1Cattedra e Scuola di Specializzazione di Medicina del Lavoro, Università di L’Aquila
2ASL 04 L’Aquila, Divisione di Pneumologia
3ASL 04, L’Aquila, Servizio Medico Competente
Introduzione
I disturbi respiratori del sonno sono costituiti da un gruppo di sindromi cliniche che, nei paesi del mondo oc-cidentale, affliggono circa il 4% degli uomini ed il 2% delle donne in età lavorativa. Le sindromi più frequenti sono rappresentate dall’apnea ostruttiva e dal russamento (OSAHS) (1). Diversi fattori di rischio sono stati chia-mati in causa: sesso maschile, età maggiore di 40 anni, obesità, diabete mellito, alterazioni cranio-facciali con ri-duzione del calibro delle vie respiratorie, ipotiroidismo, abuso di alcool, abitudine al fumo di sigaretta, farmaci (benzodiazepine e β-bloccanti), fattori di predisposizione genetica ed esposizione lavorativa a solventi (2). La tria-de sintomatologica patognomonica comprentria-de: un’ec-cessiva sonnolenza durante il giorno, russamento abitua-le ed episodi di apnea riabitua-levati obiettivamente durante il sonno. Altri sintomi di presentazione sono dati dall’emi-crania mattutina, dal sonno agitato, dalla nicturia, dalla perdita della memoria a breve termine, dalla sensazione di spossatezza dopo un numero sufficiente di ore di son-no (7 - 8 ore), da disfunzioni erettili nei soggetti di sesso maschile e da un abbassamento del tono dell’umore (13). L’insieme dei sintomi descritti rappresenta un importante fattore di rischio infortunistico sul lavoro, soprattutto per quei soggetti ai quali è richiesto un elevato livello di at-tenzione e di prontezza di riflessi. La sonnolenza ed il ca-lo dell’attenzione sono causa di incidenti specie in caso di lavoro ripetitivo e/o monotono o di attività con leggero impegno cardiovascolare o in caso di guida di autoveico-li su percorsi di lunga durata e rettiautoveico-linei (3,4). Le attività maggiormente a rischio sono: a) guida di mezzi di tra-sporto, b) attività di controllori di traffico aereo e nava-le/impianti di trasporto, c) impianti industriali (controllo macchine, linee di montaggio); d) controllo della pubbli-ca sicurezza (forze armate, metronotte), e) attività con esposizione a solventi organici, f) lavori in altezza, g) la-vori eseguiti in solitudine. La diagnosi è fondata sulla po-lisonnografia, una metodica che permette di valutare la presenza di episodi di apnea e/o ipopnea e di ottenere un indice AHI (Apnea/Hypopnea Index), che corrisponde al numero degli eventi apnoici nell’intervallo di un’ora, uti-lizzata sia in fase diagnostica che in fase di outcome del trattamento terapeutico (6-9).
RIASSUNTO
Nel corso dell’anno 2004 è stato somministrato un questionario con inclusa la Scala Epworth (ES) a 120 individui inviati presso il centro di studi di disturbi del sonno; di essi 20 soggetti, selezionati per punteggio elevato (ES >14), tutti di sesso maschile, sono stati sottoposti a polisonnografia. I pazienti, tutti in età lavorativa, erano rappresentati da turnisti (3 soggetti, 15%), autisti di mezzi pesanti (9 soggetti, 45%), 17 (85%) operai (di cui 5 edili) e 3 (15%) impiegati. La polisonnografia ha permesso di porre diagnosi di OSAHS (Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome) moderata-severa in tutti i casi esaminati (nel 40% dei casi moderata, nel 60% severa). La terapia con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ha portato ad un netto miglioramento della sintomatologia, già a partire dal primo mese. La consulenza del Medico del Lavoro, inserita nell’equipe multidisciplinare del Centro di Disturbi del Sonno, è risultata utile ad indirizzare l’operato del Collega Medico Competente, specie per le mansioni che richiedano un elevato stato di vigilanza (turnisti ed autisti). Il giudizio di idoneità per lavori ad alto rischio (in solitudine, compiuti in altezza o con guida di mezzi pesanti) non può prescindere dalla considerazione di questa patologia che spesso si associa ad altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete) ad essa correlati, i quali compromettono sia l’idoneità specifica che la tutela della salute di terzi.
Parole chiave: OSAHS, lavoro, idoneità.
ABSTRACT
[Breathing sleep disturbances and occupational medicine: study of 20 clinical cases]
During 2004, in the Center for Sleep Disorders, a questionnaire including Epworth sleepiness scale (ES) was administered to 120 subjects; 20 male subjects of this group with elevated score (ES >14) were selected and submitted to polysomnography. Subjects, all in working age, were represented by 3 (15%) shift-workers, 9 (45%) drivers, 17 (85%) industrial workers (among those 5 building workers) and 3 (15%) employers. By polysomnography, moderate/severe OSAHS was diagnosed in all subjects (40% moderate, 60% severe). CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) therapy led to an improvement of clinical symptoms since the first month. Counselling of Occupational Medicine Physician with the Center for Sleep Disorders, was useful to direct the action of Competent Doctor, especially for jobs requiring high vigilance (drivers or shift-worker). The pass certificate for jobs with an high risk (alone, in high places, heavy means drivers) cannot avoid to evaluate this pathology, that is often associated to other related risk factors (obesity,
hypertension, diabetes), because it compromises both the specific suitability and the protection of common health and safety. Key words: work, OSAHS, ability.
