione, resi difficoltosi anche a causa della perdita di osso alveolare e a causa dell’anchilosi delle ATM conseguenti alle fratture mandibolari che impediscono le manovre endorali dell’odontoiatra.
In questo caso l’Inail ha dato e darà tutta l’assistenza odontoprotesica necessaria.
L’euritmia del viso, dopo gli interventi chirurgici ricostruttivi, è stata recuperata parzial-mente.
Per quanto riguarda l’Istituto, dopo una prima valutazione provvisoria del 35%, si giunse ad una valutazione definitiva nei seguenti termini:
DIA VALUTAZIONI FINALI
La somma aritmetica del 60% è stata valutata per un totale del 45%.
Questo è un caso in cui si attagliano le note alla tabella delle menomazioni, in merito alla protesizzazione efficace.
Premesso che se fosse in vigore il Testo unico del 1965 si dovrebbe valutare almeno un
11% se si pensasse di poter giungere ad una protesizzazione efficace, altrimenti saremmo addirittura al 33%.
In verità la perdita degli elementi dentari ha portato alla valutazione del danno biologico per un 10,25%, abbattuto del 50% al momento della valutazione definitiva ritenendo che prima o poi (considerando la possibilità di innesto osseo e di implantoprotesi) si sarebbe giunti a dare una protesizzazione efficace.
Il che non è affatto scontato, perché l’anchilosi temporo-mandibolare difficilmente permet-terà l’inserimento di ficture implantari.
Sarebbe stata più consona alla situazione globale del caso una valutazione delle perdite den-tarie non ridotta del 50% in attesa di una riabilitazione efficace che, se raggiunta, doveva portare alla riduzione nel contesto di una successiva revisione (l’istituto della revisione ha anche questo scopo).
In sintesi, a conclusione di questo nostro intervento, riteniamo che quanto esposto evidenzi quanto sia necessario per la gestione dei casi dentari l’intervento di un odontoiatra legale specifico, portatore di un bagaglio di conoscenze clinico-odontoiatriche e medicolegali o, in alternativa un medico legale in possesso di buone conoscenze odontostomatologiche.