Le forme di assistenza

Il netto prolungamento della vita media richiede adeguate soluzioni per alleviare e/o eliminare le difficoltà latamente intese dell'anziano, non solo per dare più anni alla vita, ma anche per dare vita a questi anni e, a questo proposito, risulta fondamentale puntare specialmente sulla prevenzione e profilassi, con stili di vita salutari, diagnosi precoci, ecc., anche per permet-tergli di vivere il più possibile nel proprio ambiente. Diventa quindi indi-spensabile fornire ed incentivare un'assistenza medica e specialistica, spe-cie in forma domiciliare quale alternativa all'ospedalizzazione, come anche il telesoccorso e la teleassistenza, l'assistenza infermieristica domiciliare, le strutture residenziali per anziani lungodegenti, ecc.

Particolare attenzione e tutela per la popolazione anziana è comunque già prevista nella legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale6, che garantisce un'assistenza sanitaria senza limiti di durata, nelle sedi più opportune, privilegiando, comunque, la permanenza presso il proprio

do-!

5 N.B. Per cercare di "quantificare" il grado di dipendenza, definito non solo dal punto di vista della medicina curativa, ma come un più globale concetto bio-psico-sociologico, è stata recentemente proposta la somministrazione di specifiche scale valutative, anche e spe-cialmente per potere meglio definire gli obiettivi e le risorse di assistenza necessarie a se-conda dei casi. Per una tale valutazione è comunque essenziale che l'anziano stesso percepi-sca i propri bisogni, ne abbia coscienza e sia in grado di esprimerli (cosa che spesso però non succede). Una recente ricerca condotta del Ministero dell'Interno ha rilevato come i bi-sogni degli anziani siano per lo più di natura relazionale, economica, di assistenza e di aiuto, di ruolo sociale, di rendersi utile agli altri.

6 Legge 833/78, art. 2 (Obiettivi): "/…/ Il S.S.N. nell'ambito delle sue competenze per-segue /.../ la tutela della salute degli anziani anche al fine di prevenire e rimuovere le condi-zioni che possono concorrere alla loro emarginazione".

micilio. Il compito fondamentale di ogni Servizio sanitario è, infatti, quello di tutelare e promuovere la salute di tutti i cittadini e nessun sistema sanita-rio, per quanto tecnicamente avanzato può adempiere appieno alla propria missione se non è in grado di comprendere, soddisfacendoli, i bisogni di un'utenza in continuo cambiamento.

Un, per quanto possibile, stato di buona salute e una buona qualità della vita a qualsiasi età costituiscono diritti fondamentali, per cui la persona de-ve poter accedere ad una pluralità di servizi predisposti per rispondere in modo soddisfacente, nel rispetto del contesto culturale specifico e in con-formità allo stato delle conoscenze scientifiche e alle esigenze di carattere etico, ai suoi bisogni sanitari e sociali. Lo Stato ha, infatti, il dovere di sal-vaguardare e cercare di migliorare la salute di tutti i cittadini e, pertanto, anche di quella psicofisica degli anziani. Da ciò deriva anche l'obbligo di sostenere le famiglie e gli operatori del settore, attraverso la promozione e lo sviluppo di provvedimenti sanitari e sociali pensati in funzione dei biso-gni specifici delle comunità locali. L'attualità delle problematiche della “terza” e “quarta” età, fa sì che anche diversi codici deontologici ne fanno specifico riferimento7.

All’anziano deve quindi essere garantito un approccio nuovo e globale de-rivante da una attenta valutazione delle sue condizioni cliniche, affettive, am-bientali, sociali ed economiche (valutazione multidimensionale geriatrica).

In questi ultimi anni si sono sviluppati diversi tipi di programmi

socio-sanitari in forma di interventi integrati volti alla prevenzione e al recupero

della compromissione fisica e del deficit funzionale e, quindi, anche al su-peramento dello svantaggio sociale che ne può derivare⁸.

La caratteristica pregnante di tali interventi e programmazioni è l'eleva-ta integrazione sociosanil'eleva-taria, impronl'eleva-tal'eleva-ta su una visione positiva della per-sona anziana, volta alla rimozione, per quanto possibile, delle diverse "bar-riere" che possono ostacolarne un apporto attivo alla vita sociale, privile-giandone il mantenimento nel proprio domicilio onde preservarne l'auto-nomia e il benessere psico-fisico.

