Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro - Dipartimento MISP - Università degli Studi - L’Aquila
Introduzione
Nella Gazzetta ufficiale n. 134 del 10 giugno 2004 è stato pubblicato il DM (Lavoro) 27 aprile 2004 recante l’Elenco, articolato in Liste, delle Malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del Testo Unico di cui al DPR 1124/1965 e s.m.i., il cui fine è preventivo e statistico.
Al momento in cui scriviamo, sono ancora in Commis-sione le Nuove Tabelle delle Malattie professionali ex art. 3 (Tabella Industria) e art. 211 (Tabella Agricoltura) del medesimo TU, il cui fine è unicamente quello assicurativo, nell’ambito della presunzione legale di origine. Si sa già che verranno aggiornate tenendo conto in modo particola-re della Lista I del DM (Lavoro).
In questa presentazione sono analizzati i principali pro-blemi connessi con la diagnosi e la denuncia di malattia professionale le quali attività, dopo la pubblicazione delle nuove “liste”, sono diventate più complesse, in quanto il sistema stesso su cui si fonda la recente normativa ha indi-cato un indirizzo molto importante per il cambiamento ri-spetto al passato, principalmente con le disposizioni di cui all’art.10 del D. Lgs. 38/2000 che ha richiesto un aggior-namento delle malattie denunciabili, con espliciti riferi-menti sia ai fini epidemiologici che al supporto delle ma-lattie c.d. “tabellate” per l’industria e l’agricoltura.
Il citato art.10 citato recita “l’elenco delle malattie di cui all’art. 139 del TU conterrà anche liste di malattie di probabile e di possibile origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle ma-lattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del TU.” Lo stesso articolo prevede inoltre la raccolta delle segnalazio-ni in un registro nazionale della malattie causate dal lavo-ro ovvelavo-ro ad esso correlate.
Perdura, nella normativa italiana, la mancanza di una definizione formale della malattia professionale (MP), sia di quella più tipica (“causata” in modo pressoché esclusi-vo dagli agenti laesclusi-vorativi), sia di quella meno tipica (con-causata e quindi “correlata” agli agenti lavorativi), a diffe-renza che in altri Paesi, come ad esempio la Francia, dove il Legislatore ha fatto in modo che, nell’ultima revisione tabellare (Settembre 2000), fosse acclusa un’introduzione definitoria articolata in ben 6 pagine (vedi “definition de la maladie professionnelle”) (1).
RIASSUNTO
Gli Autori analizzano il problema della diagnosi di Malattia professionale, attraverso cinque punti: malattie possibili e probabili; malattie croniche e acute; malattie da agenti biologici; presunzione legale di origine; obbligo di referto e necessità statistiche, concludendo che servono nuove leggi ed una consulenza più specializzata fornita solo dalla Medicina del lavoro.
Parole chiave: malattia professionale, malattia correlata al lavoro, riconoscimento diagnostico.
ABSTRACT
[The diagnosis of occupational diseases: a specific task of Occupational doctors]
The Authors examine the problem dealing with Occupational disease diagnosis focusing five main points: diseases of probable/possible occupational origin; chronic and acute diseases; diseases due to biological agents; presumptive causation in legal compensation; public health statistics and medical reports. They conclude that new rules are needed and more advice from Occupational Medicine is required. Key words: diseases of occupations, diagnosis.
378 G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3 www.gimle.fsm.it I principali elementi positivi e di contrasto insiti
nel-l’attuale normativa, sono indicati in Tabella I.
Tali fattori vengono qui analizzati per fornire indica-zioni su come operare non solo in sede clinico-diagnostica ma anche nella concreta gestione del dato ai fini della de-nuncia e del referto all’autorità giudiziaria che è divenuto un punto assai più spinoso dopo l’introduzione delle ma-lattie della Lista III (le “possibili”).
Risultato dell’analisi
1. Malattie probabili e possibili - Non raccogliere le informazioni sulle malattie possibili sarebbe un grave errore sul piano epidemiologico, tuttavia l’attuale nor-mativa non incoraggia affatto questo tipo di segnala-zioni, obbligando il Medico (il sanitario, in senso più lato) ad effettuare ben tre differenti segnalazioni: 1) il certificato medico per la parte assicurativa INAIL; 2) la denuncia alla ASL per motivi preventivi; 3) la referta-zione all’Autorità Giudiziaria per la repressione di un potenziale crimine (ad es., le lesioni personali colpose di cui all’art. 590 c.p.).
