DPPF vs fattori di rischio minor

Il Diabete si associava con l’incontinenza urinaria globalmente considerata ma con

nessuno dei suoi sottotipi se non con la dribbling incontinence. Si associava con i sintomi da alterato immagazzinamento delle urine (tranne la frequenza) e con l’incontinenza anale. Sono ben conosciuti l’effetto neuropatico, soprattutto a livello delle terminazioni periferiche, la poliuria e polidipsia che spesso sono la causa della nicturia. Essendo affette soprattutto le terminazioni sensitive, è facile sperimentare sintomi da urgenza per il raggiungimento di elevati volumi intravescicali di urine; caratteristicamente le donne con diabete hanno vesciche ad alta compliance con diminuità sensibilità al riempimento vescicale, che possono portare a successive alterazioni anche dell’innervazione motoria. Le BPCO si associavano in maniera statisticamente significativa alla sola incontinenza urinaria globalmente considerata

Le malattie cardiovascolari si associavano in maniera statisticamente significativa

solo alla nicturia e all’urgenza. Tali conclusioni si accordano con quanto già conosciuto, infatti le insufficienze cardiache o i disturbi del ritmo con insufficiente ritorno venoso al cuore destro portano, durante le ore diurne passate in ortostatismo, ad un sequestro di liquidi nel compartimento extracellulare degli arti inferiori. Durante la notte, nella posizione supina, venendo meno l’elevata pressione idrostatica legata alla forza di gravità, si assiste ad un ritorno dei fluidi sequestrati all’interno del circolo generale. L’organismo si protegge da questo improvviso sovraccarico del circolo aumentando la filtrazione glomerulare e l’escrezione delle urine in vescica. La donna sente la necessità di alzarsi durante la notte a causa di questo repentino riempimento vescicale, spesso accompagnato da sintomi da urgenza per la quantità dell’urina intravescicale.

Le patologie del rachide si associavano alla dribbling incontinence, alla

sindrome urgenza-frequenza e al dolore ai rapporti.

L’ipotiroidismo non si associava a nessuna delle DPPF, mentre l’ipertiroidismo si associava in maniera statisticamente significativa all’urgenza e ad una difficoltosa evacuazione delle feci.

La Depressione si associava in maniera statisticamente significativa sia con il dolore ai rapporti che con il prolasso; se nel primo caso potrebbe anche rivestire il

ruolo di causa, nel secondo sicuramente è da considerarsi un effetto.

Si associava in maniera statisticamente significativa con la stipsi globalmente

considerata ma solo con il sottodominio da difficoltosa defecazione

Un’anamnesi positiva per cistiti ricorrenti era associata in maniera statisticamente significativa con il dolore vescicale anche in assenza di cistite in atto (era un criterio di esclusione dallo studio). Molti studi hanno dimostrato come alterazioni croniche

183 instauratesi a livello della barriera epiteliale del detrusore possono condurre ad alterazioni permanenti dei circuiti nervosi e neurotrasmettitoriali.

Un’anamnesi positiva per ernia del disco si associava in maniera statisticamente significativa solo con il dolore ai rapporti.

La presenza d’ernie nei distretti corporei addominali, inguinali, crurali si associava in maniera statisticamente significativa all’incontinenza urinaria, alla dribbling incontinence e alla difficoltà allo svuotamento vescicale per quanto riguarda il compartimento anteriore e alla stipsi globalmente considerata e alla sola difficoltà

all’evacuazione per il compartimento posteriore.

La presenza d’emorroidi si associava in maniera statisticamente significativa all’incontinenza ai gas e ad una difficoltosa evacuazione.

La presenza di ragadi anali si correlava in maniera statisticamente significativa con l’OAB, la nicturia e l’urgenza, con la frequenza, con la difficoltà allo svuotamento

minzionale, con il dolore ai rapporti e la difficoltà all’evacuazione.

Questo concorda con l’ipotesi che eziologicamente derivino da un ipertono del

pavimento pelvico che, quindi, si manifesta con una sintomatologia dolorosa e con la

difficoltà al rilassamento delle strutture deputate alla minzione e alla defecazione.

