Visceri: vescica e uretra

I visceri sospesi dalla componente fasciale e sostenuti da quella muscolare fanno parte essi stessi del pavimento pelvico (DeLancey JOL, 2000).

Dal momento che abbiamo già accennato all’importanza dell’anello fasciale pericervicale daremo solo alcuni cenni sui mezzi di sospensione della porzione di utero situata al di sopra del pavimento pelvico.

Analizzeremo in dettaglio solo i visceri del compartimento anteriore del pavimento pelvico (il basso tratto urinario costituito da vescica e uretra), descrivendo per quanto riguarda il compartimento posteriore la sola componente sfinteriale dell’ano.

La parte di utero al di sopra del pavimento pelvico è stabilizzato nella sua sede dai legamenti larghi e da quelli rotondi che in realtà esercitano solo una funzione accessoria contribuendo a mantenere il normale grado di antiversione dell’utero (Nichols DH, 1996).

Il legamento largo è costituito da tessuto areolare lasso, terminazioni nervose, vasi sanguigni e linfatici, che si trovano tra le pagine del peritoneo che come un lenzuolo si stende dall'alto sull’utero, le tube e i legamenti rotondi. Il peritoneo viscerale tappezza il fondo uterino, la sua faccia posteriore e i 2/3 superiori della superficie anteriore per poi continuarsi in quello parietale formando anteriormente il fondo dello sfondato vescico-uterino e posteriormente il fondo della tasca rettovaginale del Douglas. Alla base del legamento largo c'è il complesso dei legamenti cardinali e uterosacrali che si inseriscono sull’utero.

profondo fino all’orificio superficiale per fondersi al tessuto sottocutaneo delle grandi labbra e del monte di Venere.

La vescica è costituita dal muscolo detrusore, ricoperto esternamente da avventizia

(unita a sierosa in corrispondenza della cupola vescicale) e internamente da sottomucosa rivestita da epitelio transizionale. Gli strati muscolari non sono ben distinti, ma tendono ad essere longitudinali con uno strato interposto obliquo-circolare a livello della base vescicale, dove due prominenti bande muscolari dello strato longitudinale più esterno, partendo dalla parete dorsale della vescica e passando accanto all’uretra, si fondono sulla faccia anteriore della prima per formare una sorta di ansa detrusoriale

(figura 1.6 pag. 9:

DeLancey JOL. Anatomy of the female bladder and urethra. In Ostergard DR, and Bent AE eds. Urogynecology and urodynamics (fourth edition). Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 5-18).

A livello della faccia anteriore dell'ansa del detrusore, alcune fibre detrusoriali lasciano la regione del collo vescicale e si connettono al pube e alle pareti della pelvi, prendendo la denominazione di muscoli pubovescicali.

Le cellule muscolari lisce del detrusore umano sono organizzate in ampie fibre muscolari, di alcuni millimetri di diametro, che corrono in tutte le direzioni e sono costituite da parecchie sub-fibrille più piccole (Brading AF, 1987), ognuna formata da 4-12 cellule muscolari lisce allineate nella stessa direzione. Le subfibrille sono circondate in modo incompleto dall'interstizio dei microsetti in continuità con quello dei macrosetti, che invece separa completamente le fibre muscolari (Elbadawi A, 1996). L'interstizio è responsabile della trasmissione della contrazione da una fibra muscolare innervata a quella adiacente non innervata dal momento che tale trasmissione è esclusivamente meccanica e non elettrica.

Le cellule dell’epitelio vescicale formano un unico strato continuo e sono legate tra loro da “tight-junctions”. Hanno proteine di membrana cellulare altamente specializzate, pompe ioniche, proteoglicani e glicoproteine con la funzione di garantire l’impermeabilità della membrana, tollerare l’ipertonicità dell’urina e costituire una barriera per i batteri e per eventuali sostanze tossiche presenti nelle urine.

Il plesso capillare sottouroteliale oltre a svolgere un’importante funzione metabolica fornendo ossigeno, fattori umorali e nutrienti cellulari, costituisce una barriera (Hossler FE, 1995) allontanando i cataboliti diffusi dalle urine e riequilibrando le concentrazioni di potassio sui due versanti dell'urotelio (Hohlbrugger G, 1996).

Il Collo vescicale non è un’entità anatomica ma indica l’area alla base della vescica

dove il lume uretrale passa attraverso la spessa muscolatura della base vescicale, e la

muscolatura detrusoriale (che include l’ansa del detrusore) circonda l’anello trigonale e il meato uretrale interno.

La divisione funzionale del detrusore in corpo e base, fondata su differenze

istochimico, ultrastrutturale e funzionale (Elbadawi A, 1982), ha ormai rimpiazzato la precedente divisione della vescica in trigono e intero detrusore.

Il trigono vescicale rappresenta un’area anatomica identificabile di forma triangolare, i cui apici sono formati dagli orifici ureterali e dal meato uretrale interno. La base del triangolo (cresta interureterica) è un utile riferimento per identificare gli orifizi ureterali. Il rilievo triangolare di quest'area è costituito dalla muscolatura dei tratti distali degli ureteri che, aprendosi a ventaglio a livello degli orifizi ureterali, si fonde a formare una lamina muscolare sottile denominata "muscolo del trigono" (o precedentemente trigono superficiale) e più caudalmente, a livello del meato uretrale interno, un anello interno all'ansa

detrusoriale (Huisman AB, 1983) la cui funzione non è ancora chiarita.

