FUNZIONI E DISFUNZIONI DEL COMPARTIMENTO PELVICO POSTERIORE

1.5.1 Costipazione

(Cenni di classificazione, diagnosi, esami diagnostici, terapia)

Non c'è una definizione universalmente accettata di costipazione. Facendo una sintesi delle definizioni più note parleremo di costipazione nella donna se:

- il numero di defecazioni è inferiore a 3 a settimana

- non si hanno movimenti intestinali per più di 3 giorni consecutivi

- le defecazioni sono difficoltose (specie per feci soffici) e/o non frequenti

Escluse malattie organiche sottostanti e/o cause anatomiche (compressioni ab estrinseco...), le cause gastroenterologiche più frequenti sono un'alterazione della motilità del colon e la defecazione ostruita.

L'alterazione della motilità digestiva può manifestarsi con un normale transito

intestinale (spesso associato a meteorismo, dolore addominale, Sd. dell'intestino irritabile...)

o con un transito rallentato. In quest'ultimo caso sarà diagnostico il reperto di un rallentato transito intestinale di radionuclidi marcati che ci informerà se il ritardo avviene a livello della giunzione sigmoidorettale o se invece ci troviamo di fronte ad un'inerzia colonica generalizzata. La causa è sconosciuta, ma alcune evidenze sperimentali suggeriscono il possibile ruolo di fattori comportamentali/dietetici (abuso di lassativi, ridotto volume di feci, disturbi psichiatrici) o di alterazioni neuromuscolari (alterazione del plesso mioenterico, diminuzione del numero e/o assenza dei neuroni argirofili, diminuita sensibilità rettale, deficit dell'innervazione colinergica). La terapia si basa sull'uso abbondante nella dieta di fibre e lassativi e in alternativa sulla colectomia totale con anastomosi ileorettale (solo se è assente qualsiasi segno manometrico, elettromiografico e clinico di defecazione ostruita) che è risolutiva se le indicazioni sono corrette (ne possono beneficiare circa il 10% dei pz. costipati).

La defecazione ostruita è secondaria alla disfunzione del pavimento pelvico e della

sua muscolatura che rimane contratta, senza rilasciarsi, durante la defecazione. I 3 criteri su cui si basa la diagnosi di defecazione ostruita sono:

- un mancato silenzio (talora un aumento dell'attività) elettromiografico del muscolo puborettale durante la defecazione

- un'adeguata pressione intrarettale (>50 cm H2O con lo sforzo) - un'evacuazione incompleta delle feci.

Tali pazienti, durante lo studio manometrico anorettale, spesso non riescono a espellere il palloncino rettale e la defecografia documenta la persistenza di un angolo anorettale acuto durante lo sforzo defecatorio accompagnato dalla mancata apertura del canale anale.

La terapia di scelta in tali pazienti è il Biofeedback associato a esercizi di rilassamento perineale. Una valida alternativa è l'iniezione nel muscolo puborettale di tossina botulinica, al cui dosaggio dobbiamo essere attenti dal momento che potremmo provocare incontinenza fecale.

Nella Sd. del Perineo Discendente il perineo è visibile al di sotto del piano delle

tuberosità ischiatiche. Il primum movens eziopatogenetico di tale sindrome sarebbe una neuropatia pudenda sacrale dovuta al trauma del parto o allo stiramento dei tronchi nervosi, provocato dal notevole sforzo per defecare sostenuto dalla paziente constipata. Il continuo trauma dovuto allo stiramento degli assoni motori provoca, a lungo andare, una progressiva denervazione del muscolo puborettale e dello sfintere anale esterno fino a portare alla comparsa di incontinenza fecale.

Il prolasso rettale e l'intussuscezione anale possono essere all'origine di una

sintomatologia caratterizzata da incompleta evacuazione delle feci e da costipazione da ostruita defecazione. Mentre diagnosticheremo il primo grazie alla defecografia, per il secondo basterà una semplice valutazione clinica dei profili vaginali mentre la paziente effettua una manovra del Valsalva. Un rettocele è causa di defecazione ostruita se la paziente per evacuare è costretta a ridurlo esercitando una pressione digitale intravaginale e se alla defecografia c'è un ristagno di feci nella sacca erniaria del prolasso. Mentre l'intussescezione rettale si può eliminare con la tecnica di Longo (una stappler che effettua una mucosectomia automatica), il rettocele si giova di una correzione chirurgica transvaginale con la ricostituzione della fascia del setto retto-vaginale.

1.5.3 Incontinenza fecale

(cenni di classificazione, diagnosi, esami diagnostici, terapia)

L'incontinenza fecale è definita come l'evacuazione involontaria di feci nel momento inappropiato o nel luogo inopportuno che sia avvenuta per almeno due volte nel mese precedente la raccolta anamnestica.

