Ritenzione urinaria

Se l'incontinenza urinaria e quella fecale sono problemi sottostimati perchè taciuti dalla paziente, la ritenzione urinaria e le difficoltà minzionali vengono alla conoscenza del medico solo in seguito alla comparsa della sintomatologia associata: cistiti ricorrenti o incontinenza.

Solitamente si definisce ritenzione urinaria la presenza di un volume di urina postminzionale residua intravescicale maggiore a 50 ml, anche se forse è più corretto riferirsi ad un valore superiore al 10% del volume vuotato con la minzione.

Nella diagnosi eziologica della ritenzione urinaria è fondamentale lo studio pressione/flusso dal momento che alte pressioni intravescicali associate ad un flusso

minzionale ridotto deporrà per una patologia ostruttiva anatomica (stenosi, fibrosi, kinking uretrale) o funzionale (dissinergia detrusore/sfintere); mentre una bassa pressione intravescicale durante la minzione depone per un quadro di ipoattività detrusoriale.

La dissinergia detrusore/sfintere si può avere per cause neurologiche (il solo caso che dà luogo ad una dilatazione del tratto urinario superiore), per un cattivo habitus minzionale (Sd. di Hinmann) talora associato ad un'incompetenza del collo vescicale (nell'adulto), per una mancato rilassamento dello sfintere uretrale per la presenza di scariche pseudomiotoniche (Sd. di Fowler).

Per l'accurata localizzazione del sito dove si verifica l'ostruzione sarà necessario uno studio videourodinamico.

Se la terapia di quadri neurologici cronicizzati e/o a rischio di danni del tratto urinario superiore necessitano dell'auto cateterismo intermittente sterile (in ospedale) o pulito (nella vita di tutti i giorni), forme più lievi di ritenzione urinaria possono giovarsi di antagonisti alfaadrenergici che ridurrebbero le resistenze uretrali o ansiolitici e antidepressivi quali il Diazepam. Il ruolo delle dilatazioni uretrali fino alla misura di 45 Ch è limitato ai soli casi di stenosi uretrale, specie se a scopo profilattico dopo un intervento sull'uretra.

Nei casi di ostruzione funzionale, specie nei casi non dovuti a patologie neurologiche (cattivo habitus minzionale) il biofeedback è la terapia di scelta, perchè risolutivo.

Recentemente un'alternativa promettente all'autocateterismo intermittente sembra essere rappresentata dalla neuromodulazione sacrale delle radici sacrali S3, anche se i meccanismi di azione sono tutt'ora sconosciuti e il risultato del trattamento si può predire solo in maniera empirica dopo un test di valutazione con stimolazione percutanea delle radici S3. Solo se tale test migliora la sintomatologia di almeno un 50% si potrà considerare l'impianto definitivo.

Ritenzione Urinaria Acuta

La causa ostruttiva è una delle principali cause di RUA nell'uomo (basti pensare all'ipertrofia e ai tumori prostatici) mentre nella donna solo raramente la RUA è dovuta ad un problema meccanico. Le potenziali cause capaci di produrre un quadro di ritenzione urinaria acuta, a secondo della loro localizzazione topografica, possono essere:

a) Di origine vescicale:

— Tumori della cervice uterina. — Ematuria con coaguli.

— Calcoli bloccati nel collo vescicale. — Corpi estranei in vescica.

b) Di origine uretrale:

— Calcoli bloccati nell'uretra. — Corpi estranei.

— Stenosi uretrali (postgonococciche, per manipolazioni strumentali, ecc...) — Neoplasie.

— Farmaci alfa-adrenergici. — Farmaci beta-adrenergici. d) Di origine neurologica: — Lesioni centrali

— Lesioni midollari, radicolari, neuropatie periferiche, lesioni dei plessi pelvici, etc.

Negli ultimi anni si sono utilizzati diversi studi elettrofisiologici nella valutazione delle pazienti con disfunzioni del tratto urinario inferiore, del pavimento pelvico e della vescica neurogenica. L'elettromiografia (EMG) degli sfinteri ha dimostrato di essere particolarmente utile nella differenziazione di pazienti con Parkinson associato ad atrofia multisistemica (MSA), che spesso rischiano di essere sottoposti a chirurgia urologica per i sintomi urinari quando invece è sufficiente il solo trattamento medico (Chandiramani VA, 1997).

Fowler per prima descrisse il reperto elettromiografico anormale, costituito da scariche ripetitive complesse caratterizzate da burst di decelerazione, nello studio della muscolatura sfinterica uretrale di 5 donne con ritenzione urinaria persistente; per lei tale reperto era associato ad un deficit del rilassamento della muscolatura striata dello sfintere uretrale, causa di ritenzione cronica (Fowler CJ, 1985).

La stessa autrice ha dimostrato la presenza di alterazioni elettromiografiche costituite da scariche pseudomiotoniche in pazienti con un deficit del rilassamento uretrale, il 70% delle quali erano state precedentemente classificate come affette da ritenzione urinaria di natura psicologica (Fowler CJ, 1986).