Una pregressa chirurgia a livello del pavimento pelvico femminile si correlava

in maniera statisticamente significativa con il prolasso, la dribbling incontinence e

l’urgenza.

Lo status di fumatrice, la consumazione di caffè, thè e l’utilizzo di estroprogestinici non si associavano in maniera statisticamente significativa a nessuna

delle DPPF.

Al contrario notavamo un’associazione statisticamente significativa tra la consumazione di alcool e tutti i sintomi urinari connessi ad un’alterata fase

dell’immagazzinamento vescicale come la nicturia, l’urgenza, la frequenza.

Riguardo poi l’intake giornaliero di liquidi non era correlato né all’incontinenza urinaria, né alla sintomatologia del basso tratto urinario, ma solo inversamente proporzionale alla stipsi globalmente considerata e al solo sottodominio della

costipazione legato alla consistenza delle feci e al numero delle defecazioni giornaliero.

Una dieta ricca di fibre era associata ad una minore stipsi globalmente

considerata, ad una minore difficoltà all’evacuazione e ad una minore presenza del

prolasso.

Anche noi notavamo, come (Liao YM, 08), che la maggior parte delle donne con DPPF, specie a carico del compartimento posteriore, nella fattispecie la stipsi, non intervenivano su nessuno dei potenziali fattori di rischio modificabili (legati allo stile di vita, all’alimentazione all’attività fisica e lavorativa) non mettendo in atto alcuna misura preventiva al fine di risolvere la problematica.

La pratica di attività sportive, come discriminante tra una vita sedentaria o meno, non si associava in maniera statisticamente significativa con alcuna delle DPPF considerate.

185

4.3 DPPF vs DPPF

Scopo secondario del nostro lavoro era lo studio delle eventuali associazioni tra disfunzioni del pavimento pelvico.

Abbiamo cercato di enucleare per ogni compartimento i sintomi d’incontinenza (urinaria e anale, sintomi da alterato immagazzinamento delle urine) e quelli di ritenzione (difficoltoso svuotamento urinario, difficoltosa evacuazione) per vedere se erano associati tra loro nello stesso compartimento e in quelli viciniori. Non abbiamo considerato le variabili create da noi (Sindrome urgenza-frequenza e stipsi globalmente considerata). Per il compartimento posteriore abbiamo considerato solo separatamente gli score Constipation ed Evacuation.

Abbiamo considerato a parte la dribbling incontinence (vedi discussione nei risultati).

I tre risultati principali consistevano nell’aver rintracciato una stessa eziopatogenesi in differenti alterazioni funzionali, apparentemente contrastanti tra loro e apparentemente afferenti a diversi compartimenti del Pavimento Pelvico Femminile.

L’alterato Svuotamento Anteriore e Posteriore (oltre a correlarsi tra loro Ev) si correlava in maniera statisticamente significativa con:

- Dolore Vescicale e ai Rapporti

- Incontinenza anteriore (IUM) e posteriore (Gas) - Prolasso

Il Prolasso si correlava in maniera statisticamente significativa con tutti i Sintomi da: - alterato immagazzinamento delle urine

- alterato svuotamento anteriore e posteriore (Ev) - Incontinenza anteriore (IUM) e NON posteriore

L’incontinenza a livello del compartimento anteriore si correlava

- alla difficoltà allo svuotamento sia anteriore (solo per la IUM) che posteriore (IUM e IU) e

- solo per la IU e (IUM) all’incontinenza a livello del compartimento posteriore (Gas)

L’incontinenza a livello del compartimento posteriore si correlava a quella a livello del compartimento anteriore e solo alla frequenza come sintomo da alterato immagazzinamento delle urine. Sarebbe interessante indagare l’esistenza di un’eventuale “frequenza” intestinale.

La difficoltosa evacuazione si correlava invece all’urgenza.

