Errori nella rilevazione e bias nel ragionamento clinico

Nel ragionamento diagnostico che il clinico deve produrre al fine di dare un nome al malessere che il paziente prova, deve prestare attenzione ad un aspetto ulteriore: il possibile errore nella rilevazione dei sintomi. Le tecniche medianti le quali si procede al rilievo di un sintomo sono infatti soggette a diversi errori che, secondo il classico schema di Gauss, possono essere classificati in: errori casuali, errori sistematici ed errori grossolani. Gli errori casuali sono per principio quelli inevitabili e il metodo per metterli in evidenza è quello di confrontarli con misurazioni ripetute di uno stesso fenomeno, con le quali è possibile verificare come le singole misurazioni diano risultati leggermente diversi, sia tra loro sia dal valore reale. Tanto minori risultano essere gli errori di questo tipo, tanto più il rilievo è preciso. La precisione di una misura dipende in maniera inversa dalla dispersione dei risultati delle misure intorno alla loro media aritmetica;

122

104 detta in termini statistici, quindi la precisione è tanto maggiore quanto minore risulta la deviazione standard delle misurazioni eseguite.

Gli errori sistematici, invece sono evitabili: la loro entità infatti è data dalla differenza tra il valore medio sperimentale e il valore reale. Una rilevazione che non preveda errori sistematici è una rilevazione accurata. L’accuratezza di una misura dipende quindi dal grado di concordanza tra il valore teorico predeterminato e la media aritmetica delle misurazioni. Spesso la causa di questi errori risiede nella cattiva taratura dello strumento usato nella rilevazione.

Infine gli errori grossolani: sono quelli legati al modo di operare del rilevatore, ad esempio per l’uso di uno strumento non adatto, o l’uso inadatto dello strumento o per disattenzione; l’errore grossolano, proprio per questo motivo, è quello più facilmente individuabile ed eliminabile dal rilevatore.

La cura che il medico deve avere è quella di ridurre il più possibile gli errori nella fase diagnostica attraverso tre vie suggerite da Scandellari:

 Controlli ripetuti del dato clinico che tenderanno ad elevare la precisione del sintomo;

 Scelta di metodiche più idonee allo scopo che si cerca di ottenere con la misurazione;

 Miglioramento delle proprie capacità tecniche e dell’attenzione posta al problema.

L’errore nella fase diagnostica non si verifica solamente nella misurazione ma può derivare da un atteggiamento mentale del medico che lo fa tendere a ritenere validi certi principi o certe convinzioni; in questo caso quindi l’errore è la conseguenza logicamente tratta da premesse non vere. La letteratura anglosassone ha battezzato questi errori con il termine di bias che può essere inteso come errori o distorsioni derivanti da pregiudizi. Vengono

105 proposte ora alcune tipologie ed esempi di distorsioni particolarmente rilevanti per il clinico123.

Il primo bias che viene qui proposto è quello derivante dall’ingiustificata

associazione causale. “ Da tempo immemorabile medici ed altri guaritori si sono affermati perché né loro né i loro pazienti erano in grado di distinguere chiaramente fra semplice associazione e rapporto di causa effetto124”. Questo bias è sicuramente uno dei più noti in letteratura e più

frequenti nella concretezza della pratica clinica e nasce dalla difficoltà riscontrata nell’associazione causa-effetto degli eventi.

Un altro tipo di errore nel ragionamento clinico, detto bias ecologico, nasce “dall’abitudine di applicare ai singoli individui ciò che è stato dimostrato

vero per le popolazioni”125. Nella letteratura medica si da spesso importanza

alla correlazione tra due grandezze riscontrata casualmente. Simpatica nota di colore e esempio noto riguarda la correlazione che era stata individuata in passato, quando le abitazioni venivano scaldate con le stufe a legna, tra la presenza di nidi di cicogne sui camini e la nascita di un bambino in quella casa.

Un terzo errore riguarda le decisioni che vengono prese sulla base di

correlazioni parziali. Un esempio ci viene riportato da Scandellari: “esiste certamente una correlazione reale tra arteriosclerosi e colesterolemia, ma la colesterolemia non è certo il solo fattore causale della vascolopatia: pertanto l’eventuale efficacia delle diete prive di colesterolo non può essere inferita da questa sola correlazione e abbisogna della dimostrazione effettiva che la dieta priva di colesterolo, adottata o consigliata, sia

effettivamente efficace a prevenire i danni provocati dall’arteriosclerosi.”126

123 _{Per una completa trattazione del tema: P. Skrabanek e J. Mc Cormick, Follie e inganni}

della medicina, I grilli Marsilio, Venezia, 1992

124

C. Scandellari, La diagnosi clinica. Principi metodologici del procedimento decisionale, Biblioteca Masson, Milano, 2005 p.13

125 _{Ibidem p.14} 126 _Ibidem

106 Un ulteriore bias frequente è quello della cosiddetta significatività

insignificante, che consiste nella confusione fra ciò che è significativo da un

punto di vista puramente statistico e ciò che è rilevante da un punto di vista medico.

Molti degli errori che sitano nel ragionamento clinico riguardano l’influenza che deriva dalla fonte autorevole; tale errore si identifica con la tendenza da parte dei clinici a ritenere vere certe informazioni solamente perché la fonte di informazione è autorevole. Fra le fonti di informazioni ritenute prestigiose troviamo ad esempio le riviste scientifiche Science o Nature che, nonostante la loro autorevolezza, non possono essere in grado di garantire sempre la verità delle informazioni che pubblicano. Esempio italiano di questo tipo di bias riguarda la vicenda della terapia Di Bella, iniziata dopo che un pretore affermo con una sentenza che la terapia era efficace e che quindi doveva essere fornita gratuitamente dal Sistema Sanitario Nazionale ai malati di tumore. Il parere pronunciato da un’autorità (tribunale) venne immediatamente ritenuto verità in quanto proveniente da una fonte autorevole.

Connessa a questo tipo di bias troviamo anche l’errore da lo dicono tutti, che frequentemente da origine a mode terapeutiche fantasiose e completamente ingiustificate, in quanto non sperimentate.

Altro bias frequente, anche se più sottile, è quello cosiddetto di

accumulazione che consiste nella convinzione da parte del medico che

molte prove, che prese singolarmente risulterebbero deboli o sospette, possano fornire una dimostrazione efficace se considerate tutte assieme. Altrettanto frequente è l’errore dei risultati positivi conseguenti al fatto che i ricercatori scientifici preferiscono sottoporre alle riviste scientifiche i risultati che confermano una determinata ipotesi, mentre i lavori che risultano negativi vengono spesso trascurati sia dai ricercatori sia dalle riviste. Di conseguenza i risultati positivi tendono ad imporsi su quelli negativi.

107