VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE

Per gli infortuni antecedenti il DM del 12.7.00 pubblicato in GU del 25/07/00, decreto con il quale sono state pubblicate le tabelle di valutazione del danno biologico INAIL ex DPR

38/2000, le forme di danno indennizzabile derivato da infortunio erano la morte, l’inabilità temporanea assoluta (intesa come inabilità al lavoro specifico) comportante l’astensione dal lavoro per più di tre giorni, e l’inabilità permanente parziale (con una franchigia del 10%) o totale. Per quanto riguarda le malattie professionali veniva indennizzata l’inabilità perma-nente (con una franchigia del 10%) come indicata dall’art. 74 del DPR 1024 del 64 e valu-tata in base all’art. 78 e 79.

Con il DPR 38/2000 anche per in ambito INAIL è stato introdotto, sia per l’infortunio lavo-rativo sia per le malattie professionali, il concetto di danno biologico, definito come la lesione all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico-legale, della persona. Le prestazioni per il ristoro del danno biologico sono determinate in misura indipendente dalla capacità di produzione del reddito del danneggiato. In base all’art. 13 del DPR 38/00 le menomazioni conseguenti alle lesioni dell’integrità psicofisica sono valutate in base a spe-cifica tabella delle menomazioni comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali. L’inden-nizzo per menomazioni pari o superiori al 6% e inferiori al 16% è erogato in capitale, dal 16% è erogato in rendita, nella misura indicata nell’apposita tabella indennizzo danno bio-logico. Lo stesso articolo 13 al comma 6 prevede che in caso di menomazioni preesistenti concorrenti extralavorative, il danno va rapportato non all’integrità psicofisica completa, ma a quella ridotta per effetto delle preesistenti menomazioni alla stregua della formula di Gabrielli. Le modalità operative sono fissate dalla circolare INAIL 57 del 4.8.00.

Le tabelle pubblicate con DM 12.7.00 ai sensi del DPR 38/2000, non prevedono codici spe-cifici per la cardiopatia ischemica, bensì generici per qualsiasi cardiopatia.

1. Cardiopatie riconducibili a classe I NYHA Fino a 10 2. Cardiopatie riconducibili a classe II NYHA

Con frazione d’eiezione tra 50% e 40% 11-30

3. Cardiopatie riconducibili a classe III NYHA 31-70 a. con frazione d’eiezione tra 39% e 30% 31-60 b. con frazione d’eiezione inferiore a 30% 61-70 4. Cardiopatie riconducibili a classe IV NYHA > 70

In base a queste voci tabellari deriva che la valutazione medico-legale si basa sulla classifi-cazione NYHA e sulla frazione di eiezione. Certamente riguardo alla tabellazione in base alla classe funzionale si possono fare le stesse critiche già rilevate in ambito di invalidità civile, essendo la classe funzionale NYHA basata su dati soggettivi riferiti dal paziente. E’

possibile comunque cercare di oggettivizzare quanto più possibile il dato soggettivo con elementi oggettivi basandoci per esempio sulla disfunzione diastolica rilevabile all’esame ecocardiografico. Per quanto riguarda la frazione di eiezione è certamente un elemento oggettivo che può essere ricavato dall’esame ecocardiografico preferibilmente bidimensio-nale ed è un parametro funziobidimensio-nale che valuta la funzione contrattile e quindi utile per valu-tare il danno meccanico del post-infarto. E’ da far rilevare inoltre che essendo l’esame eco-cardiografico un esame operatore dipendente e influenzato nella sua bontà dallo stato costi-tuzionale del paziente in relazione all’accesso delle finestre ecografiche, la frazione di

eie-zione è alquanto influenzata dall’errore di misura che può inficiare la valutaeie-zione medico-legale qualora questa risulti unicamente basata sul danno contrattile. Una valutazione com-pleta invece potrà essere basata valutando l’instabilità elettrica mediante un esame ECG-Holter e l’ischemia residua valutando eventuali esami ergometrici e magari scintigrafici esi-biti dal paziente, esami peraltro previsti nella valutazione clinica del post-infarto, la cui liceità di esecuzione ai soli fini medico-legali è stata da sempre messa in dubbio. E’ impor-tante altresì inquadrare la situazione generale del soggetto in rapporto ai fattori di rischio nonché a patologie che possono ulteriormente influenzare l’evoluzione della patologia ischemica come per esempio il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa.

