Il principio di autodeterminazione in ambito medico-sanitario
8. I contenuti della nuova “alleanza terapeutica”.
Proprio sul rapporto medico-paziente occorre osservare che esso è significativamente mutato nel corso degli ultimi decenni, accrescendosi di una serie di contenuti che hanno decretato un riequilibrio tra i protagonisti350.
Tradizionalmente il paziente era concepito come mero soggetto destinatario – e, per tale motivo, in una posizione di vera e propria “soggezione” – di scelte di stretta competenza del sanitario; l’asimmetria di posizione esistente tra le parti del rapporto, dovuta all’assenza di qualsiasi cognizione dell’ars medica in capo al paziente e all’impatto emozionale che la malattia provoca in ogni individuo, si
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P. ZATTI, Il diritto a scegliere la propria salute (in margine al caso S.Raffaele), in Maschere del
diritto volti della vita, cit. p. 235, nonché H.G. GADAMER, Dove si nasconde la salute, Milano, 1994,
p.138 ss.
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P. ZATTI, op. ult. Cit, p.254.
350 L. BALESTRA, Efficacia del testamento biologico e ruolo del medico, in in AA.VV., Testamento
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ripercuoteva sull’esplicazione dell’attività medica determinando una sorta di “arbitrio comportamentale” del sanitario cui il paziente si fosse rivolto.
L’idea che nel corso degli anni Settanta del secolo scorso inizia a farsi strada fa perno sull’autodeterminazione del paziente351, frutto, a sua volta, di un processo più ampio di auto-determinazione dell’individuo352 – il quale, ancorché sfornito di qualsiasi competenza di natura medica, non può non essere chiamato a esprimere le proprie opinioni e/o preferenze, in ordine alla condotta del sanitario.
Così come in un contratto di appalto – si perdoni l’improprietà del paragone, per lo meno sotto il profilo della natura e della rilevanza dell’interesse da realizzare – il committente, quantunque sprovvisto di cognizioni tecniche, propone, manifesta idee ed esprime desideri353, allo stesso modo il paziente interagisce con il medico, diviene protagonista delle scelte che lo concernono. E non potrebbe essere diversamente poiché l’interesse da realizzare mediante l’esecuzione dell’attività richiesta, in quello come in questo caso, pertiene al destinatario della prestazione, il quale nell’attività medica pone in gioco i “beni” più preziosi di cui è titolare: la salute e la vita354.
All’atteggiamento paternalistico che per lungo tempo ha connotato l’esercizio della professione medica355, si sostituisce una visione del rapporto medico-paziente di tipo collaborativo in cui il medico è chiamato a colmare il gap conoscitivo del paziente e, dunque, a illustrare, informare, prospettare,
351 Cfr. NERI, Il principio di autonomia , nel documento CNB sulle dichiarazioni anticipate di
trattamento, www.fondazionelanza.it/em/neri.htm, p. 4 ss. secondo cui nell’ambito dell’etica medica la dottrina del consenso informato ha avuto lo stesso significato rivoluzionario che Kant assegnava all’illuminismo: dare inizio al processo volto a consentire il superamento dello stato di minorità dell’individuo assegna dogli il diritto e la responsabilità di usare il proprio intelletto. Si veda inoltre: U. G. NANNINI, Il consenso il trattamento medico, Milano, 1989, p. 1 ss.; M. ZANA,
Responsabilità medica e tutela del paziente, Milano, 1993, p. 39 ss.; E. CALO’, Autonomia e responsabilità nel consenso al trattamento medico, in Resp. Civ. prev., 2000, p. 1220 ss.
352
S. RODOTA’, Tecnologie e diritti, Bologna, 1995, p. 144- 145 in cui: <<Il corpo è mio e me lo
gestisco io, si grida, con un senso del possesso così orgoglioso e ricco, e perfino gioioso, da spazzar via interi scaffali di biblioteche piene delle preoccupate riflessioni dei giuristi intorno all’impoverimento del concetto di persona, che si sarebbe avuto se questa avesse considerato il corpo come oggetto di proprietà>>
353 Tale similitudine è svolta da L. BALESTRA, Efficacia del testamento biologico e ruolo del
medico,cit., p. 90 ss.l’A. rinvia alle disposizioni contenute all’art. 1659 c.c. relativa alle variazioni alle
modalità convenute nell’opera.
