FUNZIONI E DISFUNZIONI DEL COMPARTIMENTO PELVICO ANTERIORE (CONTINENZA URINARIA MINZIONE INCONTINENZA RITENZIONE)

1.4.1 Neurofisiologia della continenza urinaria e della minzione

FATTORE DINAMICO

La meccanica anatomica della minzione è descritta nel capitolo precedente.

FATTORE NERVOSO

L'unità vescico-uretrale ha due funzioni:

1. l'immagazzinamento delle urine in vescica, senza perdite e a bassa pressione 2. l'espulsione periodica delle stesse attraverso un condotto uretrale pervio.

La coordinazione dell’attività della muscolatura liscia viscerale nella vescica e nell’uretra con l’attività della muscolatura striata dello sfintere uretrale riflette il coordinamento esistente tra i circuiti nervosi cerebrali del sistema nervoso centrale (Cortex e Ponte) e periferico (simpatico, parasimpatico e somatico).

Tali circuiti agiscono come interruttori on-off consentendo alternativamente il riempimento o lo svuotamento della vescica.

Nel basso tratto urinario si riconoscono un'innervazione efferente motoria ed un'innervazione afferente sensitiva.

Le efferenze motorie al basso tratto urinario abbandonano il midollo spinale dalle radici anteriori e sono rappresentate dai:

• nervi pelvici (parasimpatico) che originando nel Nucleo Parasimpatico Sacrale (SPN) del midollo spinale a livello S2-S4, stimolano la contrazione della vescica e il rilassamento dell’uretra (innervano anche lo sfintere urogenitale esterno).

• nervi ipogastrici (simpatico) che originano dal midollo spinale toracolombare a livello T11 - L2 e inibiscono il corpo vescicale. Modulano la neurotrasmissione nei gangli parasimpatici della vescica e stimolano la contrazione della base vescicale e dell’uretra. • nervi pudendi (somatico) i cui motoneuroni, partendo dall’area chiamata Nucleo di

Onuf (a livello S2-S4), innervano i muscoli del diaframma pelvico e lo sfintere uretrale

esterno.

Dalla vescica giungono due tipi fondamentali di informazioni: la sensazione di distensione vescicale (propriocezione responsabile dell'inizio della minzione) tramite i nervi pelvici e gli stimoli nocicettivi e termici (esterocezione) soprattutto tramite il nervo ipogastrico (anche il nervo pelvico contribuisce al trasporto degli stimoli nocicettivi).

Le afferenze sensitive provenienti dalla porzione prossimale dell'uretra viaggiano nei nervi pelvici e ipogastrici, mentre quelle provenienti dall'uretra distale sono convogliate dai nervi pudendi.

Il nervo pudendo raccoglie le afferenze sensitive, provenienti dalla cute delle grandi labbra, del clitoride e del perineo, e quelle propriocettive dalla muscolatura striata periuretrale, del pavimento pelvico e dallo sfintere anale.

L’innervazione efferente e quella afferente alla vescica e all’uretra interagiscono con il Sistema Nervoso Centrale (SNC).

La corteccia frontale soprattutto e le aree settali dell’encefalo esercitano un

controllo volontario, di tipo inibitorio, sul detrusore.

Nel Centro Pontino della Minzione (CPM) (Loewy AD, 1979), descritto anche come “Barrington's Nucleus” o “M region” (Holstege G., 1986; Blok BFM, 1996) il flusso del sangue aumenta durante la minzione (Blok B, 1997). La “L-Region” del Ponte invece,

laterale al CPM, modula la minzione inibendola (Blok B, 1997) e, stimolando sia i

motoneuroni del Nucleo di Onuf diretti allo sfintere esterno sia le proiezioni dirette al simpatico toracolombare, ha un ruolo chiave nella genesi della continenza.

Fase di riempimento

Durante la fase di riempimento e immagazzinamento delle urine, la corteccia cerebrale inibisce tonicamente il Centro Pontino della Minzione. La “L-region” del Ponte, stimolando i motoneuroni del Nucleo di Onuf, fa contrarre lo sfintere uretrale esterno. Inoltre la scarica afferente, proveniente dai meccanocettori vescicali, è poco intensa e rimane confinata a livello spinale, senza raggiungere i centri superiori.

Sono attivi quindi solo i riflessi che si instaurano a livello spinale. L'input afferente, trasportato dal nervo pelvico, stimola sia il simpatico pregangliare (che tramite il nervo ipogastrico inibisce il detrusore e stimola la base della vescica e l’uretra provocando un aumento delle resistenze uretrali) sia il Nucleo di Onuf, responsabile della contrazione dello sfintere uretrale.

La manifestazione clinico-urodinamica di questo riflesso spino-spinale è, da un lato,

l'aumento dell'attività elettromiografica dello sfintere uretrale dovuta ad un incremento

dell'attività efferente del nervo pudendo (con il conseguente aumento delle resistenze uretrali) e dall'altro, la bassa e relativamente costante pressione endovescicale (se la valutazione viene eseguita quando il volume vescicale è inferiore alla soglia necessaria per indurre la minzione). La capacità della vescica di accomodarsi a volumi crescenti d'urina è infatti molto grande ed è il risultato delle proprietà intrinseche della muscolatura liscia e della componente fibro-connettivo-elastica vescicale nonchè del silenzio parasimpatico (De Groat WC, 1998).

