Sclerosi multipla: cenni generali

La sclerosi multipla (d’ora in poi abbreviata con SM), chiamata anche sclerosi a placche, sclerosi disseminata o polisclerosi è una malattia cronica progressiva, autoimmune, che colpisce il sistema nervoso centrale (cervello, nervi ottici e midollo spinale) ed è caratterizzata dalla distruzione della guaina mielinica in più aree (da qui il termine “multipla”) che isola le fibre nervose all'interno del sistema nervoso centrale. Questo processo distruttivo è denominato demielinizzazione.

La progressiva degradazione della mielina in diversi punti del sistema nervoso centrale tipica della sclerosi multipla si esprime con manifestazioni cliniche di estrema variabilità dato che la distruzione delle guaine mieliniche rallenta o blocca la trasmissione degli impulsi nervosi lungo le fibre del cervello e del midollo spinale. Le aree della sostanza bianca interessate dal processo di rimozione del rivestimento mielinico delle fibre nervose prendono il nome di “placche” di demielinizzazione che rappresentano il substrato anatomo-patologico della sclerosi multipla (Figura 2). Queste lesioni presentano una forma irregolare, più spesso ellissoidale, con l’asse maggiore centrato su una venula ed una distribuzione multifocale. Le “placche” di demielinizzazione hanno una distribuzione topografica preferenziale perché si localizzano con maggior frequenza a livello della sostanza bianca situata attorno ai ventricoli laterali, nel tronco-

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I contenuti di questo paragrafo sono frutto di una sintesi di:

- Nicola Canal, Angelo Ghezzi, Mauro Zaffaroni, Sclerosi multipla. Attualità e prospettive, Elsevier, 2011

- a cura di Jack S. Burks, Kenneth P. Johnson, Multiple sclerosis: diagnosis, medical management, and rehabilitation, , Edizioni Demos, 2000

- G. Rosati, E. Granirei, Epidemiologia della Sclerosi Multipla, in “Manuale di Neuroepidemiologia Clinica”. La Nuova Italia Scientifica, Roma

- www.aism.it - www.sclerosi.org

71 encefalico, nel cervelletto e nel midollo spinale e possono estendersi anche in corrispondenza della sostanza grigia.

Fig. 2 Placche di demielinizzazione95

Dal punto di vista clinico, la SM è caratterizzata da una disseminazione spaziale e temporale dei segni e dei sintomi, poiché i sintomi e segni neurologici dovuti alle lesioni demielinizzanti della sostanza bianca coinvolgono diversi sistemi funzionali (disseminazione spaziale) e la loro comparsa si alterna a periodi di recupero e di stabilità clinica che separano cronologicamente un episodio dall’altro (disseminazione temporale).

Ciascun episodio contrassegnato dalla comparsa di sintomi e segni neurologici viene chiamato “ricaduta”, “recidiva”, “attacco clinico” o “poussée” e rappresenta un momento in cui la malattia è in fase di attività clinica. Il periodo di stabilità clinica intercorrente fra un attacco e l’altro, che costituisce uno stato di inattività della malattia, si indica con il termine di “remissione”. Più precisamente, la ricaduta o “poussée” consiste nella comparsa di nuovi sintomi, o nel peggioramento di sintomi preesistenti della durata di almeno 24 ore e preceduta da una fase di remissione o mancata manifestazione neurologica di almeno un mese.

Non è possibile stabilire in anticipo quale tempo possa trascorrere tra una ricaduta e l’altra; esso non è un dato costante nella sclerosi multipla e può andare, infatti, da alcune settimane ad alcuni anni.

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72 In base al decorso clinico della malattia si possono distinguere diverse tipologie di sclerosi multipla, anche se non è possibile, al primo manifestarsi dei suoi sintomi o alla prima “recidiva”, classificare la malattia in una forma piuttosto che in un’altra; è molto difficile infatti, dopo una prima manifestazione clinica, capire come essa evolverà nel tempo. Il decorso clinico della sclerosi multipla, inoltre, varia da paziente a paziente e può altresì mutare nel corso della vita di uno stesso paziente.