Gli obiettivi di un trattamento del soggetto anziano possono riguardare sia il ripristino, se possibile, dello stato di salute, sia, parimenti, il miglio-ramento della qualità della vita, la minimizzazione della disabilità, la con-servazione dell'autonomia e la gestione dei bisogni delle persone che sup-portano l'anziano, calibrando l'intervento in funzione dei bisogni

individua-!

7 Soggetti fragili: CdMC art. 32 - CdInf art.7

8 N.B. E’ necessario programmare concrete risposte per affrontare una domanda di assi-stenza di natura diversa da quella tradizionale, caratterizzata da nuove modalità di erogazio-ne basate sui principi della continuità delle cure per periodi di lunga durata e dell'integra-zione tra prestazioni sanitarie e sociali.

li del paziente e delle risorse disponibili attraverso un'integrazione delle molteplici figure professionali interessate, nonché il coinvolgimento della rete sociale informale, tenendo comunque rigorosamente conto della volon-tà del paziente stesso, nel rispetto della sua dignivolon-tà e autonomia9.

L'approccio al paziente anziano deve ben radicarsi nel sistema di

welfa-re, medico e sociale, di appartenenza essendo inevitabilmente dipendente

da un'adeguata struttura sociale, politica, giuridica ed economica. La verifi-ca e la revisione della qualità delle cure devono rappresentare una priorità presso tutte le componenti del servizio, anche per garantire il rispetto dei bisogni e dei desideri di quegli anziani che non sono in grado di esprimere la loro volontà in modo completamente efficace.

3.1. Le Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.)

Un servizio di buona qualità rivolto agli anziani deve essere: - comple-to¹⁰; - accessibile¹¹; - reattivo¹²; - individualizzato¹³; - transdisciplinare¹⁴; - autonomo15; - strutturato16.

!

9 N.B. Importanti problematiche etiche e medico legali possono sorgere quando il pa-ziente non sarà in grado di mantenere la capacità di acconsentire. Situazioni in cui può esse-re nominato un amministratoesse-re di sostegno (vedi capitolo al riguardo).

10 Def. Un servizio completo, quindi centrato sul paziente, tiene conto di tutti gli aspetti relativi ai suoi bisogni fisici, psicologici, sociali, dei desideri e delle aspirazioni.

11 Def. Un servizio accessibile è utilizzato agevolmente grazie all'eliminazione di ogni tipo di ostacolo e barriera (geografici e culturali, economici, politici o linguistici).

12 Def. Un servizio reattivo (in modo adeguato) è "attento" ai problemi con i quali viene confrontato, capace di leggerli in modo adeguato e di rispondervi di conseguenza.

13 Def. Un servizio individualizzato concentra i suoi sforzi sul singolo paziente, con problemi di salute mentale e non, a seconda del suo specifico contesto familiare e comunita-rio, calibrando il progetto di intervento in funzione sia sua sia della rete di rapporti che que-sto intrattiene, tendendo sempre, o comunque quanto più possibile, al mantenimento e al sostegno nel suo ambiente di vita.

14 Def. Un approccio transdisciplinare va oltre i rapporti professionali tradizionali per usare al meglio il patrimonio rappresentato da tutti i contributi degli operatori coinvolti, ve-ro e pve-roprio ventaglio di competenze e di itinerari formativi personali e pve-rofessionali, con il pregio di facilitare la collaborazione con il volontariato e con le realtà non professionali in genere, al fine di poter offrire alle comunità un insieme armonico e coordinato di servizi.

15 Def. Un servizio autonomo (abilitato, cioè, ad assumersi le proprie responsabilità) ac-cetta di assicurare la qualità delle sue prestazioni e di verificarle insieme ai pazienti e alle loro famiglie, dimostrando inoltre particolare sensibilità verso gli aspetti etici e culturali del proprio lavoro.

16 Def. Un approccio strutturante, flessibile, è capace di integrare tutte le risorse esisten-ti, di collaborare con altri servizi per assicurare una continuità delle cure e di ben coordinar-si con tutti i fornitori di servizi all'anziano, a qualcoordinar-siacoordinar-si livello, ivi comprese le agenzie go-vernative locali, zonali e nazionali come pure le organizzazioni comunitarie.

È in quest’ottica che già i Piani Sanitari Nazionali degli anni ’90 preve-devano tra gli obiettivi prioritari quelli rivolti agli anziani, specie a quelli non autosufficienti. Presso le Divisioni di geriatria esistenti veniva così prevista l’istituzione delle Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) per l’integrazione del settore sanitario e sociale, cioè ospedale, territorio e resi-denze assistite.