Fase minzionale

Con l'aumentare del riempimento vescicale, la più intensa stimolazione afferente, proveniente dai meccanorecettori vescicali, riesce a giungere fino al Ponte e alla Corteccia e ad attivare, se la volontà lo consente, i circuiti che funzionano da interruttore nel Sistema Nervoso Centrale, dando inizio alla fase minzionale.

L’input afferente, ascendente dal midollo spinale, può passare attraverso neuroni di inter-connessione nella Sostanza Grigia Periacqueduttale (PAG) prima di raggiungere il Centro Pontino della Minzione.

La corteccia (quindi la volontà) può ritardare la minzione inviando un input stimolatorio direttamente ai motoneuroni del Nucleo di Onuf oppure, risolvendo l'inibizione tonica esercitata sul Centro Pontino della Minzione, dare origine ad un riflesso spino- bulbo - spinale con la stimolazione parasimpatica della muscolatura liscia uretrale e della vescica (il primo evento della minzione è una caduta delle resistenze uretrali seguita da una contrazione detrusoriale) e con l'inibizione del simpatico e del Nucleo di Onuf. I motoneuroni del Nucleo di Onuf, oltre che dal CPM, sono inibiti dalle aumentate afferenze vescicali e da assoni collaterali dei neuroni parasimpatici.

Il rilassamento della muscolatura uretrale liscia è mediato dalla stimolazione parasimpatica dell’uretra, che provoca il rilascio di nitrossido d’azoto (agisce come un trasmettitore inibitore), e dalla rimozione degli inputs eccitatori colinergici somatici e adrenergici (simpatici) all’uretra.

Nel bambino questo riflesso è automatico e si instaura non appena la stimolazione afferente riesce a superare il circuito spinale, poichè non si sono ancora organizzati i centri corticali di controllo volontario.

Si evince quindi la particolarità del basso tratto urinario, l'unico sistema di organi viscerali sotto il controllo della volontà, dal momento che tutti gli altri organi viscerali come il cuore, i vasi sanguigni e l’intestino sono regolati esclusivamente da meccanismi riflessi involontari (dal solo sistema autonomo simpatico e parasimpatico).

Lo svuotamento vescicale è inoltre facilitato da riflessi secondari avviati dalla contrazione detrusoriale e dal flusso minzionale attraverso l’uretra (De Groat WC,

1998).

Iniziata la minzione, la scarica afferente generata dalla contrazione detrusoriale, rinforza il riflesso minzionale; ciò potrebbe spiegare perché pazienti con neuropatie sensoriali, come i diabetici, talvolta non riescano a svuotare completamente la vescica. Inoltre il flusso urinario attraverso l’uretra facilita lo svuotamento vescicale tramite un riflesso uretrovescicale mediato dalle afferenze uretrali. Questo meccanismo può dare inizio ad una contrazione detrusoriale involontaria e spiegare l'instabilità detrusoriale, causata da una manovra del Valsalva o da un colpo di tosse in pazienti affetti da incontinenza urinaria da sforzo (Fulford SCV, 1999).

1.4.2 Incontinenza urinaria Definizioni

L’ International Continence Society (ICS) che prima definiva l’incontinenza urinaria come una condizione in cui la perdita involontaria di urina rappresenti un problema sociale o igienico dimostrabile (Bates P, 1977) (Blaivas JG, 1997) (Abrams PH, 1988) dal 2002 la definisce come qualsiasi perdita di urina (Abrams P, 2002)

In conformità alla terminologia stabilita dall’ICS (Abrams P, 2002) l'incontinenza urinaria è:

• un Sintomo, sulla base della sola raccolta anamnestica positiva per perdita involontaria di urine;

• un Segno, quando il medico dimostra oggettivamente la perdita di urine, ricreando nel suo ambulatorio le situazioni predisponenti riferite dal paziente;

• un reperto urodinamico che ne evidenzia il meccanismo anatomo-fisiologico sottostante • una Condizione, quando il medico elaborando e confrontando tra loro i reperti degli esami clinico-strumentali, urodinamici, neurofisiologici riesce a dimostrare la specifica eziopatogenesi del segno che ha obiettivato (l’episodio d’incontinenza ).

L’anamnesi (fisiologica, patologica prossima e remota, internistica, ostetrica,

ginecologica, neurologica, ortopedica, minzionale, uroginecologica) e il diario minzionale (una meticolosa registrazione dei fluidi introdotti e di quelli eliminati con la

minzione, nonchè di tutte le perdite d'urina descritte, in relazione all'orario, alla quantità e alle circostanze) di 24 o preferibilmente di 48 ore, sono fondamentali per impostare un corretto iter diagnostico dell'incontinenza urinaria.

La visita uroginecologica evidenzierà i segni; lo studio urodinamico la fenomenologia, ossia descriverà i fenomeni essenzialmente pressori che portano alla perdita urinaria, mostrandoci la possibile causa eziopatogenetica. Nel caso della videourodinamica il reperto funzionale pressorio è arricchito da reperto morfologico.

Durante la visita uroginecologica e lo studio urodinamico dovrebbe essere sempre riprodotta la sintomatologia riferita dalla paziente con le circostanze scatenanti l'episodio d'incontinenza.

Nella tabella 2 sono sintetizzate le diverse modalità con cui si presenta l'incontinenza urinaria femminile (dalla sintomatologia riferitaci dalla paziente alla causa eziopatogenetica da ricercare e documentare con le adeguate indagini diagnostico-strumentali).

Tabella 2

SINTOMO SEGNO REPERTO

URODINAMICO