Capitolo 1 – Narrazioni di malattia e medicina narrativa
1.3 La medicina narrativa
1.3.1 EBM versus NBM: una fusione possibile?
Abbiamo visto che la corrente della medicina narrativa nasce successivamente all’Evidence Based Medicine e, in qualche modo, in contrapposizione alla stessa. Ma è proprio così? Anzitutto è utile soffermarsi sulla definizione di EBM?
L’enciclopedia Treccani85
ci aiuta a definirla:
“L’evidence-based medicine (EBM) è una branca della medicina,
sviluppatasi a partire dai primi anni Novanta del 20° sec., che ha come scopo quello di migliorare la decisione clinica basandosi sull’analisi sistematica delle ricerche mediche riguardanti le procedure diagnostiche e
terapeutiche”86.
E’ nel XX secolo che si comincia a riflettere e discutere in ambito medico- scientifico di misurazione degli interventi medici e della loro efficacia, ma è solo negli ultimi decenni che la Evidence Based Medicine (da qui chiamata EBM), ha acquisito una propria dignità ed identità culturale oltre a una sempre maggiore importanza, venendo presentata ufficialmente nel 1992 sulla prestigiosa rivista The Journal of the American Medical Association87. Nel 1993 viene fondata la “Cochrane Collaboration”, un network internazionale nato per "preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi clinici controllati sugli effetti dell'assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili studi clinici controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti".
I prodromi dell’EBM si possono però far risalire al 1830 quando Pierre Charles Alexandre Louis, patologo e statistico francese, promosse la
Médecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che i
85 www.treccani.it
87 Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to
63 medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto lavorare in relazione ad ampie serie sperimentali che fornissero i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici88.
Nel 1972 Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, scrisse il volume “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health
service”89 che ha lasciato una traccia profonda nella storia della medicina.
Egli scriveva:
"è causa di grande preoccupazione constatare
come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria".90
In altre parole Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia. Nel 1981 i ricercatori della McMaster Medical School in Canada pubblicano “How to read clinical
journals”91
, una serie di articoli in cui descrivono le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica. Questa serie, tradotta in sette lingue, è una delle più ristampate nella storia della letteratura biomedica.
Nel 1986 l'attenzione di Sackett e colleghi si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura
88
Per una maggiore trattazione de la “Médicine d’Observation” si veda Vandenbroucke JP. Evidence-Based Medicine and "Médecine d'Observation". J Clin Epidemiol 1996;49:1335- 8
89 A. Cochrane, Effectiveness and efficiency. Random reflections on health service.
London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972
90 Ibidem
91 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to
read clinical journals (I-V). Can Med Assoc J 1981;124:555-8;703-10;869-72;985-90;1156- 62.
64 biomedica per risolvere i problemi clinici”92
. Sackett, che primo formulò i principi della EMB afferma:
“l’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito e
giudizioso della migliore evidenza attualmente possibile per prendere decisioni in merito alla cura di un paziente singolo. Praticare l’EBM
significa integrare l’esperienza clinica
individuale con la migliore evidenza clinica
esterna possibile derivata da ricerche
sistematiche. Per esperienza clinica
individuale intendiamo il giudizio che il clinico acquisisce con l’esperienza e la pratica clinica. L’esperienza ha molti aspetti, ma si rivela specialmente in una diagnostica più efficiente ed efficace e in una identificazione più attenta e più ricca di compassione per la situazione, i diritti, le preferenze dei pazienti nel decidere sulla loro cura”.
Vediamo che Sackett sottolinea come i due aspetti, l’esperienza clinica individuale e la migliore evidenza possibile basata sulle ricerche scientifiche, nella pratica medica, non debbano mai venire dissociate.
L’EBM ha quindi lo scopo di applicare alla pratica medica l’evidenza raccolta e ottenuta attraverso il metodo scientifico e si concentra sull’obiettivo di applicare i metodi scientifici al fine di assicurare che i risultati del trattamento medico siano maggiormente predittivi.
La medicina basata sulle evidenze (EBM), al suo interno, è costituita da tre
92 Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, et al. How to keep up with the medical literature (I-VI). Ann Intern Med 1986;105:149-53;309-12;474-8;636-40;810-24;978-84.
65 aree distinte ma interdipendenti: la prima si concentra sui trattamenti da applicare ai pazienti con patologie croniche o acute, utilizzando solamente quelli con le maggiori prove di efficacia; la seconda area si occupa della
revisione sistematica della letteratura medica per valutare quali siano i
migliori studi per ogni argomento specifico. Infine l’EBM può essere considerata come un movimento che si prefigge lo scopo di diffondere il
metodo e l’utilità della pratica alla comunità, scientifica e non, e alle
istituzioni.
Vediamo quindi come i due approcci (EMB e NBM) non possono essere contrapposti fra loro, in quanto in realtà uniti e intersecati. Il medico, così come il professionista sanitario possono giungere a una piena ed esaustiva comprensione del paziente e della sua patologia proprio attraverso l’unione delle due pratiche mediche. Come ci suggerisce Bert, se ci sono stati e ci sono conflitti fra EBM e NBM sono nati dalla tendenza di alcuni ricercatori a trasformare uno strumento di valutazione (EBM) in un’ideologia: ciò che non è evidence based è un falso. Liberati a proposito della diatriba tra le due prospettive, ci suggerisce che è necessario che: “l’EBM accetti l’idea che
per avere una sana e soprattutto vita adulta sono necessarie alcune robuste iniezioni di complessità, indispensabili a garantire un’ordinata transizione e soprattutto una capacità di dialogo con le altre discipline che contribuiranno a determinare il futuro dei sistemi sanitari (…) Non c’è dubbio che l’illusione, forse coltivata da alcuni, che l’EBM fosse la risposta principale e autosufficiente ai principali problemi statutari ed epistemologici, oltre che pratici, della medicina debba essere assolutamente archiviata. D’altro canto è assolutamente necessario tentare di definire aspettative credibili per l’EBM , evitando di perdere una grossa occasione di innovazione culturale per il mondo scientifico e per le aspirazioni legittimamente crescenti di partecipazione dei pazienti alle scelte in campo sanitario”.
66 possono e hanno quindi l’obbligo morare di convivere nella cultura e nella pratica medica. Chiudo questo capitolo con una citazione che, a parere di chi scrive, è davvero esplicativa di ciò che sono EMB e NBM e del perché debbano convivere.
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