Nella tabella 5 modificata da Cheetham riportiamo le più frequenti cause di incontinenza fecale:

Tab. 5

Cause d'Incontinenza Fecale

Congenite • Spina bifida

• Megacolon congenito (M. di Hirschsprung) • Malformazioni anorettali

Trauma dello sfintere anale

• Ostetrico (lacerazioni di 3-4°, uso del forcipe, multiparità,

peso fetale <2700gr e >4400gr, secondo stadio prolungato) • Iatrogenico (chirurgia a livello perianale per fistola, emorroidi o sfinterectomia per ragadi)

• Accidentale (impalamento e frattura pelvica)

Patol. dello Sfintere anale interno • Degenerazione idiopatica

• Sclerosi sistemica • Radioterapia

Denervazione dello sfintere anale esterno

• Neuropatia pudenda (da trauma ostetrico e/o costipazione)

• Neuropatia diabetica

Diminuzione della Compliance e Capacità rettale

• Proctite (colite ulcerosa, M. di Crohn, post RT) • Asportazione del retto (resezione anteriore, putch ileoanale) Patologia rettale intrinseca • Tumore rettale • Prolasso rettale • Adenoma Villoso Ridotta consistenza delle feci • Gastroenterite

• Malattie infiammatorie intestinali • Malassorbimento

Malattia neurologica • Lesioni del midollo spinale

• Sclerosi Multipla • Ernia del disco

Patologia Neurol. centrale

• Stato confusionale • Demenza dell'Alzheimer • Ictus

Modificata da: Cheetham MJ, Malouf AJ, Kamm MA: Fecal Incontinence. Gastroenterology Clinics of North America. 2001; 30: 115-130.

Comunque le cause più frequenti di incontinenza fecale sono correlate al parto

distocico che può essere la causa di un danno sfinteriale spesso occulto (nel 35% delle

primipare) (Sultan AK, 1993) che si slatentizza e si aggrava con un secondo parto o con il sopraggiungere di altre concause come la costipazione che rappresenta l'altra causa eziopatogenetica scatenante.

Il fatto che recenti studi abbiano verificato un rapido decadimento delle funzioni sfinteriali dopo correzione chirurgica, porta a dare u peso maggiore agli eventi correlati alla gravidanza stessa più che al parto e alla sua modalità (ICI, 2009)

L'incontinenza può essere sensitiva, se il paziente non ne è consapevole o motoria se pur consapevole non può impedire l' evacuazione.

La neuropatia pudenda, che s’instaura in seguito ad un parto o ad una lunga storia di defecazioni difficoltose, è una neuropatia da stiramento del nervo che presenta nel suo percorso una zona di relativa fissità nel punto di passaggio attraverso il canale di Alcock.

L'inquadramento diagnostico dell'incontinenza fecale prevede oltre ad un'accurata raccolta anamnestica che tenga conto delle abitudini di vita e della dieta i seguenti esami diagnostici strumentali:

• l'esame manometrico anorettale, che ci informa sulle pressioni massime di riposo e sotto sforzo del canale anale, della sua lunghezza e della simmetricità delle pressioni registrate, della presenza o meno del riflesso inibitorio rettoanale.

• L'EMG di fibra singola dello sfintere anale esterno valuta il grado di reinnervazione

presente, quando gli assoni sani reinnervano le fibre muscolari denervate.

• L'EMG ad ago concentrico quantifica il grado di denervazione, l'attività tonica

basale ed il reclutamento durante lo sforzo volontario lieve e massimo, il grado d'inibizione (normalmente di "silenzio elettrico") durante lo sforzo defecatorio.

• La Latenza Motoria Terminale del Nervo Pudendo se aumentata oltre il valore di 2,2 msec (Bertotti, 1998) è indicativo di neuropatia pudenda.

• L'Ecografia endoanale, insostituibile per evidenziare in maniera tridimensionale il danno sfinteriale già in fase preoperatoria.

• La defecografia durante lo sforzo di trattenere le feci e durante la defecazione evidenzierà la presenza di intussuscezione rettale, prolasso rettale, una mancata discesa del pavimento pelvico durante la defecazione, di masse endorettali o che comprimono ab- extrinseco

• La sensibilità anorettale è testata con una sonda di foley con due elettrodi concentrici montati, inserita nel canale anale e capace di stimolare con correnti costanti di ampiezza crescente la mucosa anorettale. La soglia della sensibilità è rappresentata dalla media dei 3 valori di ampiezza della corrente avvertiti dal paziente (come una scossa, prurito, pizzico...)

La terapia delle gastroenteriti sarà antibiotica mentre per le diarree non infettive useremo dei comuni antidiarroici. La Loperamide è utile perchè rallentando il transito intestinale riduce il peso delle feci e la frequenza delle defecazioni e aumentando il tono rettale riduce il volume necessario a stimolare il riflesso inibitorio anorettale (la pz. si accorge prima della presenza delle feci e può ridurre gli episodi di "overflow incontinence").

Quando il problema è a livello dello sfintere anale, se questo è neurologicamente intatto opteremo per una riparazione chirurgica (sfinteroplastica). Se c'è un evidente denervazione inizieremo una terapia con Biofeedback, elettrostimolazione, farmaci e tecniche comportamentali preoperatoria dal momento che il BFB può migliorare sia la funzione sensitiva che motoria (Toglia MR, DeLancey JOL. 1994).