In alcuni casi si manifesta una grave disabilità già dopo il primo attacco, in altri casi dopo la prima “remissione” possono trascorrere alcuni decenni senza che si manifestino nuovamente i sintomi. Si tratta infatti di una malattia mutevole e altamente imprevedibile. La sclerosi multipla può manifestarsi in cinque diverse forme: recidivante-remittente, progressivo-

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Fig. 3 – Forme di sclerosi multipla96

La forma clinica più frequente della sclerosi multipla è rappresentata dal decorso recidivante-remittente o con ricadute e remissioni (SM-RR): circa l’85% delle persone con sclerosi multipla ha inizialmente questa forma di patologia, nella quale si presentano episodi acuti di malattia (che insorgono nell’arco di ore o giorni e sono destinati a regredire del tutto o in parte in un tempo variabile) alternati a periodi di benessere.

La forma recidivante-remittente è caratterizzata da assenza di progressione tra una ricaduta e l'altra anche se, mediamente dai 5 ai 10 anni dal suo

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74 esordio, la forma recidivante-remittente può evolvere in una forma secondariamente progressiva (si veda in seguito).

Ad oggi la scienza medica non è in grado di prevedere né quando né in che forma la malattia si esprimerà alla successiva ricaduta. Non si è in grado di conoscere quale area del sistema nervoso centrale verrà colpita, con che intensità, e in quali tempi: è proprio in questo che sta l’alta imprevedibilità della sclerosi multipla. Tuttavia si è riscontrato che a seguito di un infezione virale (ad esempio dopo un episodio influenzale) e in periodi di particolare stress, vi è un’alta probabilità di incorrere in una recidiva.

La forma recidivante-remittente, in alcuni pazienti, dopo alcuni anni può entrare in una fase transizionale: in questo caso gli attacchi si ripetono a frequenza ravvicinata senza entrare, quasi mai, nello stato di quiescenza. L’intervallo che intercorre tra una ricaduta a l’altra è molto breve e solitamente gli attacchi tendono ad avere lo stesso bersaglio. Questo stadio rappresenta la condizione più difficile e più impegnativa poiché corrisponde ad un peggioramento costante delle condizioni del paziente che è ad alto rischio di sviluppare sclerosi multipla secondariamente progressiva.

La forma secondariamente progressiva (SM-SP) si sviluppa come evoluzione della forma recidivante-remittente, ed è caratterizzata da una disabilità persistente che progredisce gradualmente nel tempo. Circa il 30- 50% delle persone con sclerosi multipla, che inizialmente hanno una forma recidivante-remittente, sviluppano entro circa 10 anni una forma secondariamente progressiva.

La SM primariamente progressiva (SM-PP), invece, è caratterizzata dall’assenza di vere e proprie ricadute; i pazienti (meno del 10%) presentano, fin dall’inizio della malattia, sintomi che iniziano in modo graduale e tendono a progredire lentamente nel tempo. Infine vi sono anche pazienti (circa il 5%) per le quali, oltre al presentarsi di un andamento progressivo dall’inizio, si manifestano anche episodi acuti di

75 malattia, con scarso recupero dopo l’episodio (decorso progressivo con

ricadute).

La SM benigna presenta alcune peculiarità rispetto a tutte le altre forme: non peggiora con il passare del tempo e, in genere, esordisce con uno o due episodi acuti, che presentano un recupero completo, senza lasciare disabilità. Questa forma di SM può anche essere individuata quando è presente una minima disabilità per 15 anni dalla data di esordio. In generale la SM benigna tende a essere associata a sintomi sensitivi (parestesie) o visivi (neurite ottica). È difficile stabilire l’esatto numero di persone con SM benigna, alcuni studi avrebbero evidenziato che circa il 20% delle forme di SM con diagnosi clinica sono benigne, mentre altri ricercatori ritengono che la percentuale di forme benigne sia superiore al 30%.

Attualmente non vi è alcuna tecnica diagnostica, come si vedrà nei capitoli successivi, che possa prevedere con assoluta certezza, fin dai primi sintomi, quale sarà il decorso a lungo termine della sclerosi multipla nel singolo individuo; solo un monitoraggio attento che analizzi gli aspetti specifici della malattia nel singolo caso permette di formulare un’indicazione di prognosi più precisa.