Tali scariche ripetitive sono caratterizzate da potenziali polifasici o serrati, uniformità della loro frequenza di scarica, forma e ampiezza, brusco inizio e altrettanto brusca interruzione o variazione nella loro configurazione.

Il frequente riscontro di un tale reperto elettomiografico in giovani donne con Policistosi ovarica ha costituito il presupposto per una nuova entità diagnostica: la Sd. di Fowler; la stessa autrice ha ipotizzato una genesi di natura ormonale: un primitivo disturbo ormonale poteva spiegare una diminuita stabilità di membrana muscolare che permetteva agli impulsi elettrici di diffondersi efapticamente da una fibra muscolare alle adiacenti. Contemporaneamente alle ricerche della Fowler in Giappone due case report parlavano di una possibile influenza ormonale responsabile di ritenzione urinaria completa, ipotizzando il ruolo dei neuropeptidi nello sviluppo della dissinergia detrusore/sfintere in pazienti con un adenoma ipofisario secernente GH (Grow Hormone) (Kurokawa J, 1986). Comunque sia l'origine dell'alterazione elettromiografica, questa nel tempo si traduce in alterazioni anatomiche a livello muscolare con un aumento del volume dello sfintere uretrale (Noble JG, 1995).

Un'alterata attività dello sfintere uretrale con presenza di scariche ripetitive complesse all'EMG ad ago e un'inappropriata attività registrata dall'EMG kinesiologico durante la minzione è stata registrata da Deindl e Vodusek in pazienti con ritenzione urinaria cronica (Deindl FM, 1998).

Più recentemente le stesse alterazioni elettromiografiche registrate a livello dello sfintere uretrale dalla Fowler sono state riscontrate non solo a livello dello sfintere esterno dell'ano (Webb RJ, 1992) e in altri muscoli del pavimento pelvico (Bertotti AC, 2002) ma anche in donne

in postmenopausa (Bertotti AC, 2002). Questi risultati porterebbero ad accantonare la possibilità di un disordine ormonale e indirizzano la ricerca verso una patologia più ampia (forse primitivamente muscolare) causa di un ampio spettro di alterazioni a livello della minzione e della defecazione caratterizzate da un deficit del rilassamento muscolare.

Tab. 4

Localizz. Les. Nerv.

Clinica Urodinamica Elettrofisiologia

Giro frontale superiore, les. corticali soprapontine Incapacità di inibire la minzione volontariamente

Contraz. detrus. non inibita,

coordinata

con lo sfintere uretrale

Alterazione PEC corticali (UUV e Pudendo)

Lobo paracentrale Hesitancy e ritenzione Uroflussometria alterata Perdita della capacità di modulare (sopprimendoli) i riflessi sacrali o l'attività EMG ad ago dello sfintere

Ponte inferiore

(al di sopra del midollo spinale)

Segni di compromissione del motoneurone superiore

Iperreflessia detrusoriale con dissinergia detrusore- sfintere

Conduzione centrale alterata allo studio con i PEC corticali, riflessi sacrali normali con perdita della soppressione

Midollo spinale (cono midollare)

- Deficit sensitivo a sella simmetrico con

dissociazione,

- Deficit motorio simmetrico senza atrofia

- Areflessia detrusoriale, - Incontinenza da overflow,

-Test al betanecolo pos. - Diminuita Compliance e Capacità con perdita delle efferenze nervose.

- Perdita dei riflessi sacrali, - Alterazione conduzione del pudendo (LMTP) e dell'EMG sfinteriale ad ago

Cauda equina - Deficit sensitivo asimmetrico a sella e - Deficit motorio con atrofia

Minzione anormale e incontinenza

- Studi degli arti inf L5-S1 variabili;

- Variabilità dei riflessi sacrali, della conduzione del pudendo e dell'EMG ad ago dello sfintere

Plesso pelvico -Normale sensaz. perineale; -Diminuità sensibilità rettale e vescicale

Areflessia detrusoriale, aumento della compliance e

della capacità con perdita delle afferenze

Riflessi viscero-anali sacrali anormali;

PEC corticali della base vescicale alterati;

rifl. clitorido-anale normale

Nervo Pudendo Perdita della sensibilità nel territorio di distribuzione del

pudendo, debolezza sfinteriale

Incont. Urin. da sfoorzo, incontinenza anale

Conduzione del nervo pudendo e EMG ad ago dello sfintere anoormali.

Gangli vescicali Ritenzione e storia di sopradistensione

Areflessia detrusoriale, test al betanecolo positivo

Riflesso vescico-anale anormale, riflessi uretro-anale e

clitorido-anale normali

Tabella 4: Localizzazione delle lesioni del Sistema Nervoso con conseguenze sul basso tratto urinario (da: Benson JT, Pelvic Floor Neurophysiology an AAEM Workshop, Proceedings of American Association of Electrodiagnostic Medicine, October 1998).