368 G Ital Med Lav Erg 2005; 27:3 www.gimle.fsm.it La terapia si basa, a
se-conda dei casi, su modifi-cazioni dello stile di vita, uso di dispositivi orali, te-rapia ventilatoria, inter-venti chirurgici, terapie farmacologiche con stimo-lanti del sistema nervoso centrale, etc. (11-13).
Materiali e metodi
Nel corso dell’anno 2004, presso la ASL 04 di L’Aquila, è stato sommini-strato un questionario comprendente la Scala Epworth a 120 individui, inviati presso il Centro Studi dei Disturbi del
Son-no per sospetta sindrome delle apnee ostruttive (OSAHS). Il questionario, oltre a dati generali ed individuali, valuta-va la tendenza all’addormentamento in diverse situazioni del quotidiano.
Sono stati selezionati 20 soggetti, sottoposti a polison-nografia, indagine strumentale che comprende la registra-zione continua durante il sonno dell’attività elettrica cere-brale (elettroencefalogramma), muscolare (elettromiogra-fia), la valutazione dei movimenti oculari (elettrooculogra-fia), la determinazione del flusso aereo oro-nasale, dei mo-vimenti respiratori toraco-addominali e della saturazione arteriosa di ossigeno (ossimetria). Lo strumento utilizzato è stato il modello Embletta X 10 system della Flaga, firmware 7, programma computerizzato Somnologica. È stata fatta la valutazione del recupero funzionale degli in-dici polisonnografici dopo C-PAP, utilizzando il test del t di Student per la valutazione di variabili continue, con test significativo per p < 0,01.
La popolazione oggetto dello studio era composta da individui di sesso maschile di età media di 52,55 ± 4,5 an-ni, BMI medio 32,5 ± 1,0, (obesità medio-grave), tutti fu-matori o ex fufu-matori; 9 (45%) di essi erano affetti da iper-tensione arteriosa, 2 (10%) da diabete mellito NID, 4 (20%) da bronchite cronica. 3 (15%) dei pazienti esamina-ti effettuavano turnazioni notturne, 17 (85%) effettuavano un turno giornaliero tra cui 5 (25%) soggetti erano operai edili, 3 (15%) impiegati, 9 (45%) autisti di mezzi pesanti.
Risultati
I soggetti presentavano tutti i fattori di rischio corre-lati alla Sindrome delle Apnee Ostruttive (obesità, fumo, diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemie etc.); la polisonnografia ha confermato la diagnosi di OSAHS nella totalità dei pazienti con elevato indice AHI (OSAHS moderata 8 casi (40%) e severa, 12 casi (60%), i quali sono stati avviati a terapia con C-PAP e te-rapia dietetica, con successivo miglioramento della
sin-Figura 1. Risultati dell’esame polisonnografico nel campione di soggetti studiato
Distribuzione dei valori di indice AHI (Apnea-Hipopnea index) del campione, prima e dopo trattamento farmacologico e dietetico
tomatologia e dei dati polisonnografici, già a partire da due settimane successive all’inizio della terapia (tutti i casi esaminati, mostravano già a partire da 1 mese dal-l’inizio della terapia con C-PaP, un indice apnea/ipopnea < 10, Figura 1, t = 8,01, p< 0,001). La consulenza clini-ca del Medico del Lavoro (attestata nel certificlini-cato di di-missione dei pazienti) è servita ad indirizzare l’operato del Collega Medico Competente, soprattutto nel caso dei turnisti e degli autisti. Infatti, si è proceduto consiglian-do nei casi a maggiore gravità, inizialmente un’iniconsiglian-do- un’inido-neità temporanea di circa 30 gg, per tutte le mansioni ad elevato rischio infortunistico (guida di automezzi pesan-ti, lavori in altezza, lavoro in solitudine), con revisione del giudizio mediante periodici ricontrolli nei mesi suc-cessivi previa indagine polisonnografica.
Discussione e Conclusioni
La sonnolenza diurna è una condizione frequente nei soggetti affetti da OSAHS e ne compromette lo stato di vigilanza; essa è un elemento importante nell’ambito della Medicina del lavoro ai fini dell’attribuzione dell’i-doneità lavorativa, specie per i soggetti che lavorano in solitudine, o che effettuano compiti lavorativi in altezza e per i guidatori di mezzi pesanti o per gli autisti di li-nea. È compito del Medico Competente individuare i la-voratori a rischio, includendo nell’anamnesi personale i quesiti volti ad evidenziare la presenza di disturbi del sonno. Se l’esame polisonnografico conferma il sospetto diagnostico, il paziente verrà sottoposto a terapia e se-guito nel tempo, allo scopo di recuperare sia l’idoneità lavorativa alla mansione specifica che la qualità di vita. Viene quindi rivolta una proposta di coordinamento con l’equipe del centro dei disturbi del sonno, la medicina del lavoro e il centro di prevenzione delle malattie respi-ratorie, al fine di verificare nel tempo il miglioramento della sintomatologia, l’efficacia della terapia e la com-pliance del paziente (Figura 2).
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Richiesta estratti:Loreta Tobia, Medicina del Lavoro, Università di L’Aquila, Piazz.le S. Tommasi, Coppito, 67010, L’Aquila, tel 0862/319158, fax 0862/320259, e-mail [email protected]
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