Anche all’interno dei sottotipi d’incontinenza vi erano delle associazioni caratteristiche con i sintomi da alterato immagazzinamento delle urine: la IUS si associava alla frequenza e la IUU all’urgenza, l’IUM si associava all’urgenza e alla nicturia. Potremmo concludere che le IUM avevano una prevalente componente da iperattività, però il fatto che il carico di lavoro si associasse alla IUS e alla IUM e non alla IUU e che la menopausa si associasse alla IUU e non alla IUS e alla IUM ci farebbe protendere per una conclusione contraria. Comunque l’urgenza accompagna quasi invariabilmente il sintomo dell’incontinenza da urgenza in una donna “neurologicamente” sana, quindi non ci meraviglia sia presente anche se la componente da iperattività detrusoriale dovesse essere meno marcata rispetto a quella da sforzo.

La correlazione verificata tra il sintomo da IU insieme a sintomi da alterato svuotamento e immagazzinamento delle urine è stata riportata in letteratura come fondamento della Sindrome da pseudo-dissinergia o sindrome dissinergica neurogena

non neurogenica (Sd. Di Hinmann).

La donna incontinente che cerca di trattenere le urine è a rischio di acquisire un habitus minzionale alterato, non riuscendo a coordinare il rilassamento uretrale con la contrazione detrusoriale, specie se non cercava terapia. Con il tempo, l’instaurarsi di circuiti neuronali alternativi possono cronicizzare il problema.

La vera dissinergia detrusore-sfintere è caratterizzata da un aumento dell'attività del pavimento pelvico simultaneo alla contrazione involontaria del detrusore; infatti, se tale attività è registrata solo dopo l'inizio di una contrazione detrusoriale non inibita, spesso è dovuta ad un tentativo del paziente di evitare la perdita di urine. Un meccanismo simile soggiace allo sviluppo del cattivo habitus minzionale che porta alla dissinergia non neurogenica dell'adulto.

Questo potrebbe rappresentare uno dei meccanismi eziopatogenetici della IUM, cioè della sovrapposizione ad un’incontinenza originariamente da sforzo di una pseudo- dissinergia non neurogenica (Sd. di Hinmann) che, a lungo andare, porta a modificazioni permanenti dei circuiti neuronali caratterizzandosi con un’iperattività detrusoriale, come avviene nelle ostruzioni.

187 Su queste basi una contrazione detrusoriale seguita dalla contrazione uretrale potrebbe giustificare il sintomo dell’urgenza, che prima avevamo visto correlarsi in modo statisticamente significativo con l’IUM.

Un’altra possibilità è che nella IUM sia presente una componente da incontinenza da sforzo più severa (insufficienza sfinterica) con ridotta compliance e ridotta capacità di trattenere l’urina, di qui l’urgenza e la nicturia (Falconi G, 2002).

Come già ricordato nei materiali e metodi, la nicturia ha una patofisiologia complessa e multifattoriale, ma la letteratura più recente ne indica come causa principale l’iperproduzione d’urine durante la notte (Abrams P, ICI 2009).

Irwin (Irwin DE, 2006) evidenzia che circa la metà degli adulti la sperimentano; nel nostro campione le donne che l’avevano riportata erano 78 (30%) di cui abbiamo analizzato solo quelle che ne riferivano un qualche problema (vedi materiali e metodi).

La nicturia è un sintomo che, se non sporadico e legato ad un’occasionale maggiore introduzione di liquidi di una serata, incide molto nella vita di una donna lavoratrice

che, durante un turno lavorativo, sicuramente avrà maggiori problemi di concentrazione per la perdita del sonno notturno.

Dai risultati ricordiamo come era distribuito il sintomo “nicturia” alla differente diagnosi d’Incontinenza Urinaria e le seguenti percentuali:

• Delle 68 donne con IUS isolata, 17 (25%) erano affette da nicturia.

• Delle 11 donne con Iperattività vescicale isolata (IUU) 4 (36%) erano affette da nicturia.