Il flusso delle denunce andrebbe opportunamente cana-lizzato presso un unico recettore (l’Inail?) da cui poi si dipartirebbero le altre segnalazioni, esperiti gli accerta-menti basali sul caso e indipendentemente dall’esito del suo iter in ambito assicurativo: solo in questo mo-do ogni medico che venga colto dal sospetto che un proprio paziente abbia contratto una “malattia profes-sionale” sarebbe incoraggiato ad avanzare ufficialmen-te tale sospetto, senza il condizionamento in negativo costituito da: a) la molteplicità delle carte da dover scrivere; b) i possibili problemi legali e sociali che gli potrebbero derivare da una sua condotta troppo caute-lativa o avventata o inesperiente (ad es., in caso di mi-sconoscimento successivo della MP) a causa dell’im-portante meccanismo che si viene ad attivare con que-sta tipologia di diagnosi: ispezioni ASL, inchieque-sta del-la Magistratura, etc.
Nell’ambito della valutazione del nesso, andrebbe sem-pre effettuato un percorso medico legale minimo, su cui ogni medico dovrebbe continuare ad essere edotto nella sua vita professionale. Tale percorso minimo è quello di:
a) Essere orientati a definire il più precisamente pos-sibile l’agente causale o concausale e il tipo di ma-lattia: agente chimico, fisico, biologico, affezione respiratoria, cutanea, neoplastica, psichica; b) Acquisire dati sufficienti per il nesso, secondo la
classica classificazione di Hill (2):
a. Consistenza (associazione dimostrata in più studi) b. Forza (la probabilità aumenta con l’aumento del rischio relativo e se c’è un gradiente dose-effetto) c. Specificità (ad una specifica esposizione
corri-sponde una specifica malattia)
d. Temporalità (la causa deve precedere la malattia) e. Coerenza (o plausibilità biologica, da valutare con vari modelli, anche animali e sperimentali) 2. Malattie croniche e acute - Per anni la Malattia
profes-sionale si è identificata con un’affezione cronica abba-stanza tipica, di solito causata da un unico agente. Og-gi, con il riconoscimento delle malattie work related, si è posto il nuovo problema della gestione ricorrente del-le lombalgie (ad es., in un infermiere di reparto) o an-che delle acutizzazioni delle malattie da trauma cumu-lativo all’arto superiore. Prima le uniche malattie “criti-che” ad andamento acuto periodico che avevano dignità di riconoscimento erano le Dermatiti da contatto e le Asme professionali (oltre a ciò le crisi di iperpiressia causate da Zinco e Teflon): per esse si faceva (e si fa tutt’oggi) la prima denuncia e, ad ogni acutizzazione, si riapriva la “pratica di MP”. Oggi, specie con le malattie muscoloscheletriche, si tende a procrastinare il momen-to della prima diagnosi, senza la quale la MP non può esistere. In caso poi di riconoscimento, appaiono di dif-ficilissima gestione le possibili recidive, specie nel caso in cui il lavoratore sia stato allontanato dal rischio: la manifestazione clinica che si è ripresentata è espressio-ne della “vecchia” MP ovvero è una delle tante lombal-gie cui quasi tutti i lavoratori ogni tanto vanno incontro? In presenza di attualità di rischio significativo non vi so-no dubbi: la denuncia va attivata e riattivata sempre; in caso invece di tempestivo allontanamento del rischio, occorre un approfondimento clinico-diagnostico molto più specifico, ad evitare che si perpetui il riconosci-mento di un danno pur in regime di cessazione del ri-schio: in ciò potrà essere molto importante e indicativo ciò che verrà inserito nelle Nuove tabelle assicurative in base al periodo massimo di indennizzabilità.
Tabella I. Fattori cruciali da analizzare per una corretta gestione della diagnosi e della denuncia di malattia professionale oggi
PROBLEMATICA ANALISI
1. Malattie probabili e possibili Quando anche le MP “possibili” acquistano una dimensione clinica meritevole di refertazione all’A.G.?
2. Malattie croniche e acute Quando le malattie acute e reversibili (una tracheobronchite, una lombalgia singola) che in passato non furono mai considerate, con eccezione per le dermatiti da contatto e gli attacchi d’asma, vanno denunciate?
3. Malattia infortunio Quali le differenze e i rapporti tra causa virulenta e malattia post infettiva contratta sul lavoro in rischio?
