DISTURBI DELL’EQUILIBRIO OCULOMOTORE

La frequenza di questi disturbi varia nelle diverse casistiche dall’1 al 20% (fino al 50% nei soggetti con sintomi cronici da distorsione del rachide cervicale) (21); essi sono riferiti come diplopia, senso di disorientamento spaziale, difficoltà a definire le distanze rispetto ad altri elementi dell’ambiente,ecc.

Tali disturbi, pur differenziandosi nella clinica, riconoscono un meccanismo comune che coinvolge il riflesso cervico-oculare (COR) ed il riflesso vestibulo-oculare (VOR).

Come è noto le strutture capsulo legamentose e muscolari della colonna cervicale svolgono non solo un ruolo di stabilizzazione passiva e controllo attivo dei segmenti cervicali, ma sono anche sede di numerosi elementi propriocettivi che inviano stimoli posturali sia ai muscoli oculari che alle strutture vestibolari, al fine di correggere la posizione del capo e del corpo rispetto all’ambiente (riflessi di stabilizzazione) (22). E’ abbastanza intuitivo comprendere che le alterazioni dello stato di contrazione dei muscoli intervertebrali, dei muscoli lunghi del collo e le modificazioni dei rapporti spaziali tra le strutture capsulo-lega-mentose della colonna, possano determinare una scarica di informazioni propriocettive abnormi, dirette agli organi effettori della stabilizzazione posturale. (23)

Le vie nervose implicate nel riflesso cervico-oculare e cervico-vestibolare seguono la via comune del fascicolo longitudinale mediale e posteriore e portano queste informazioni ai

Fig.6 Muscoli estrinseci oculari

muscoli oculari (Fig.6) e all’apparato vestibolare; quest’ultimo è poi connesso al sistema oculomotore tramite il sistema vestibulo-oculare.

Quindi, poichè le afferenze propriocettive cervicali si integrano con il sistema vestibolare ed oculomotore, contribuendo alla rappresentazione dello schema corporeo nello spazio ed allo sviluppo dei riflessi posturali, lo stato di contrazione della muscolatura del rachide entra a far parte di un circuito chiuso afferente-efferente in cui intervengono il sistema vestibolare ed il sistema visivo.

La finalità di tale complesso sistema associativo è quella di mantenere le immagini stabili sulla fovea, per consentire all’individuo di acquisire informazioni corrette sulla propria posizione nello spazio e poter interagire con esso. (9)

E’ stato dimostrato che nei soggetti passivi di colpo di frusta cervicale la contrattura della muscolatura propria del rachide e dei sistemi muscolari del collo e del dorso, porta ad un incremento del riflessi cervico oculari rispetto a un gruppo di controlli sani comparabili per età. Ciò porterebbe informazioni erronee relative alla posizione del capo che induce un rag-giustamento dell’ allineamento oculare. A ciò si aggiunga l’intervento integrativo del siste-ma vestibolare e del riflesso vestibolo-oculare.(24,25,26,27,28)

Le manifestazioni cliniche a carico del sistema visivo sono più frequentemente rappresenta-te da deficit della convergenza con diplopia nella visione a distanza ravvicinata, diplopie orizzontali di grado lieve-medio nella visione in distanza, sensazione di instabilità della fis-sazione, più raramente diplopie verticali; tutte queste alterazioni hanno insorgenza acuta, decorso spontaneamente migliorativo ed hanno quindi carattere transitorio nella maggioran-za dei casi. Solitamente quindi, questa sintomatologia, non richiede tempi di stabilizmaggioran-zazione prolungati, né risultano esiti permanenti.

In letteratura sono descritti casi di paralisi transitoria di isolati muscoli oculari estrinseci che però riconoscono una genesi diversa, verosimilmente da stiramento traumatico del muscolo che si determina contestualmente alla succussione del bulbo; più frequentemente interessano il muscolo obliquo superiore, il cui lungo ventre muscolare si articola a livello della troclea (fig.6) o il muscolo retto esterno anch’esso dotato di lunghezza maggiore rispetto agli altri muscoli (29,30). E’ stato pure segnalato un caso di oftalmoplegia internu-cleare (Sindrome di Horner). (31)

Anche per questa fattispecie di disturbi bisogna sottolineare che quadri ortottici più com-plessi e a risoluzione più lenta, ed in alcuni casi incompleta, devono suggerire l’esistenza di preesistenze. Infatti l’assialità dei bulbi oculari, presupposto fondamentale alla visione binoculare singola, è il risultato di un’armonico equilibrio tra muscoli oculari agonisti ed antagonisti. Esistono equilibri per così dire, imperfetti che riconoscono varie cause, ma che si stabiliscono fin dall’infanzia consentendo all’individuo di poter fruire di una visione distinta (es. sindromi alfabetiche); esistono pure strabismi latenti o piccoli strabismi mani-festi ben compensati e quindi asintomatici. In questi casi l’equilibrio muscolare precario può essere interrotto bruscamente in occasione del trauma distorsivo del rachide e lo strabi-smo si rende manifesto.

Un attenta anamnesi ed una valutazione ortottica puntuale, corredata dallo studio della motilità oculare e dal test di Hess Lancaster, fornisce informazioni utili all’inquadramento diagnostico del caso.

La persistenza o la lenta risoluzione di una tale diplopia, sempre se avvalorata da controlli ortottici ripetuti, può richiedere tempi di stabilizzazione più lunghi e, in rari casi, richiedere l’uso, anche temporaneo, di lenti correttive (prismi). Occorrerà valutare ogni singolo caso anche in merito al’eventuale sussistenza di esiti permanenti.

