1Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) - Dip.to Medicina del Lavoro - Monteporzio Catone, Roma
2Istituto Europeo di Oncologia (IEO) - Milano
3Università di Torino - Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro
Introduzione
Negli ultimi decenni, la tematica delle neoplasie lavo-ro-correlate è stata affrontata e approfondita dalla comu-nità scientifica nazionale e internazionale. Una prima sti-ma, risalente agli anni ’80 e formulata da Doll e Peto (1) relativamente ai paesi industrializzati, riteneva che una percentuale del 4% di tutti i tumori fosse attribuibile ad esposizioni lavorative. Da studi più recenti, è emerso che tale percentuale varia a seconda del settore economico e della sede anatomica della neoplasia; in particolare, negli uomini varia tra il 13-18% per il polmone, il 2-10% per la vescica, il 2-8% per la laringe (2-4).
In considerazione dei 164.000 casi di decessi per tu-more registrati in Italia nel 2001 (5), si stimano, anche ap-plicando la percentuale più conservativa del 4%, più di 6500 casi attribuibili ad esposizioni lavorative. In partico-lare, secondo lo studio multicentrico CAREX (6), aggior-nato di recente (7) sulla base del Censimento dell’Industria e dei Servizi del 2001, in Italia sono stati stimati 4,2 mi-lioni di esposti ad agenti cancerogeni sui 21,8 mimi-lioni di la-voratori totali.
Nel caso specifico dell’esposizione ad amianto, ogni anno, in Italia, vengono registrati circa 1000 casi di tu-more della pleura e 1200 casi di tutu-more al polmone attri-buibili a tale esposizione; relativamente ai casi incidenti, la stima, tratta dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi dell’ISPESL, evidenzia in Italia 2,46 casi ogni 100.000 abitanti, ossia circa 1250 casi di mesotelioma/anno sul totale della popolazione (8-11). Nei paesi industrializzati vengono diagnosticati ogni anno circa 20.000 casi di can-cro polmonare correlato all’asbesto e 10.000 casi di me-sotelioma, con un picco di incidenza previsto tra il 2010 e il 2020 (12).
Per la tutela e la sicurezza dei lavoratori esposti a can-cerogeni, l’assetto normativo italiano (D.Lgs. 277/91, 626/94 e s.m.i. e D.Lgs. 230/95 e s.m.i.) non solo identifi-ca gli obblighi del datore di lavoro e del medico compe-tente in merito alle misure preventive e alle azioni di sor-veglianza sanitaria da intraprendere nei casi di esposizio-ne, ma prevede una “informativa” per il lavoratore, secon-do la quale, alla cessazione del rapporto di lavoro, sarebbe necessario e opportuno continuare a sottoporsi ad accerta-menti sanitari. Pertanto, al termine del rapporto di lavoro, RIASSUNTO
L’obiettivo dello studio è stato quello di indagare, in un campione di Medici di Medicina Generale (MMG), il livello di conoscenza epidemiologica, legislativa e il grado di sensibilità nei confronti della tematica degli ex-esposti a cancerogeni occupazionali. Dalla ricerca, condotta su un campione di 745 MMG provenienti da due regioni del nord Italia ad alta industrializzazione, è emersa la necessità e il bisogno di formazione/informazione sulle problematiche connesse all’identificazione e gestione degli ex-esposti a cancerogeni professionali.
Parole chiave: bisogni formativi, cancerogeni occupazionali, medici di medicina generale.
ABSTRACT
[Training needs and role of general practitioners for preventing measures and medical surveillance of ex-exposed to occupational carcinogens]
The study was aimed at investigating in a sample of general medicine practitioners the level of epidemiologic and law knowledge as well as the degree of sensitivity to the topic of subjects formerly affected by occupational cancer. From the research, carried out on a sample of 745 practitioners from two northern Italy highly industrialized regions, come out the need for training and information on the problems associated with identification and management of subjects formerly exposed to professional cancer.
Key words: training needs, occupational cancer, general practitioners.
294 G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3 www.gimle.fsm.it la tutela della salute dell’ex-lavoratore esposto passa dal
medico competente al Medico di Medicina Generale (MMG), il quale diventa destinatario dell’obbligo deonto-logico della prevenzione delle malattie neoplastiche lavo-ro-correlate, oltre che di tutte le altre.
