da insufficienza della funzione sfinterica uretrale e quindi del meccanismo intrinseco della continenza.

Il meccanismo di continenza estrinseco o meccanismo sfinterico esterno è costituito dalle strutture intorno all'uretra, che rispondono quando un individuo interrompe il flusso minzionale (sfintere esterno striato e muscoli elevatori dell'ano) e che assicurano la continenza durante gli aumenti della pressione endoaddominale (integrità della fascia endopelvica e della sua funzione di amaca sottouretrale).

La stabilità della fascia endopelvica e l'integrità delle sue connessioni ai muscoli del pavimento pelvico sono essenziali per un'adeguata chiusura dell'uretra durante sforzo; infatti l'ipermobilità uretrale è il risultato di un difetto nel sistema muscolo fasciale di sostegno dei visceri pelvici, causa del venir meno della sua funzione di amaca sottouretrale ("Hammock Hypotesis" di De Lancey) contro cui, durante lo sforzo, viene compressa l’uretra (De Lancey JOL, 1994). Questa ipotesi, supportata da studi con la risonanza magnetica, oltre a spiegare i casi di ipermobilità senza incontinenza urinaria, in cui la funzione di amaca sarebbe conservata qualora la parete anteriore e posteriore dell’uretra si muovano contemporaneamente, ha reso obsoleta la teoria classica secondo cui, affinchè si abbia la continenza durante lo sforzo, è necessaria una posizione intraaddominale alta dell'uretra così da permettere un'adeguata trasmissione delle pressioni intraaddominali.

Il parto e tutti gli eventi ad esso legati rappresentano l'insulto maggiore all'integrità della fascia endopelvica, della innervazione e della muscolatura del pavimento pelvico.

Il parto per via vaginale può determinare un danno alla innervazione del muscolo puboviscerale. I nervi della muscolatura del pavimento pelvico infatti, possono tollerare uno stiramento del 15% (range: 6-22%) della loro lunghezza prima di essere danneggiati (Junemann K, 1994). Una neuropatia a tale livello si può instaurare anche in conseguenza della compressione del nervo pudendo all'interno del suo canale. Il venir meno della funzione

lungo andare, stirandosi e lacerandosi danno luogo a prolasso dei visceri e dei genitali interni e al venir meno della loro funzione di amaca sottouretrale.

Anche la gravidanza tuttavia potrebbe essere una causa di neuropatia poiché la parte presentata del feto potrebbe comprimere le radici nervose emergenti da S2-S4. Ciò spiegherebbe le patologie della continenza anche a seguito di gravidanze terminate con taglio cesareo.

Sono cofattori le condizioni che provocano un aumento cronico e ripetuto della pressione endoaddominale quali obesità, malattie respiratorie croniche ostruttive, sforzi muscolari anaerobi (sollevamento pesi), cattive posture del rachide lombo-sacrale con conseguente risentimento neuroradicolare.

Il meccanismo di continenza intrinseco è rappresentato, invece, dalle strutture contenute nell'uretra e nel collo vescicale, che non sono specificamente attivate dalla contrazione dei muscoli volontari. Tale meccanismo è interessato nelle pazienti in cui il collo vescicale rimane aperto a riposo, per denervazione e danno del sistema nervoso simpatico (McGuire EJ, 1986) o per fibrosi e cicatrizzazione delle componenti vascolari e connettivali, che solitamente si verificano dopo chirurgia o radioterapia a questo livello e che trasformano l'uretra in un condotto rigido privo di funzione sfinterica: la cosiddetta "pipe urethra". Il danno neurologico può essere la manifestazione di una neuropatia diabetica (Blaivas JG, 1985), la conseguenza di un trauma accidentale o chirurgico nonchè di una ernia discale a livello della cauda equina e di S2-S4 o da lesioni direttamente a carico dei nervi emergenti da S2-S4.

Cause congenite di insufficienza sfinterica sono il mielomenigocele, l'epispadia e alterazioni del metabolismo del collagene, infatti in donne nullipare con insufficienza sfinterica si sono evidenziate una diminuzione del collagene in toto e di quello di tipo I in particolare (Keane D, 1992).

Quando un difetto del meccanismo di continenza intrinseco è associato all’incontinenza da sforzo per deficit del meccanismo estrinseco (ipermobilità uretrale), un intervento che preveda la semplice sospensione dell’uretra è spesso inefficace (McGuire EJ, 1981).

Il termine più comunemente usato di "Insufficienza Sfinterica" (Intrinsic Sphinteric Deficiency) indica quindi un’alterazione a carico della funzionalità sfinterica dell'uretra e un deficit del meccanismo intrinseco della continenza. Da un punto di vista urodinamico- strumentale parliamo di uretra a "bassa pressione", quando la massima pressione di chiusura uretrale è inferiore a 20 cm H2O (Sand PK, 1987) o il Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) è

minore di 60 cm H2O (Mc Guire EJ, 1993). Nonostante oggi si tenda a dare più valore al

VLPP, probabilmente è più corretto integrare i due dati.

Spesso, nella stessa paziente, sono contemporaneamente presenti, anche se in grado diverso, i difetti del meccanismo intrinseco e di quello estrinseco della continenza. Laddove coesistano una neuropatia del pudendo e un deficit muscolare del pavimento pelvico sarà più facile avere un danno delle connessioni fasciali (i legamenti e le fasce non più sostenute da una valida attività tonica della muscolatura del pavimento pelvico vengono stirate fino a essere lacerate e perdono la loro funzione di amaca) e quindi ipermobilità della giunzione

uretrovescicale. Così il danno delle strutture muscolofasciali di supporto spesso è il primo passo verso una neuropatia da stiramento delle terminazioni nervose.

Le cause reversibili di incontinenza urinaria sono state riassunte nell'acronimo DIAPPERS (Resnick NM, 1985), le cui iniziali stanno per :

Delirium, Infection, Atrophic vaginitis, Pharmacological (antiipertensivi, diuretici,

antidepressivi, corticosteroidi), Psycological (il voler attrarre l’attenzione su di sé),

Endocrine (la glicosuria e l'ipercalciuria causando una diuresi osmotica possono esarcebare

altre cause d'incontinenza), Restricted mobility (anziani allettati, con artrite o con fratture agli arti inferiori), Stool Impaction (la stipsi è una causa comune di incontinenza urinaria). Le cause eziologiche (direttamente provocanti) e quelle favorenti l'incontinenza urinaria sono molte e variamente associate tra loro (patofisiologia multifattoriale). E' importante quindi l'esecuzione di un accurato iter diagnostico che preveda un'approfondita anamnesi e un'adeguata programmazione degli esami strumentali (funzionali e morfologici) del tratto urinario superiore e inferiore.

Lievi difetti dei meccanismi intrinseci ed estrinseci della continenza sono suscettibili di miglioramento se non di guarigione, grazie alla riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico con sedute di biofeedback, elettrostimolazione ad alte frequenze (50-100 Hz) ed esercizi di Kegel. E' auspicabile, in tutte le pazienti in menopausa, una terapia ormonale sostitutiva almeno locale. da iniziare il più precocemente possibile, per conservare o ripristinare la troficità dei tessuti e diminuire i sintomi irritativi del basso tratto genitale e urinario (Fantl JA, 1994).

Nella tabella 3 sono schematizzate le linee guida sul trattamento chirurgico dei deficit intrinseco ed estrinseco della continenza.

Tab. 3

PROLASSO

Lieve (I-II grado)*

PROLASSO

Grave (III-IV grado)*

INCONT.