• Delle 24 donne con OAB (IUU + IUM) 11 (46%) erano affette da nicturia. • Delle 13 donne con IUM, 7 (54 %) erano affette da nicturia.

La Brubaker (Brubaker L, 2007) riportava che, tra le donne con vescica iperattiva, il 62% soffriva anche di poliuria notturna. Anche questi risultati, pur discostandosi dalle più alte percentuali riportate dalla Brubaker nel 2007 (meno del 10% per la IUM), mostrano comunque una tendenza spiccata ad una % superiore di donne affette tra le donne con Overactive Bladder rispetto a quelle con Incontinenza da sforzo isolata. Come già discusso, il dato della percentuale maggiore tra le donne con IUM può essere dovuto ad una componente da iperattività vescicale maggiore rispetto a quella da ipermobilità uretrale nelle donne del nostro campione o anche ad una maggiore severità della componente da incontinenza da sforzo.

L’incontinenza urinaria

• vs incontinenza anale NESSUNA ASSOCIAZIONE per IUS, IUU e IUM (solo se globalmente considerata in maniera borderline Chi square= 3.5 p=0.06 Lbl=3.5 p=0.06)

• vs incontinenza ai gas, associata solo se globalmente considerata (NESSUNA ASSOCIAZIONE per IUS e IUU e IUM)

• Vs sintomi da alterato immagazzinamento (IUS solo con frequenza, IUU solo con urgenza, IUM solo con urgenza e nicturia, OAB con tutti compresa la nicturia)

• Vs sintomi da alterato svuotamento minzionale NESSUNA ASSOCIAZIONE (solo con l’IUM)

• Vs sintomi da alterato svuotamento fecale: NESSUNA ASSOCIAZIONE con IUS e IUU (solo con l’IUM la difficoltosa evacuazione)

• La sola IUM si correlava in maniera statisticamente significativa al prolasso Le donne con IUM nel nostro campione avevano in media i punteggi più elevati dello score ICI

L’incontinenza ai gas, più che all’incontinenza a livello del compartimento anteriore (si associa solo all’IU globalmente considerata e a nessuno dei suoi sottotipi IUS, IUU e IUM) e posteriore si associava in maniera statisticamente significativa solo al

difficoltoso svuotamento urinario e al difficoltoso svuotamento fecale (entrambe le

variabili Costipazione ed Evacuazione), non ai sintomi da alterato immagazzinamento urinario, al prolasso. Tramite il calcolo di Eta2 abbiamo calcolato quali tra i fattori cui si associava maggiormente erano i determinanti di tale condizione. Nella sua genesi il

ruolo principale veniva svolto in ordine dalla difficoltosa evacuazione (8%) dal carico

di lavoro (5%) movimentato manualmente e dalla presenza delle emorroidi (4%).

L’incontinenza anale non si associava in maniera statisticamente significativa a nessuna delle DPPF.

La difficoltà allo svuotamento minzionale si correlava con la difficoltà allo svuotamento fecale (evacuation score); mentre però la prima si associava in maniera

statisticamente significativa a tutti gli altri sintomi da alterato immagazzinamento delle urine, la seconda no (alla sola frequenza). Entrambe non si correlavano all’incontinenza sia del compartimento anteriore (tranne che per la sola IUM) che posteriore.

Il Dolore ai rapporti si associava in maniera statisticamente significativa con il dolore vescicale presupponendo una comune eziologia delle sindromi dolorose a livello del pavimento pelvico. In una recente review gli autori riportavano una percentuale di dolore a livello della pelvi dal 3.8 al 24%, leggermente al di sopra delle percentuali registrate da noi a livello dei tre compartimenti anteriore 14%, centrale 12% e posteriore 2%, comunque descrivendo le importanti correlazioni tra dolore e fisiologia del sistema muscolo-scheletrico e le stesse funzioni del pavimento pelvico sottolineavano come non identificare tali problematiche può portare alla cronicizzazione di tali sintomi e ad

189 un’alterazione delle stesse funzioni vescicali e intestinali con effetti deleteri sulla qualità di vita, l’impegno nel lavoro e la vita sociale (Prather H, 2007)