Per quanto riguarda l’ambito della causalità di servizio una volta riconosciuto il nesso, ai fini dell’equo indennizzo si dovrà valutare la ascrizione a categoria ai sensi del DPR 834/81. Sono previste due tabelle la A che comprende otto categorie e la B. La valutazione potrà avvenire in base ai dettami fissi della tabella o per analogia. Scorrendo le tabelle pos-siamo ritrovare:

cardiopatie organiche in stato di permanente scompenso o con grave e permanente insuffi-cienza coronarica ecg accertata (tab. A prima categoria)

cardiopatie con di scompenso di entità tali da non essere ascrivibili alla prima categoria (tab. A seconda categoria)

malattie organiche di cuore senza segno di scompenso (tab. A quinta categoria) disturbi funzionale cardiaci di lieve entità (tabella B)

La Corte dei Conti con sentenza 53491 del 1.6.60 ha ritenuto che le varie categorie previste per la pensionistica di guerra e di causalità di servizio potessero corrispondere a un determi-nato grado di incapacità lavorativa: la prima categoria a 81-100%, la seconda a 76-80%, la terza a 71-75%, la quarta a 61-70%, la quinta a 51-60%, la sesta a 41-50%, la settima a 31-40%, la ottava a 20-30%; le patologie ascrivibili alla tabella B a una riduzione della capa-cità lavorativa inferiore al 20%.

Se le più recenti tabelle previste per il danno biologico in ambito INAIL possono dare adito a riflessioni critiche, certamente le tabelle ex DPR 834/81 che si rifanno a norme precedenti risultano alquanto vetuste e necessiterebbero di una rivisitazione legislativa. In ogni caso la valutazione del danno deve essere sempre alquanto oggettiva e deve tenere conto della dia-gnostica strumentale che la cardiologia attuale offre.

RIASSUNTO

Dopo aver ricordato le basi fisiopatologiche della cardiopatia ischemica si affronta la pro-blematica del nesso di causalità tra l’infarto e l’attività di servizio, in base al concetto nor-mativo e dottrinale medico-legale di infortunio lavorativo, di malattia professionale e di malattia dipendente da causa o concausa efficiente e preponderante di servizio. Vengono quindi ricordate numerose espressioni giurisprudenziali che hanno meglio interpretato la norma e quindi permesso l’applicazione in casi contingenti. Alla fine si ricordano le basi valutative medico-legali in ambito INAIL e in causalità di servizio facendo evidenziare i limiti delle tabelle legiferate.

F. SPIGNO*, C. CASALI**, N. LAGATTOLLA***

* ASSOCIATO DI.MEL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIGENOVA

** DIR. MEDICOI LIVELLOINAIL SEDEGENOVA

*** DIR. MEDICOII LIVELLOINAIL SEDEGENOVA

INTRODUZIONE

Il gran numero di infortuni relativi alla spalla denunciati alla Sede INAIL di Genova e al COT Sampierdarena (958 negli anni 2006 e 2007) ha evidenziato la difficoltà di attribuzio-ne etiologica di gran parte delle lesioni rilevate; spesso, infatti, ci troviamo di fronte a pato-logie complesse delle strutture periarticolari della spalla a fronte di un trauma apparente-mente banale. D’altro canto è noto il ruolo dei microtraumi ripetuti nella genesi di processi infiammatori e degenerativi delle strutture tendinee della cuffia dei rotatori così come il ruolo di fattori predisponenti (ristrettezza del defilè del sovraspinato e particolari aspetti morfologici dell’acromion descritti da Bigliani).