Dente 1.1 = nomenclatura a due cifre O.M.S.
Già nel 1983 avevamo elaborato una tabella sinottica per favorire l’operato dei colleghi medico legali nel non infrequente esame di certificati di natura odontoiatrica, pubblicata su Minerva Stomatologica e poi riportata su manuali clinici e medico legali.
DIA TABELLA SINOTTICA
Da quanto prima esposto abbiamo rilevato che i sestanti più frequentemente colpiti sono il secondo e il quinto.
DIA SESTANTI DENTATURA
ovvero il gruppo degli incisivi-canini., gruppo che nell’ambito stomatognatico svolge un insieme di funzioni piuttosto rilevanti.
FUNZIONE INCISIVO-CANINA AFFERRARE
INCIDERE STRAPPARE
DISCLUDERE (diduzione)
CONTIBUIRE ALLA ARTICOLAZIONE DI FONEMI DENTALI CONTRIBUIRE ALL’EURITMIA DEL VISO
Sul versante morfologico della lesione non è infrequente, nella documentazione degli odon-toiatri, rilevare la descrizione di fratture dentarie secondo alcune classificazioni.
CLASSIFICAZIONE DI ELLIS del 1945 CLASSIFICAZIONE DI ANDREASEN del 1970 CLASSIFICAZIONE ADOTTATA DALL’OMS
Per semplificare diciamo che tutte, grossomodo, osservano un ordine numerico crescente di gravità, e quindi vanno dalla frattura con perdita di sole porzioni di smalto,
DIA PICCOLA FRATTURA INCISIVO CENTRALE SUPERIORE per passare alla perdita di smalto e dentina,
DIA CORPOSA FRATTURA INCISIVO CENTRALE SUPERIORE alla perdita di parte della corona con esposizione della polpa dentaria, DUE DIA CON ESPOSIZIONE POLPA
e così via sino alla lussazione totale, cioè all’avulsione.
DIA AVULSIONE TOTALE LA GESTIONE
Tutto quanto si è esposto fa comprendere come la gestione dei cosiddetti casi dentari non sia sempre semplice, anche perché spesso il traumatismo si inserisce in una situazione di
preesistenze abbastanza complesse, per la presenza di vecchie protesi, di trattamenti conser-vativi, di implantoprotesi ecc.
Noi siamo testimoni di un’esperienza di gestione dei casi dentari quasi decennale nell’ambito del Piemonte e della Val d’Aosta.
Non siamo, però, a conoscenza di quale sia la realtà operativa nelle altre regioni ma certa-mente le problematiche sono le stesse in tutto il territorio nazionale.
Nell’ambito degli infortuni sul lavoro i traumi dentari possono avere una diversa colloca-zione e un diverso percorso amministrativo in relacolloca-zione alla gravità del caso.
Premettiamo, anche se apparentemente sembra ovvio, che l’infortunio dovrebbe essere SEMPRE regolare (sia dal punto di vista amministrativo sia da quello sanitario) prima di giungere alla consulenza specialistica, per evitare che si concedano delle prestazioni indebi-te CHE IN SECONDO TEMPO SI DEVONO POI RIFIUTARE.
CASO SEMPLICE
L’infortunio che comporta la frattura con perdita parziale di una corona dentaria senza coin-volgimento dei tessuti molli.
Spesso l’assicurato non abbandona il posto di lavoro e, al termine del turno, si reca dal pro-prio dentista. Il datore di lavoro in questi casi non denuncia l’infortunio poiché non vi è alcun certificato medico.
L’assicurato ha solo la necessità di restaurare in qualche modo la perdita smalto-dentinale o, al massimo, di devitalizzare e ricoprire l’elemento dentario con un manufatto protesico (corona o capsula).
Egli esegue le prestazioni presso il suo odontoiatra di fiducia e poi presenta la fattura allo sportello della sede Inail di competenza per ottenere il rimborso (così spesso gli viene detto di fare allo sportello amministrativo).
A questo proposito sorgono alcune domande.
La sede interessata, rimborsa sempre la fattura esibita o esiste un controllo clinico da parte dell’Istituto che documenti con precisione quali sono stati gli elementi dentari danneggiati in occasione dell’infortunio?
Si controlla sempre che l’eventuale protesizzazione non sia stata estesa ad un incisivo vici-niore che, devitalizzato in passato, era diventato grigiastro e con l’occasione è stato prote-sizzato anch’esso?
In un caso come questo non si ha nessuna documentazione di una visita al P.S. dove si siano evidenziate le perdite di sostanza dentaria. Nella fattura successivamente esibita si ritrova ad esempio e spesso la prestazione della detartrasi, prestazione che non si può consi-derare in nesso causale con l’infortunio.