Entrambe le sintomatologie algiche erano associate ai sintomi da difficoltoso

svuotamento del compartimento anteriore e posteriore (entrambi gli score), NON ai

sintomi da incontinenza del compartimento posteriore (incontinenza ai gas e anal incontinence) SI a quelli da incontinenza del compartimento anteriore (Dolore ai rapporti alla IUU e dolore vescicale alla IUS)

I sintomi da alterato svuotamento del compartimento posteriore si dividevano in Costipazione, che prendeva in considerazione solo la consistenza delle feci e il numero di defecazioni giornaliero, e la difficoltosa evacuazione, che comprendeva il vero e proprio sforzarsi, l’utilizzo delle dita per spingere e per defecare.

La costipazione si correlava unicamente con il dolore vescicale e dolore ai rapporti e all’incontinenza ai gas.

La difficoltosa evacuazione si correlava con il difficoltoso svuotamento vescicale

con la sola urgenza urinaria, con il dolore vescicale e dolore ai rapporti, con il

prolasso e con l’incontinenza a livello del compartimento posteriore (solo ai gas) e

anteriore (solo all’IUM e alla globalmente considerata).

Delle 30 donne con dispareunia, 12% di tutta la nostra popolazione di studio, 17 (57%) erano in età fertile e 13 (43%) in menopausa. Erano più le donne in età fertile (80% RS+ vs 20% RS-) a mantenere relazioni sessuali che non quelle in menopausa (74% RS+ vs 25% RS-). La maggior parte delle donne del nostro campione era in età fertile, 186 donne (72%) con età pari o inferiore a 49 anni e 72

(28%) donne con più di 49 anni. Nel nostro campione l’età media alla menopausa era di 50 anni. Le donne con più di 55 anni erano 37 (14%) e solo 12 (4,7%) quelle con più di 60 anni. Inoltre le donne in menopausa con maggiore facilità potevano non avere

rapporti oltre che per il dolore, per la secchezza anche per la mancanza del partner

(perché deceduto o separato o malato).

Da indagare ulteriormente il riscontro di ben 10 donne che lamentavano che la

stipsi interferiva con la loro vita sessuale con un punteggio medio della VAS=4.10 +/-

2.73 (range da1 a 9) che misurava tale interferenza.

Solo 3 donne lamentavano l’interferenza dell’incontinenza anale con la vita sessuale (2 con VAS=1 e 1 donna con VAS=5).

Solo 4 donne lamentavano la fuoriuscita del prolasso durante il rapporto sessuale (domanda specifica a pagina 25 del questionario) ma 5 ne dichiaravano l’interferenza con la vita sessuale alla penultima domanda di pagina 25: 3 con VAS=1, 1 con VAS=5, 1 con VAS=8 e 1 con VAS=10.

Rispetto alla sintomatologia da DPPF lamentata durante il turno lavorativo (pagina 23 del questionario) i soli sintomi del basso tratto urinario (sia da alterato immagazzinamento che da alterato svuotamento), che si correlavano in maniera statisticamente significativa con la perdita d’urina sul posto di lavoro, erano l’urgenza e la frequenza.

Probabilmente l’urgenza è un sintomo che si sperimenta sempre prima di un episodio da incontinenza da urgenza e spesso anche immediatamente prima di una perdita da sforzo; inoltre è comprensibile che le donne con incontinenza urinaria, in una situazione lavorativa, incrementino la frequenza minzionale per svuotare la vescica e

prevenirne lo svuotamento involontario o per cambiare lo slip bagnato qualora sperimentino la perdita involontaria d’urine, come rilevato dalla pagina 24 del

questionario per cui molte donne, con la minzione ad orari fissi, prevengono la perdita involontaria d’urine e la maggior parte ricorre alla toilette dopo l’episodio d’incontinenza.

Nel documento Relazione tra disfunzioni del pavimento pelvico femminile e attività lavorativa (pagine 188-196)