354 Con riguardo tali beni A. SANTOSUOSSO, A proposito del living will e di advance directives: note
per il dibattito, in Pol. dir., 1990, p. 484 ss. qui l’A. afferma che: << Sulla distinzione tra vita e salute si fonda l’argomento giuridico secondo il quale, fuori dal caso del suicidio, vi sono soltanto atti di disposizione delle cure, atti che possono anche incidere sulla durata della vita, ma che sono legittimi in quanto non diretti specificamente a causare la morte>>
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Inteso come “usurpazione della decisionalità di una persona giustificata da motivi riferibili al benessere, alla felicità, ai bisogni, agli interessi (…) della persona stessa” così P. BORSELLINO,
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affinché quest’ultimo – vale a dire il titolare dell’interesse che la prestazione medica è volta a salvaguardare – sia in grado di esprimere consapevolmente il proprio consenso356.
All’anzidetto mutamento ha certamente contribuito il ripensamento delle basi epistemologiche della medicina che, fondata da sempre sulla relazione necessaria tra eziologia, malattia e cura, ha progressivamente acquisito coscienza della possibile molteplicità delle cause delle malattie e, per conseguenza, delle difficoltà che in molti casi si prospettano di selezionare un preciso trattamento terapeutico357.
L’acquisita consapevolezza delle incertezze che possono caratterizzare l’esercizio della professione medica ne ha d’un tratto posto in luce un’intrinseca debolezza, che ha comportato il necessario coinvolgimento del paziente nell’assunzione delle scelte.
A ciò aggiungasi la profonda accelerazione tecnologia verificatasi sul finire del passato millennio che ha reso sempre più mobili le frontiere estreme della vita e, per conseguenza, accresciuto le possibilità di scelta offerte all’individuo in relazione alla molteplicità di interessi che la persona è in grado di esprimere358.
Sulla base di tali mutamenti, per certi versi epocali, ha trovato adeguato riconoscimento il principio dell’autonomia del paziente359, sia pure accompagnato dalla consapevolezza ch’esso non può coincidere con un’autodeterminazione in
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Al recupero della qualità di soggetto del paziente, si accompagna la rivendicazione di un approccio alla malattia non solo scientifico, ma che sappia prestare attenzione all’esperienza fenomenologica dell’uomo malato. Cfr. sul punto M. ARAMINI, Introduzione alla bioetica, Milano, 2001, p. 121 ss. ove si osserva che:<<La considerazione simultanea dei due approcci danno origine
all’antropologia medica, che origina una comprensione globale dell’uomo malato, in cui trova posto di diritto anche la riflessione etica ed il suo progetto di riportare i valori dentro la medicina>>
357
Sul punto F. TUROLDO, Il testamento biologico: la soluzione? Prospettive e questioni aperte, in www.fondazionelanza.it/em/turiìoldo.htm, , ove si pone in luce il,carattere di disciplina probabilistica della medicina.
358
Si veda al riguardo S. RODOTA’, Tecnologie e diritti, op. cit., p. 149 ss.; M. MORI, Dai principi della
bioetica alle direttive anticipate, in Bioetica, 2001, p. 26 ss.; A. VITELLI, L’autodeterminazione del paziente. Fino a dove?, in Bioetica, 2002, p. 15 ss. in cui si osserva che: <<Gli avanzamenti prodigiosi in campo tecnologico, farmacologico, chirurgico hanno, per altro, sostanzialmente stravolto il quadro delle patologie a più alto rischio con le quali dobbiamo prevalentemente confrontarci e spesso comportano la sopravvivenza di malati dal destino irrimediabile ed in condizioni di vita puramente vegetativa, quando non meccanica>>
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Anche se nell’esperienza pratica non sempre trova adeguata attuazione, sicchè, a più riprese, è stata denunciata una certa riluttanza della classe medica nonché il rischio, per certi versi connesso, di una riduzione del consenso a mero atto burocratico. Si sofferma sugli ostacoli all’affermazione di
“una più adeguata etica della autonomia individuale nelle scelte mediche e terapeutiche”, E.
LECALDANO, Dall’autonomia del paziente alle carte di autodeterminazione: il contributo della
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senso pieno e incontrollato a cagione della presenza all’interno del nostro ordinamento di limiti invalicabili.
La rilettura del rapporto medico-paziente, alla luce del riposizionamento dei valori che contraddistinguono la relazione ed i rispettivi diritti-obblighi, vede dunque sostituita l’originaria visione “paternalistica”360 del rapporto con quella fondata sull’alleanza terapeutica361.
Ma alleanza terapeutica362 è formula che definisce l’assenza di asimmetria nel rapporto che unisce i due soggetti coinvolti altrimenti contraddistinto dalla prevalenza del ruolo del curante, ma che non racchiude in sé, i contenuti del nuovo equilibrio363.
Essi vanno ricercati nel superamento di una relazione incerta, solo sulla carta dei disturbi organici.