La comparsa e successiva proliferazione, a livello della connessione tra seno

urogenitale e canale uterovaginale (derivato dai dotti paramesonefrici) del tubercolo del

Muller (costituito dalle cellule endodermiche del seno urogenitale e dal rivestimento interno degli adiacenti condotti mesonefrici destinati a riassorbirsi) dà origine alla lamina vaginale (che cavitandosi forma la vagina) all'uretra e al trigono. Questa comune origine embriologica ne giustifica l'estrogenosensibilità e spiega perchè la mucosa del trigono (epitelio

transizionale piatto) frequentemente va incontro a metaplasia squamosa, dal momento che

differisce da quella del resto della vescica.

L'uretra femminile è un tubo di 3-4 cm dotato di lume solo durante la fase

minzionale o a causa di uno stato patologico.

Non esiste un vero e proprio sfintere dell'uretra; piuttosto si può affermare che tutte le strutture anatomiche che la compongono (mucosa, plesso vascolare e connetivo sottomucosi, fibre muscolari lisce della parete uretrale e muscolatura striata periuretrale) esercitano contemporaneamente una funzione sfinterica e contribuiscono alla genesi della pressione di chiusura uretrale e alla continenza.

L’epitelio mucoso dell’uretra è superiormente in continuità con l’epitelio di transizione della vescica e inferiormente, con l’epitelio squamoso non cheratinizzato del vestibolo.

La sua muscolatura striata costituisce un rabdosfintere a forma di ferro di cavallo (aperto posteriormente per permettere il passaggio dei vasi) che, separato dal muscolo elevatore dell’ano, si estende dall’uretra prossimale a quella distale ed è innervato dal nervo pudendo. Il rabdosfintere uretrale è anche chiamato sfintere urogenitale esterno perchè le sue fibre che nei 2/3 superiori hanno un orientamento prevalentemente circolare, distalmente abbandonano i confini dell’uretra per formare il muscolo compressore dell’uretra e lo sfintere uretrovaginale dei quali si è accennato precedentemente (DeLancey JOL 1988).

All’interno del muscolo sfintere urogenitale striato, per i 4/5 superiori dell’uretra, si riconoscono uno strato circolare sottile più esterno e uno, longitudinale interno più spesso di muscolatura liscia, in contiguità con quella del trigono e del detrusore,

anche se differenziabile per motivi embriologici, topografici e morfologici (Huisman AB, 1983).

A livello dell'uretra media ci sono due gruppi di fibre che connettono anteriormente l'uretra e la parete vaginale anteriore alla parete pelvica: il legamento pubouretrale posteriore

e il muscolo vagino-elevatore (fibre di Luschka), che connette la vagina al muscolo pubococcigeo e alla sua fascia (DeLancey JOL, 1986).

Fondamentale per la conoscenza dell'uretra e delle sue componenti intra e parauretrali è lo studio di DeLancey (vedi Tab.1).

Tab.1

% della lunghezza uretrale

Regione uretrale Strutture parauretrali Muscolatura uretra liscia

0-20 uretra intramurale • parete vescicale • presente 20-60 uretra media • Rabdomiosfintere a

forma di "U"

• Leg. Pubouretrali post. • Inserzioni del muscolo elevatore della vagina

60-80 membrana perineale

(uretra membranosa)

• Muscolo compressore dell'uretra

• Sfintere uretrovaginale

80-100 uretra distale (vestibolar• muscoli bulbocavernosi • assente

Modificata da DeLancey JOL. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstetrics & Gynecology 1986; 68: 91-97.

La vagina aderisce alla porzione mediale del muscolo puboviscerale e le fibre tra la

vagina e il pube sono denominate muscolo pubovaginale, responsabile dell’elevazione dell’uretra durante la contrazione della muscolatura pelvica, anche se le fibre muscolari

dell’elevatore non hanno una connessione diretta all’uretra stessa; infatti la parete

vaginale anteriore e l’uretra originano entrambe dal seno urogenitale (tubercolo del

Muller) e sono così intimamente connesse che il supporto dell’uretra dipende dalle

connessioni della vagina e dei tessuti periuretrali ai muscoli e alla fascia della parete pelvica e non da connessioni dirette dell’uretra alle strutture adiacenti (DeLancey JOL,

2000).

La propaggine di tessuto responsabile del sostegno uretrale ha una connessione fasciale ed una muscolare.

La Connessione fasciale paravaginale (Richardson AC, 1981), connette i tessuti

periuretrali e la parete vaginale anteriore all’arco tendineo della fascia endopelvica.

Il muscolo vaginoelevatore (DeLancey JOL, 1986), connette gli stessi tessuti periuretrali al bordo mediale del muscolo elevatore dell’ano e più precisamente alla porzione

L'uretra distale è adiacente, anche se non connessa, ai muscoli bulbocavernosi ed è caratterizzata dal fatto che la sua parete a questo livello è costituita da tessuto fibroso senza una componente muscolare significativa. Il legamento pubouretrale anteriore sarebbe rappresentato proprio dal tessuto fibroso intorno all'uretra distale che è parte del tessuto sottocutaneo della vulva ed è in continuità con il legamento sospensore del clitoride e le guaine dei muscoli genitali esterni (DeLancey JOL, 1986).