4. Presunzione legale di origine Quanto è attuale la presunzione in caso di malattia work related ?
5. Obbligo di referto e necessità statistiche Quanto sono conflittuali i due obblighi per il medico? Cosa fare a valle del sospetto? e iter diagnostico a valle del sospetto
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3. Malattia infortunio - Non v’è dubbio che le conseguen-ze legate alla contaminazione con virus ematogeni, pos-sono essere un danno rappresentato da una vera e pro-pria malattia (un po’ come la vecchia Anchilostomiasi). La gran parte del contenzioso per il riconoscimento di un’epatite cronica da virus B o C in personale esposto a rischio (ad es., personale sanitario) si conclude, dopo un lungo e costoso iter, con il riconoscimento del nes-so di causalità in quanto non sempre è presente (specie per la contaminazione mucosa e inapparente) un episo-dio chiaro certificato. Tenuto conto delle liste europee e di quanto fa in questo campo la gran parte dei Paesi europei; tenuto anche conto del fatto che tali affezioni sono spesso malattie evolutive e tendono ad aggravar-si con altre affezioni immunitarie, chi scrive è favore-vole all’introduzione nel regime assicurativo italiano della malattia professionale da agenti biologici, una volta che essa si verifichi in una categoria ad alto ri-schio. In futuro, quando nuove tecniche (ad es., la chi-rurgia robotizzata) e soprattutto più avanzati standard di prevenzione avranno ridimensionato il problema, potrà essere di nuovo affrontata la stessa questione con occhi differenti.
4. Presunzione legale - È una istituzione giuridica un po’ vecchia e datata che spesso mal si concilia con talune malattie, specie le work related, e che andrebbe rivista in funzione del tipo di malattia: chi scrive tuttavia è an-cora favorevole alla sua esistenza, purché sia gestita consapevolmente ed alla luce di regolamenti diagnosti-ci che solo la Medidiagnosti-cina del Lavoro può dettare e far va-lere in sede diagnostica e peritale.
5. Obbligo di referto e necessità statistiche - Sono pale-semente conflittuali, soprattutto nel caso di MP a bassa probabilità o addirittura semplicemente possibile: qui è il Legislatore che dovrebbe riprendere in mano la ma-teria e dare nuove, chiare indicazioni. In mancanza di ciò sarà bene che la Società scientifica più autorevole, la Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene In-dustriale (SIMLII), fornisca chiare linee guida per il comportamento, tenendo conto della naturale ritrosia a refertare per colui che vorrebbe semplicemente far ar-rivare un suo messaggio statistico. Ad esempio, si
po-trebbe proporre per chi non è intenzionato a refertare perché non riesce a intravedere alcuna ipotesi di reato nell’ambito di un proprio “labile e incerto sospetto”, di chiedere sistematicamente la consulenza di uno specia-lista in Medicina del Lavoro (richiesta di accertamenti) necessaria a fugare il grado di incertezza: dopodiché, si potrebbe procedere a tutte le denunce, anche se non ac-corpate come il buon senso vorrebbe.
Conclusioni
La diagnosi e la denuncia di MP sono diventati sempre più difficili e complesse rispetto a quando era sufficiente far fare una lastra del torace e derivarne quasi automatica-mente addirittura una diagnosi clinica ed etiologica con-giunta: la silicosi.
Oggi servono più cultura in campo di Medicina occu-pazionale e ambientale e più supporti alla Sanità pubblica che deve prendere provvedimenti preventivi supportati dall’epidemiologia. Le necessità statistiche comportano un coinvolgimento assai largo di medici (in pratica tutti, dal medico di famiglia all’urologo), tuttavia gli obblighi e le conseguenze sociali di una denuncia errata possono costi-tuire un serio ostacolo all’effettuazione di ogni segnalazio-ne che non provenga dai Servizi sanitari aziendali, dai Ser-vizi ASL, dal contenzioso medico legale più serio e consa-pevole. Pertanto, per ottenere entrambi i risultati (allarga-mento delle osservazioni con associata una buona diagno-stica etiologica) l’unico modo attualmente disponibile è quello di ricorrere a serie consulenze di Medici del lavoro, guidati a loro volta da documenti autorevoli di consenso forniti loro dalla Società scientifica più accreditata per questo scopo: la SIMLII.
Bibliografia
1) Abadia G (MSA), Guillemy N (INRS), et al.: Les maladies profes-sionnelles. Guide d’accès aux tableaux du régime général et du régi-me agricole (mise à jour septembre 2000). INRS ed. N° 835, 2000. 2) Hill AB. The environment and disease: association or causation?
Proc Royal Soc Med London, 1965, 58: 295-300.
Richiesta estratti:Antonio Paoletti, Medicina del lavoro Univaq - Largo Tommasi, 2 - 67010 Coppito (L’Aquila), tel. 0862-319158, fax 0862-320259, e-mail antonio.paoletti@cc.univaq.it
G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3, 380-382 © PI-ME, Pavia 2005 www.gimle.fsm.it
A. DeToni1, F. Larese Filon2, L. Finotto2