Il percorso può essere orientato in diverse direzioni: una prima esplora la potenzialità di contenuti che la prestazione medica si presta ad incorporare lì dove essa non si rivolga più alla sola ricerca delle malattia ma si spinga ad indagare tutte quelle condizioni, anche di natura non organica, che governano il significato di salute – e di malattia – per il singolo paziente: non solo, dunque, stati “disfunzionali”, disordini della sfera personale interiore proprio di ciascuno, ma ricerca della verità del proprio corpo, esposta nelle conoscenze biologiche e mediche via via verificate e che muove invece, dall’assunto che quello di “malattia” è concetto complesso364 nei limiti in cui può predicarsi l’esistenza di
360
GORGONI, Libertà di coscienza v. salute; personalismo v. paternalismo saniatrio, in Resp. civ. e
prev., 2009, p. 126 ss.
361 Cfr. ad esempio, F. MANTOVANI, voce <<Persona (delitti contro la)>>, in Enc. Del dir. Ann., II, t. 2,
Milano, 2008, p. 841 ss.
362
V. IVONE, Exploring self-determination and informed consent in advance directives in light of the
Italian legal system, cit., p. 382 ss.
363
Nella vastissima letteratura, D. VINCENZI AMATO, Tutela della salute e libertà individuale, in
Giur. cost., 1982, I, p. 2462 ss.; M. PARODI GIUSINO, Trattamenti sanitari obbligatori, libertà di coscienza e rispetto della persona umana, in Foro it., 1983, I, p. 2660 ss.; P. PERLINGIERI, Il diritto civile nella legalità costituzionale, cit., p. 374 ss.; U. G. NANNINI, Il consenso al trattamento medico,
Milano, 1989, spec. 455 ss.; A. SCALISI, Il consenso del paziente al trattamento medico chirurgico, in
Dir. fam. e pers., 1993, p. 442 ss.; G. FERRANDO, Libertà, responsabilità e procreazione, cit., p. 4 ss.;
ID., Consenso informato del paziente e responsabilità del medico, principi, problemi e linee di
tendenza,in Riv. crit. dir. priv., 1998, p. 53 ss.; S. DONATI, Consenso informato e responsabilità da prestazione medica, in Rass. dir. civ., 1980, 1 ss.; S. CACACE, Il consenso informato del paziente al trattamento sanitario, in Danno e resp., 2007, p. 283 ss.; G. GENNARI, Consenso informato: ritorno all’anno zero, in Resp. civ. prev., 2006, p. 1411 ss.
364 A. FIORI, Il concetto di malattia in sede penale: riconsiderazioni della Cassazione penale e
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moli concetti di malattia e nei limiti in cui “health and disease are relative concepts
which do not easily lend themselves to definition”365.
Una seconda direzione si dirama dalla prima e coinvolge il contenuto dell’attività professionale medica che può essere oggetto di una nuova taratura, tale da consentire il superamento del tradizionale schema gerarchico che colloca sapere medico e abilità esecutiva al vertice della prestazione, rimettendo alla sensibilità ed alla “umanità” del professionista l’instaurazione di un rapporto di empatia con il malato.
Il mutamento dello stesso fine della prestazione, che non si identifica, di necessità, con la guarigione biologica del paziente, ridisegna così il ruolo della scienza medica; anziché costituire esercizio, fine a se stesso, dell’arte sanitaria che, se posto correttamente in essere, soddisfa di per se la prestazione dovuta, diviene premessa necessaria per un’adeguata centratura e valorizzazione dei diritti del paziente.
Il medico, chiamato a curare la salute, deve così porsi di fronte al valore dell’integrità del paziente, cioè nella prospettiva di integrazione della salute (integrità psico-fisica) nell’integrità personale in senso pieno secondo la stretta connessione di valori: dignità – identità – libertà 366.
Una terza, conseguente, direzione coinvolge il ruolo del paziente al quale spetta il compito di vagliare la proposta medica circa la sua salute attraverso il filtro dell’integrità, a sua volta governata dalla libertà del paziente condizionata solo dalla sua dignità.
In questo modo egli si carica di un ruolo che, lungi dal consentirgli di essere “guidato” dal professionista lungo il percorso terapeutico, lo investe invece del compito di trasmettere al medico il senso personale e soggettivo della propria salute qualora questa non coincida con quella, tradizionale, di benessere degli organi.
Tutto ciò si può riassumere nella formula “centralità del paziente” che fonda un costante e reciproco condizionamento tra ruoli e funzioni all’interno della relazione medico-paziente, nella misura in cui i primi sono rimodellati in ragione dello scopo, il quale subisce però, a sua volta, una rilettura indotta dall’ampiezza delle posizioni protette che qualificano i ruoli stessi367.
365 G. HENDEI, A unified concept of healt and diseasae, in Prospectives in biology and medicine,
1960, p. 459 ss.
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P. ZATTI, Note sulla semantica della dignità, ora in Maschere del diritto volti della vita, cit. , p. 29 ss.
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