Le U.V.G. costituiscono lo strumento per la valutazione globale del singolo caso e la definizione di un programma preventivo, curativo e riabi-litativo, personalizzato e continuativo, attraverso un'équipe multidisciplina-re, formato da un geriatra (con funzioni di coordinamento), un infermiemultidisciplina-re, terapista occupazionale, un assistente sociale, ed, eventualmente, uno psi-cologo, fisioterapista, ecc.

Si prevedono due tipi di U.V.G.: uno territoriale (o di Distretto), con funzioni prevalentemente preventive e di programmazione, ed uno

ospeda-liero, dove operano inoltre le Unità di Geriatria per acuti (U.G.A.), con

funzioni di approfondimento diagnostico, intervento terapeutico riabilitati-vo intensiriabilitati-vo e di protezione nella dimissione dei soggetti a rischio.

Per garantire la collaborazione fra figure sanitarie e sociali vi fu l’attivazione o il potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare inte-grata (A.D.I.), della ospedalizzazione domiciliare, dei centri diurni di riabi-litazione e la realizzazione delle residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.), previste nella legge finanziaria n°67 del 1988, sempre nell’ottica della promozione del mantenimento e del recupero dell'autosufficienza nell'an-ziano. Osservatori permanenti esterni al S.S.N. dovevano fornire un rap-porto annuale su aspetti funzionali, economici e di qualità dell'assistenza erogata. Si prevedevano inoltre misure di controllo sulla qualità della vita degli anziani istituzionalizzati, nonché la nomina di un tutore esterno a ga-ranzia della gestione dei beni dell’anziano istituzionalizzato. Gli interventi

prioritari da attuare erano l’adeguamento dei posti-letto ospedalieri

dedica-ti alla lungo-degenza riabilitadedica-tiva allo standard di un posto letto per mille abitanti. Sempre al fine di ottimizzare l’assistenza si faceva poi riferimento anche al volontariato e al privato.

La presenza di una rete socio-sanitaria efficace ed efficiente dovrebbe quindi portare alla riduzione della durata di degenza nei ricoveri e il mi-glioramento della autonomia funzionale delle persone disabili, anche in re-lazione alla vita familiare e al contesto sociale e lavorativo. Fondamentale era poi l'introduzione di misure che potessero prevenire o ritardare la disa-bilità e la non autosufficienza, anche attraverso il potenziamento delle in-formazioni sugli stili di vita più appropriati e sui rischi da evitare.

Dal punto di vista legislativo si vagliano le più opportune iniziative a favore delle famiglie con anziani non autosufficienti in casa (concessione

di "assegni di cura o terapeutici", introduzione del lavoro part-time per il

caregiver, concessione di permessi retribuiti, possibilità di mettersi in

aspettativa per evitare di perdere pensione o possibilità di reinserimento nel mondo lavorativo, tutela della salute della donna sulla quale ricade nella maggior parte dei casi l'onere dell'assistenza e di iniziative e procedure di carattere legislativo per favorire la permanenza degli anziani in famiglia.

3.2. L’assistenza domiciliare integrata (A.D.I.)

Un particolare tipo di assistenza, specie per l’anziano, è quella

domici-liare integrata (A.D.I.), costituita dall’insieme delle attività volte a

soddi-sfare, attraverso interventi assistenziali integrati al domicilio, le esigenze del soggetto non autosufficiente, in tutto o in parte, con necessità di assi-stenza complessa e continuativa, comprensiva di prestazioni sanitarie e di azioni di protezione sociale.

Le prestazioni di natura sanitaria, di competenza delle ASL, compren-dono quelle mediche, infermieristiche e riabilitative; quelle di natura socio-assistenziali, di competenza dei Comuni, prevedono, fra altro, attività di aiuto infermieristico, di compagnia e sostegno relazionale, la preparazione dei pasti, la pulizia della casa e il disbrigo di pratiche amministrative.

L’articolazione organizzativa dell’assistenza domiciliare integrata è re-golata dal D.P.R. 28 luglio 2000, n°270, “Regolamento di esecuzione

dell’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale” e, più precisamente, dagli articoli 32 e 39 e

dall’allegato H.

Secondo quanto previsto dall’articolo 32, il medico di medicina genera-le è tenuto all’assistenza “programmata al domicilio dell’assistito, anche in

forma integrata con l’assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa /…/, secondo quanto stabilito dal successivo allegato H.”