CASO COMPLESSO
All’altro estremo si hanno i complessi traumatismi maxillo facciali che richiedono lunghi ricoveri, ricchi di documentazione clinica, radiografica ecc. nei quali è per lo più possibile ricostruire quale era lo stato anteriore della dentatura per correttamente limitare l’intervento dell’Istituto alle sole conseguenze dell’infortunio.
E questo perché è quasi inevitabile che una riabilitazione protesica parziale, necessaria per eliminare le lacune da traumatismo, venga estesa dall’odontoiatra, e correttamente dal punto di vista clinico, a colmare lacune dentarie preesistenti ricorrendo ad una riabilitazione più complessa per la quale sussiste l’indicazione clinica, ma che deve essere a carico
dell’Istituto per la sola componente conseguenza diretta dell’infortunio.
Esiste sempre un controllo su queste situazioni?
Tra le due esemplificazioni limite vi è una infinità di casi intermedi ed ogni caso ha le sue particolarità, spesso non di semplice soluzione.
Noi consigliamo di far uso di un documento sul quale si possa attestare l’obiettività, il più possibile vicina nel tempo al momento dell’evento traumatico, al fine di mettere nero su bianco quali sono state veramente le lesioni dentarie in nesso causale con l’infortunio. E questo ha particolare importanza per i rinnovi protesici futuri a dieci/vent’anni di distanza dall’infortunio.
A questo scopo usiamo moduli o timbri che permettono anche graficamente di riportare le conseguenze dell’evento.
DIA MODULO DA USARE
DIA PROSPETTO DENTI FRONTALE
Di fatto si contrassegnano in nero le situazioni pregresse e in rosso le conseguenze dell’infortunio.
DIA VISIONE OCCLUSALE DELLE ARCATE DENTARIE
Questo schema da usare nel caso dei traumi indiretti o nelle confricazioni.
LA VALUTAZIONE
Per quanto riguarda poi la valutazione delle perdite dentarie va ricordato che nel Testo Unico del 1965 vi erano solo due voci che riguardavano i denti e precisamente:
Perdita di molti denti in modo che risulti gravemente compromessa la funzione masticatoria a) senza possibilità di applicazione di protesi efficace 30%
b) con possibilità di applicazione di protesi efficace 11%.
Come si doveva intendere la perdita di molti denti?
Come si doveva intendere la protesi efficace?
Con il decreto legislativo 38/2000, che ha introdotto il danno biologico, sono state prese in considerazione, invece, i singoli denti o i gruppi dentari.
In una tabella sinottica da noi usata in una pubblicazione relativa alla valutazione del danno dentario in ambito di infortunistica privata avevamo già incluso la tabella valutativa Inail del danno biologico (in arancio). Sia chiaro che la valutazione è per l’elemento dentario perso e non protesizzabile.
DIA PROSPETTO SINOTTICO VALUTAZIONI
Non si comprende perché il primo molare abbia la valutazione più bassa di tutte le altre colonne, addirittura dimezzato, mentre il suo valore funzionale è molto alto.
Non entriamo ulteriormente nel merito di queste valutazioni e sulla loro non sempre valida cor-rispondenza alla reale funzione di ciascun elemento. Ci porterebbe lontano e fuori argomento.
È importante, invece, ricordare che nel primo paragrafo delle annotazioni finali alla attuale tabella delle menomazioni si legge:
In caso di protesizzazione o di reimpianto, già effettuato al momento della valutazione dei postumi, l’indicazione percentuale proposta nella guida è ridotta della metà.
In caso di protesizzazione successiva degli elementi dentari già valutati ed indennizza-ti, dovrà procedersi a rivalutazione del danno per miglioramento in sede di prima revisione utile.
Si tiene sempre conto di queste due eventualità?
Nella prima valutazione si tiene sempre conto di eventuali perdite dentarie limitate a uno o due denti, protesizzate o meno che siano?
Ci si accerta sempre, nel corso di una revisione, se vi è stata una protesizzazione dentaria successiva alla prima valutazione?
Se vi è stata una semplice protesizzazione sostitutiva di un manufatto distruttosi nell’infor-tunio, che già riabilitava una lacuna dentaria preesistente, si tiene sempre conto che non sussiste alcun danno biologico?
Queste domande e queste perplessità sono rafforzate da alcuni dei dati statistici forniti.
Confronto tra i casi statisticamente rilevati in Piemonte e Val d’Aosta e quelli da noi riscon-trati (riga colorata).
Piemonte - Val d’Aosta