In considerazione della complessità delle problemati-che connesse agli ex-esposti e sulla base di studi relativi al fabbisogno formativo in medicina del lavoro (13), da cui è emerso un alto livello di necessità formativa per la valuta-zione dei rischi e per la sorveglianza epidemiologica, lo scopo del presente studio è quello di definire i bisogni for-mativi e il ruolo dei MMG nella gestione delle possibili misure preventive e previdenziali delle neoplasie profes-sionali. In tale ottica l’obiettivo dello studio è quello di va-lutare il livello di conoscenza epidemiologica, legislativa, diagnostica e terapeutica della tematica ex-esposti, al fine di implementare successive azioni formative/informative specifiche.
Materiali e Metodi
Caratteristiche del campione e strumento
L’indagine è stata condotta dall’ISPESL su un campio-ne di MMG reclutato in collaboraziocampio-ne con il Dipartimen-to di TraumaDipartimen-tologia, OrDipartimen-topedia e Medicina del Lavoro del-l’Università di Torino, l’Istituto Europeo di Oncologia (IEO) di Milano e la Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (S.N.A.M.I.D.), che hanno prov-veduto alla somministrazione di un questionario ad hoc al-l’inizio dei loro corsi di formazione (relativi ai mesotelio-mi per il Piemonte e alla prevenzione oncologica generale per la Lombardia).
Il questionario è stato articolato in due sezioni: nella prima sono state richieste informazioni anagrafiche (età, sesso) e informazioni relative a formazione e attività pro-fessionali quale MMG (anno di laurea, eventuali specializ-zazioni, numero di pazienti a carico, anni di attività, fre-quenza del corso ai sensi del D. Lgs. 256/91).
La seconda sezione è stata strutturata in quattro macro-aree finalizzate a indagare:
1. il grado di conoscenza dell’epidemiologia occupa-zionale;
2. il grado di conoscenza degli adempimenti formali e delle procedure previste dalla normativa nazionale in tema di prevenzione e di indennizzo delle neoplasie professionali;
3. l’importanza attribuita all’anamnesi lavorativa; 4. la fattibilità, percepita dagli intervistati, in merito ad un
programma di prevenzione per ex-esposti ad alto ri-schio ad agenti cancerogeni professionali.
Inoltre, al questionario è stata allegata una nota infor-mativa per il consenso informato e per il trattamento dei dati sensibili nel rispetto del D. Lgs. 196/2003.
Lo studio è stato condotto su un campione di 745 MMG di cui 260 donne (34,9%) e 485 (65,1%) uomini, con un’età media di 47,73 anni (deviazione standard=DS=6,44) estratti da due regioni del Nord Italia ad elevata industrializzazione, 585 (78,5%) soggetti del
Piemonte e 160 (21,5%) della Lombardia. Riguardo al Corso di Medicina Generale, l’82% del campione non lo ha frequentato; il 9% dichiara di averlo frequentato; il re-stante 9% non ha riportato alcuna risposta. L’anzianità la-vorativa media del campione è di 16 anni (DS=7,95) e il numero medio di pazienti a carico è di 1148 (DS=411,41).
Analisi statistica dei dati
L’analisi statistica dei dati è stata svolta utilizzando SPSS 12.0. Sono state calcolate le frequenze di risposta corretta per ciascuna delle domande del questionario met-tendo in evidenza eventuali differenze significative tra le due regioni (dati non riportati).
Per le prime tre macro-aree, al fine di quantificare il li-vello di conoscenza dell’epidemiologia occupazionale, del-la normativa vigente e il grado di importanza attribuita al-l’anamnesi lavorativa, sono stati costruiti degli indici rias-suntivi assegnando una scala di punteggi crescente a se-conda del numero di risposte esatte, facendo corrispondere un punteggio minimo al caso di nessuna risposta esatta e un punteggio massimo al caso di nessuna risposta sbagliata. Le analisi sui punteggi complessivi di ciascuna macro-area so-no state svolte applicando il t test per campioni indipen-denti o l’ANOVA nell’ambito dei sottogruppi generati dal-le variabili: provenienza geografica (Piemonte, Lombar-dia), frequenza del corso di Medicina Generale (Si, No), numero di pazienti a carico (meno di 900, 900-1299, 1300-1499, oltre 1500 pazienti) e anno di laurea (1958-1968, 1969-1978, 1979-1988, 1989-1994, 1995-1999). Riguardo alle “specializzazioni”, sono stati confrontati i punteggi medi degli specialisti in medicina del lavoro, oncologia e malattie dell’apparato respiratorio rispetto al punteggio me-dio del campione totale, applicando il t test per campione unico. Per risultati significativi dell’ANOVA sono stati im-postati i test Post Hoc, al fine di analizzare più in dettaglio come si manifestano le differenze tra i singoli gruppi.
