Inquadramento giuridico della cartella clinica

Circa la qualifica giuridica della cartella clinica, si discute se debba es-sere considerata un atto pubblico, munito di fede privilegiata, un semplice documento ospedaliero di rilevanza tecnico-sanitaria, oppure una attesta-zione equiparabile ad una certificaattesta-zione amministrativa. La giurisprudenza tende comunque a considerarla atto pubblico, come definito dal codice ci-vile agli articoli 2699 e 2700¹⁰, fidefacente fino a prova di falso, originario e autonomo, formato e proveniente da un pubblico ufficiale o da un incari-cato di un pubblico servizio con efficacia dichiarativa in ordine a quanto in essa contenuto. Ogni annotazione presenta, singolarmente, autonomo valo-re documentale definitivo, che si valo-realizza nel momento stesso in cui viene trascritta.

La cartella clinica conserva però anche valore di atto

amministrativo-sanitario in funzione dei dati obiettivi in essa contenuti e cioè la cronologia

del ricovero, le annotazioni cliniche ordinatamente raccolte nella diaria, gli interventi eseguiti, gli esami praticati e l'esito della malattia.

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in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: a) di far valere o di-fendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell'art. 26, com. 4, lettera c), di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o liber-tà fondamentale e inviolabile.”

9 Documentazione clinica: CdMC art. 25.

10 art. 2699 c.c. (Atto pubblico): "L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato." - art. 2700 c.c. (Efficacia dell'atto pubblico): "L'atto pub-blico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubpub-blico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti."

La cartella infermieristica non può invece essere definita come atto pubblico fidefacente, in quanto i rilievi in essa contenuti non provengono da un pubblico ufficiale nell'esercizio di una speciale potestà certificatrice. L'infermiere non è pubblico ufficiale, ma incaricato di pubblico servizio.

Diversi possono essere i problemi di carattere penalistico e

medico-legale inerenti la cartella clinica. In quanto atto pubblico, una sua scorretta

o mancata compilazione, potrebbe configurare uno dei seguenti reati:

falsi-tà materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici (art. 476

c.p.11), falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici (art. 479 c.p.12), o rifiuto di atti d'ufficio - omissione (art. 328 c.p.13).

Falsità materiale14, significa contraffare l’atto, cancellando, correggendo a posteriori o compiere altre operazioni di alterazione, mentre la falsità ideologica consiste in una compilazione non veritiera, attestando cioè cose false od omettendo annotazioni obbligatorie. La ritardata o una mancata compilazione della cartella clinica può configurare un'omissione di atti d'ufficio. Ogni successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, qual’è la cartella clinica, costituisce quindi falsità, ancorché sia ancora nella materiale disponibilità del suo au-tore in attesa di trasmissione alla direzione sanitaria.

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11 art. 476 c.p. (Falso materiale in atto pubblico): "Il pubblico ufficiale che, nell'eserci-zio delle sue funnell'eserci-zioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che fac-cia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni."

12 art. 479 c.p. (Falso ideologico in atto pubblico): "Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto sia stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsa-mente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'art. 476."

13 art. 328 c.p. (Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione): "Il pubblico ufficiale, o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere com-piuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal 1° comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro 30 giorni dalla richiesta di chi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a ! 1.032. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta e il termine di trenta giorni decor-re dalla ricezione della richiesta stessa."

14 Es. Un “falso materiale” può essere erronea trascrizione di un dato, avvenuto per sba-glio, caso in cui è permessa la correzione da parte dell’autore tenendo però presente che la correzione va eseguita in modo tale da potersi ancora individuare quanto in prima istanza annotato (è buona norma fare una riga sopra l’erronea annotazione) inserendo il dato corret-to corredacorret-to dalla propria firma.

Essendo la cartella clinica, per sua natura, un atto estremamente riserva-to della attività sanitaria, vige l'obbligo dell'osservanza del segreriserva-to, sia

pro-fessionale (art. 622 c.p., vedi capitolo riguardante segreto propro-fessionale),

posto a tutela dell'assistito, in quanto riguarda l'attività più strettamente sa-nitaria, sia d'ufficio (art. 326 c.p., vedi capitolo riguardante il segreto d’ufficio), posto a tutela dell'amministrazione pubblica, in quanto l'atto proviene da un pubblico ufficiale o da un incaricato di un pubblico servi-zio. L'illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può quin-di determinare sia conseguenze quin-di orquin-dine penale sia censure da parte del proprio ordine o collegio professionale. La cartella clinica contiene inoltre dati cosiddetti sensibili, il cui trattamento, da parte degli esercenti le pro-fessioni sanitarie, è consentito "anche senza l'autorizzazione del Garante", sempre che vi sia il consenso scritto dell'interessato, ma deve essere limita-to "ai dati e alle operazioni indispensabili per il perseguimenlimita-to di finalità

dell'incolumità fisica e della salute dell'interessato"¹⁵.

Riassumendo, la cartella clinica, posta ai piedi o accanto al letto del

pa-ziente, deve riportare i dati e fatti oggettivi, "ufficiali" e sanitari, inseriti in modo tempestivo, completo, chiaro, comprensibile e leggibile. Essa non deve presentare alterazioni, contraffazioni o integrazioni postume. La re-sponsabilità della compilazione e della tenuta, durante la degenza del pa-ziente, è del medico responsabile del reparto, mentre, dopo la dimissione, quando passa nell'archivio centrale dell'ospedale, la responsabilità della sua conservazione è del direttore sanitario.

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15 Legge 31 dicembre 1996, n°675: "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al

9. La certificazione, l’informativa inerente la salute