In base all'articolo 39, l’assistenza domiciliare programmata si suddivi-de in tre tipologie: - assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) - assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (A.D.P.) - assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residen-ze protette e collettività (A.D.R.).

È l’allegato H che disciplina l’assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), specificando, all’articolo 1, che “l’assistenza domiciliare integrata /…/ è

svolta assicurando al domicilio del paziente le prestazioni: - di medicina generale - di medicina specialistica - infermieristiche domiciliari e di ria-bilitazione - di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente ser-vizio delle Aziende - di assistenza sociale”, precisando poi che "lo

svolgi-mento è fortemente caratterizzato dall’intervento integrato dei servizi ne-cessari, sanitari e sociali, in rapporto alle specifiche esigenze di ogni sog-getto al fine di evitarne il ricovero".

La "procedura per l’attivazione” dell'assistenza viene disciplinata dall’articolo 3 dell’allegato H, specificando che “viene iniziato con il

con-senso del medico di medicina generale, a seguito di segnalazione al sponsabile delle attività sanitarie a livello del distretto nel quale ha la re-sidenza l’interessato”, richiesta che può essere presentata da una

moltepli-cità di soggetti, quali il medico di medicina generale, il responsabile del re-parto ospedaliero al momento delle dimissioni, il servizio sociale e i fami-liari del paziente stesso.

Qualora l’attivazione dell’A.D.I. sia ritenuta opportuna, il medico re-sponsabile del distretto e il medico di medicina generale devono concorda-re: - a) la durata presumibile del periodo di erogazione dell’assistenza inte-grata; - b) la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; - c) le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale da avanzare al responsabi-le distrettuaresponsabi-le delresponsabi-le relative attività; - d) la cadenza degli accessi del medico di medicina generale al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ogni caso; - e) i momenti di verifi-ca comune all’interno del periodo di effettuazione del servizio.

Il medico di medicina generale ha “la responsabilità unica e

complessi-va del paziente”, l’obbligo di tenere “la scheda degli accessi, fornita dall’Azienda, presso il domicilio del paziente sulla quale gli operatori sa-nitari riportano i propri interventi”, il compito di attivare “le eventuali consulenze specialistiche, gli interventi infermieristici e sociali program-mati” e, infine, la funzione di coordinare “gli operatori per rispondere ai bisogni del paziente”.

L'assistenza domiciliare integrata può essere avviata in caso di: - malat-tie terminali; - malatmalat-tie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi; - incidenti vascolari acuti; - gravi fratture in anziani; - forme psicotiche acute gravi; - riabilitazione di vasculopatici; - riabilitazio-ne in riabilitazio-neurolesi; - malattie acute temporariabilitazio-neamente invalidanti riabilitazio-nell’anziano (forme respiratorie e altro); - dimissioni protette da strutture ospedaliere.

Lo scopo ultimo del servizio di cure domiciliari è quello di mantenere il paziente il più a lungo possibile nella propria abitazione, affinché possa es-sere circondato dalle sue “memorie della vita”, dalle proprie cose e dai propri cari, obiettivo unicamente raggiungibile quando esiste una vera e profonda integrazione socio-sanitaria e una valutazione multidimensionale dei bisogni, garantita da una équipe multiprofessionale.

Il modello assistenziale dell’A.D.I. trova uno dei suoi punti di forza nel-le risorse interne alla famiglia, da coinvolgersi attivamente. La nel-legge 8 marzo 2000, n°53, all’articolo 417 stabilisce che tutti i lavoratori dipendenti, sia pubblici sia privati, possono fruire di un periodo di congedo per gravi motivi, relativi a situazione personale o della propria famiglia anagrafica, di parenti e affini entro il secondo grado, anche se non conviventi, nonché dei portatori di handicap parenti o affini entro il terzo grado, anche se non conviventi. Il congedo spetta di norma solo ai lavoratori con rapporto a tempo indeterminato e può essere utilizzato per un periodo, continuativo o frazionato, non superiore a 2 anni nell’arco della vita lavorativa. Durante il congedo, il lavoratore ha diritto alla conservazione del posto di lavoro, ma senza retribuzione e maturazione di anzianità e con divieto assoluto di svolgere alcun tipo di attività lavorativa. Ai fini pensionistici, il periodo di aspettativa può essere riscattato dal lavoratore con oneri retributivi calcola-ti con i criteri della prosecuzione volontaria.