Sono stati considerati significativi tutti i valori della p<0,05.
Risultati
Per la prima macro-area “conoscenza dell’epidemiolo-gia occupazionale”, si ottiene una scala di punteggi che va-ria da 0 a 5 con un punteggio medio di 2,46. Il campione totale è stato disaggregato in relazione alla provenienza geografica, alla frequenza del corso di Medicina Generale, all’anno di laurea, alla specializzazione e al numero di pa-zienti a carico. Dall’analisi della varianza non emergono differenze statisticamente significative tra i vari sottogrup-pi, eccetto che per la variabile “Anno di laurea” (p value ANOVA=0,010). Dai test Post Hoc svolti si evince che le differenze tra i punteggi dei laureati nel periodo 1995-1999 e i punteggi dei laureati degli altri periodi sono si-gnificative o tendenzialmente sisi-gnificative, anche se è op-portuno mettere in evidenza la diversità della numerosità di ciascun sottogruppo.
Per la seconda macro-area “conoscenza legislativa”, l’indice complessivo varia tra -2 e 7 con un punteggio me-dio di 3,38.
G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3 295 www.gimle.fsm.it
Dalle analisi svolte emergono risultati significativi in relazione alla provenienza geografica degli intervistati e alle specializzazioni. In particolare il campione piemonte-se ha un punteggio medio significativamente più elevato del campione della Lombardia (3,59 vs 2,64, p value t test Student per campioni indipendenti=0,000).
In merito alle specializzazioni, si mette in evidenza per i medici del lavoro un punteggio medio più elevato rispet-to alla media del campione (3,90 vs 3,38, p value t test Stu-dent per campione unico=0,020). Lo studio delle altre va-riabili non ha generato risultati statisticamente significati-vi (p>0,05).
Dall’aggregazione delle singole domande afferenti alla terza macro-area relativa all’importanza attribuita all’“anamnesi lavorativa” emerge un punteggio complessi-vo che varia tra 0 e 6 con un punteggio medio di 5,08.
L’elaborazione dei dati ha portato a differenze stati-sticamente significative tra il punteggio del campione piemontese pari a 5,12 e il punteggio dei medici della Lombardia, che si è attestato a 4,92 (p value t test Student per campioni indipendenti=0,019). Per le altre analisi svolte non si raggiungono risultati statisticamente signi-ficativi (p>0,05).
L’elevato punteggio ottenuto in questa macro-area vie-ne confermato dalle percentuali: l’87,8% dei campiovie-ne to-tale è a conoscenza dell’attività lavorativa svolta dai pro-pri pazienti e l’89,7% dei MMG, al momento dell’acquisi-zione di un nuovo paziente, si sofferma sull’anamnesi la-vorativa, indagando, in particolare, sulla mansione svolta, il comparto e la qualifica. Tra coloro che non si sofferma-no sull’acquisizione di informazioni anamnestiche lavora-tive del paziente (10,3%), i motivi più ricorrenti sono
im-putabili ad un eccessivo carico di lavoro, ad una mancan-za di compliance del paziente e allo scarso supporto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). I risultati dei tre indi-ci sono riportati in Tabella I.