CONCLUSIONI

Il cosiddetto colpo di frusta cervicale è l’evento traumatico statisticamente più frequente negli incidenti stradali ed assume pertanto, all’interno di quella vera e propria malattia sociale che è l’infortunistica stradale, una notevole rilevanza epidemiologica e quindi eco-nomica per l’enorme ricaduta dei costi a carico delle persone, della sanità e delle varie forme di previdenza pubblica e privata.

Da poco meno di un secolo la distorsione del rachide cervicale è oggetto di studio in vari ambiti specialistici, ma solo negli ultimi 50 anni, verosimilmente in correlazione all’incre-mento esponenziale degli eventi lesivi del traffico, la produzione scientifica ad essa dedica-ta ha raggiunto livelli veramente considerevoli sia in termini quantidedica-tativi sia in termini di puntualità degli approfondimenti diagnostici, terapeutici, riabilitativi e, non ultimi, assicura-tivi. Le voci bibliografiche finora ammontano a circa 33.000, delle quali circa un terzo è rappresentata dalla produzione scientifica in campo medico dal 1952 ad oggi.

La Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorders, nel 1995, ha proposto linee guida e scale di gravità dei quadri clinici nell’intento di contribuire all’attività diagnostica, terapeuti-ca, riabilitativa e valutativa, fornendo indicazioni su percorsi quanto più possibile uniformi.

Una schematizzazione troppo rigida tuttavia difficilmente riesce ad essere veramente rap-presentativa di una realtà tanto variegata per dinamica e violenza dell’evento, tipologia delle lesioni, modalità di trattamento, problematiche valutative e da ultimo, ma non certo per rilevanza, i risvolti lavorativi, sociali e psicologici che coinvolgono gli infortunati. A dimostrazione di ciò sono a tutt’oggi in corso revisioni casisitiche che evidenziano le diffi-coltà applicative della classificazione QTF.(32,33)

A fronte di quanto detto vi è poi da rilevare che la varietà dei WAD può indurre a riconoscere come tali, disturbi che con il colpo di frusta cervicale hanno unicamente una correlazione tem-porale; sono disturbi per i quali l’evento traumatico rappresenta il momento slatentizzante; da ciò discende una condotta valutativa differente a seconda degli ambiti di tutela.

E’ esperienza comune che alcune fattispecie di disturbi possano influenzare un recupero e/o un reintegro lavorativo dilazionato nel tempo, e non sempre giustificato; come pure poco condivisibile risulta a volte, la relazione causale ed il relativo riconoscimento di un danno permanente tra il disturbo e la distorsione del rachide cervicale.

Proprio in questo ambito abbiamo visto che si colloca il coinvolgimento del sistema visivo nella sindrome da colpo di frusta cervicale; emerge comunque che anche in questo caso è importante attenersi ai dati obiettivabili, all’ attenta raccolta anamnestica, al follow-up sup-portato da rilievi strumentali seriali per garantire all’infortunato un congruo percorso valu-tativo medico-legale.

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G. ALÌ*, E. ZINZINI**, M. L. CAPUTO***

* DIRIGENTE MEDICOI LIVELLOSOVRINTENDENZAMEDICAREGIONALEINAIL LOMBARDIA

** MEDICO OCULISTASEDEINAILDIBRESCIA

*** DIRIGENTE MEDICOII LIVELLOSOVRINTENDENZAMEDICAREGIONALEINAIL LOMBARDIA

INTRODUZIONE

La valutazione del campo visivo binoculare è riconosciuta ormai da alcuni decenni come la più efficiente nella quantificazione del danno perimetrico rispetto a quella monoculare (1,4,6,7); essa rappresenta la quantificazione che meglio esprime la funzione di visione d’insieme ed i suoi difetti in quanto esistono meccanismi di compenso del deficit perimetri-co sia a livello dell’organo periferiperimetri-co che a livello centrale. E’ noto infatti che entro certi limiti aree mancanti del CV di un occhio possono essere efficacemente compensate da aree indenni dell’occhio controlaterale (1,2,4).

In condizioni di binocularità poi si verifica la sommazione delle soglie che consente presta-zioni visive migliori rispetto a quelle misurate con modalità monoculare.

In ambito d’invalidità civile e delle commissioni ciechi (legge 138/2001), tale tipo di valu-tazione è stata riconosciuta congrua dal Consiglio Superiore della Sanità e, dal novembre 2004, in seguito a pronunciamento del Ministero dell’Economia, il deficit perimetrico peri-ferico valutato binocularmente è stato equiparato al deficit di acutezza visiva, in termini di attribuzione dei benefici economici ed assistenziali (2,5) (TAB 1).

La normativa quindi, in base agli assunti scientifici, ha riconosciuto valida la quantificazio-ne della minorazioquantificazio-ne visiva perimetrica in base al concetto funzionale di campo visivo bino-culare. Da ciò è quindi emersa la necessità di individuare programmi perimetrici binoculari in grado non solo di rappresentare il risultato con un punteggio percentuale ma che fossero anche il più possibile rappresentativi della reale disabilità visiva vissuta dal paziente.

A tale scopo è stata pure riconosciuta la validità scientifica e pratica di un programma peri-metrico binoculare ideato dal Prof. Enrico Gandolfo, massimo esperto italiano in perimetria recentemente scomparso, e dai suoi collaboratori sia da autorità scientifiche che dal Legislatore.

Tabella 1: Classificazione minorazioni visive ex L. 138/2001

Emerge quindi che sia in ambito clinico che legislativo è stato avvalorato il concetto di campo visivo funzionale, cioè di campo visivo binoculare ed è pure stato fornito, con il pro-gramma CV%, lo strumento d’indagine ad hoc per la quantificazione medico legale del danno perimetrico. Questa modalità valutativa risulterebbe pure più conforme alla defini-zione stessa di danno biologico così come inteso dal Decreto Legislativo 38/2000.