Tra i gravi motivi che danno diritto al particolare beneficio, il regola-mento interministeriale del 21 luglio 2000, n°278¹⁸, individua “le situazioni

!

17 Legge 8 marzo 2000, n°53, "Disposizioni per il sostegno della maternità e della

pa-ternità, per il diritto alla cura e alla formazione e per il coordinamento dei tempi della cit-tà", art. 4 (Congedi per eventi e cause particolari): “1. La lavoratrice e il lavoratore hanno

diritto ad un permesso retribuito di tre giorni lavorativi all'anno in caso di decesso o di do-cumentata grave infermità del coniuge od un parente entro il secondo grado o del conviven-te, purché la stabile convivenza con il lavoratore o la lavoratrice risulti da certificazione anagrafica. In alternativa, nei casi di documentata grave infermità, il lavoratore e la lavora-trice possono concordare con il datore di lavoro diverse modalità di espletamento dell'attivi-tà lavorativa. - 2. I dipendenti di datori di lavoro pubblici o privati possono richiedere, per gravi e documentati motivi familiari /…/ un periodo di congedo, continuativo o frazionato, non superiore a due anni. Durante tale periodo il dipendente conserva il posto di lavoro, non ha diritto alla retribuzione e non può svolgere alcun tipo di attività lavorativa. Il congedo non è computato nell'anzianità di servizio né ai fini previdenziali; il lavoratore può procede-re al riscatto, ovvero al versamento dei procede-relativi contributi, calcolati secondo i criteri della prosecuzione volontaria. /…/".

18 Decreto interministeriale, 21 luglio 2000, n°278, "Regolamento recante disposizioni

di attuazione dell’articolo 4 della legge 8 marzo 2000, n°53, concernente congedi per even-ti e cause pareven-ticolari”, art. 2. (Congedi per gravi moeven-tivi familiari): “1. La lavoratrice e il

lavoratore, dipendenti di datori di lavoro pubblici o privati, possono richiedere /…/ un pe-riodo di congedo per gravi motivi, relativi alla situazione personale, della propria famiglia anagrafica, dei soggetti di cui all’art. 433 c.c. anche se non conviventi, nonché dei portatori di handicap, parenti o affini entro il terzo grado, anche se non conviventi. Per gravi motivi si intendono: /…/ b) le situazioni che comportano un impegno particolare del dipendente o della propria famiglia nella cura o nell’assistenza delle persone di cui al presente comma; /…/ d) le situazioni, riferite ai soggetti di cui al presente comma ad esclusione del richieden-te, derivanti dalle seguenti patologie: 1) patologie acute o croniche che determinano tempo-ranea o permanente riduzione o perdita dell’autonomia personale, ivi incluse le affezioni croniche di natura congenita, reumatica, neoplastica, infettiva, dismetabolica,

post-che comportano in impegno particolare del dipendente o della propria fa-miglia nella cura o nell’assistenza” di un familiare, collegandole alle

pato-logie acute o croniche: - che determinano temporanea o permanente ridu-zione o perdita dell’autonomia personale (affezioni croniche di natura con-genita, reumatica, neoplastica, neuromuscolare, psichiatrica, derivante da dipendenze, a carattere evolutivo o soggette e riacutizzazioni periodiche); - che necessitano assistenza continuativa o frequenti monitoraggi clinici, ematochimici e strumentali; - che richiedono la partecipazione attiva del familiare nel trattamento sanitario19.

Rimane comunque ancora il problema che il lavoratore non percepisce alcuna retribuzione e deve integrare i contributi pensionistici a proprie spe-se.

!

traumatica, neurologica, neuromuscolare, psichiatrica, derivanti da dipendenze, a carattere evolutivo o soggette a riacutizzazioni periodiche; 2) patologie acute o croniche che richie-dono assistenza continuativa o frequenti monitoraggi clinici, ematochimici e strumentali; 3) patologie acute o croniche che richiedono la partecipazione attiva del familiare nel tratta-mento sanitario; /…/ - 2. Il congedo /…/ può essere utilizzato per un periodo, continuativo o frazionato, non superiore a due anni nell’arco della vita lavorativa. /…/".

19 N.B. Le stesse regole valgono per le patologie dell’infanzia e dell’età evolutiva aventi le stesse caratteristiche, per le quali il programma terapeutico e riabilitativo richiede il coin-volgimento dei genitori o del soggetto che esercita la potestà.