La quarta macro-area è finalizzata a valutare, tra i medici intervistati, la percezione della fattibilità di un programma di prevenzione per ex-esposti a cancerogeni professionali. Gran parte del campione (83,9%) ritiene sia possibile attuare, nell’ambito della propria attività, un programma di screening per ex-esposti a cancerogeni ad alto rischio con il supporto dei Centri di II livello del SSN. Secondo il campione indagato, il SSN dovrebbe in-tervenire con programmi di formazione ad hoc per i MMG, supportare attività di feedback tra i MMG e i pa-zienti e promuovere adeguate attività di counseling. Per il 12,1% degli intervistati che non ritiene fattibile un programma di prevenzione per ex-esposti, le motivazio-ni più comumotivazio-ni sono da ricercare nel carico di lavoro ec-cessivo, nelle difficoltà di individuazione di pazienti a rischio da sottoporre a programmi di screening e nella scarsa collaborazione dei pazienti. Il 4% del campione si astiene dal rispondere.
Discussione e Conclusioni
Dai risultati esposti emerge la necessità di ulteriore formazione/informazione per i MMG nel campo della epi-demiologia delle neoplasie occupazionali, dal momento che in un range compreso tra 0 e 5, il livello medio di co-noscenza si attesta intorno a 2,5. Un’analisi più dettagliata ha dimostrato che i laureati tra il 1995 e il 1999
presenta-Tabella I. Indici complessivi e disaggregati relativi alla conoscenza epidemiologica e legislativa e all’importanza attribuita all’anamnesi lavorativa
296 G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3 www.gimle.fsm.it no un livello medio di conoscenza maggiore rispetto ai
laureati prima del 1995; questo risultato potrebbe trovare una possibile spiegazione nella revisione dei programmi dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia che ha inserito e approfondito le tematiche della medicina del lavoro.
Nell’ambito della prima macro-area, inoltre, una per-centuale significativa del campione riconosce ai “tumori alla vescica” una elevata frazione eziologica professiona-le; questo dato può essere spiegato dal fatto che intorno agli anni ’80 i mass-media hanno dato un ampio risalto al riconoscimento in sede giudiziaria di un elevato numero di neoplasie della vescica da esposizione lavorativa, soprat-tutto in Piemonte.
Relativamente alle conoscenze legislative e agli adem-pimenti normativo-procedurali, pur in presenza di un li-vello di conoscenze abbastanza elevato (3,38 in un range compreso tra -2 e 7) si evidenzia l’opportunità di un’im-plementazione specifica. Tale dato potrebbe essere spiega-to dal fatspiega-to che alcuni obblighi di notifica sono stati intro-dotti in tempi relativamente recenti (1994) rispetto agli al-tri obblighi che derivano dal Codice Penale e dal DPR 1124/65 (Testo Unico sulle Assicurazioni obbligatorie infortuni e malattie professionali).
A fronte di questo bisogno di aggiornamento e forma-zione dei MMG, la terza macro-area ha evidenziato un’al-ta sensibilità verso l’anamnesi lavorativa degli ex-esposti a cancerogeni occupazionali: si è ottenuto un indice medio di 5,08 in un range compreso tra 0 e 6. La maggior parte degli intervistati dichiara di soffermarsi, nell’approfondi-mento dell’anamnesi lavorativa dei propri pazienti, sulla mansione, sul comparto e sulla qualifica. Tra coloro che hanno dichiarato di non prestare molta attenzione all’a-namnesi dei pazienti, si individuano come cause l’eccessi-vo carico lal’eccessi-voratil’eccessi-vo, la mancanza di compliance del pa-ziente e lo scarso supporto del SSN.
Emerge pertanto l’importanza di favorire programmi e corsi formativi per i MMG relativamente alla tematica del-la cancerogenesi occupazionale e più in generale sulle
mo-dalità di ricostruzione della storia lavorativa dei singoli pa-zienti. Tale dato è supportato dalle dimensioni del proble-ma degli ex-esposti per i quali i MMG costituiscono l’in-terfaccia privilegiata per la gestione di qualsiasi program-ma preventivo.
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Richiesta estratti:Dr. Sergio Iavicoli, ISPESL - Istituto Superiore per la Prevenzione E la Sicurezza del Lavoro, Dipartimento di Medicina del Lavoro, Via Fontana Candida 1, 00040, Monteporzio Catone, Roma, tel. 06/94181204-407, fax 06/94181556, e-mail [email protected]
G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3, 297-299 © PI-ME, Pavia 2005 www.gimle.fsm.it
D. Cavallo1, C.L. Ursini1, A. Frattini2, B. Perniconi1, A. Ciervo1, R. Maiello1, S. Iavicoli1