Il trasferimento delle evidenze in pratica clinica

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano, nel tentativo di adeguarsi alla sopravvenuta complessità, ha provveduto a riordinare il proprio assetto organizzativo in funzione del principio di economicità di gestione. In particolare ha successivamente ribadito, nelle stesure del Piano Sanitario Nazionale, che l’utilizzo delle risorse debba conformarsi al “principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio”. Questo enunciato puntualizza due criteri fondamentali nelle decisioni di allocazione delle risorse. In primo luogo, gli interventi devono essere condotti sulla base di processi validati scientificamente; in secondo luogo, richiamando il concetto di limitatezza delle risorse a disposizione, sottolinea l’importanza di iniziare l’investimento da chi maggiormente ne può trarre beneficio. Delega, invece, alle autorità regionali e locali le modalità di implementazione e verifica di tali principi. A queste ultime, quindi, la responsabilità di individuare strumenti adeguati per la programmazione degli interventi da effettuare e delle risorse da allocare ed il controllo delle attività sviluppate e della loro conformità agli standard prestabiliti [Figura 6].3637

La figura evidenzia quattro fasi per la programmazione ed il controllo di gestione della attività assistenziali:

1. la formulazione dei piani e la definizione delle strategie; 2. la fissazione dei budget ed i criteri di allocazione delle risorse; 3. lo sviluppo delle attività e l’implementazione del monitoraggio; 4. la valutazione degli indicatori e l’analisi degli scostamenti.

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Casati, G. (2000). Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie.Milano:Mc Graw Hill.

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Vagnoni, E. (2004). La direzione delle aziende sanitarie. Criticità di contesto, economicità e tutela della salute. Milano: Franco Angeli.

Mentre le prime due fasi, relative alla programmazione, stabiliscono gli obiettivi da raggiungere, le modalità per il loro raggiungimento, l’ammontare di risorse necessarie e le priorità di intervento, le ultime due, relative al controllo di gestione, sono finalizzate all’applicazione dei piani stabiliti, al monitoraggio delle attività, alla valutazione di indicatori di congruenza tra previsto ed effettuato, all’introduzione di politiche per la riduzione di eventuali scostamenti e di meccanismi di miglioramento. Questa logica è chiaramente trasferibile anche all’utilizzo della terapia farmacologica come tecnologia sanitaria. Allo stato attuale, mentre le fasi di programmazione dell’utilizzo della terapia farmacologica sono adeguatamente supportate da evidenze scientifiche di efficacia e costo-efficacia e da criteri di distribuzione delle risorse sulla base del rapporto tra risorse necessarie (disponibilità) e priorità di intervento (distribuzione), le fasi di controllo di gestione mancano di sistemi informativi e di indicatori in grado di ricondurre il consumo dei farmaci ai pazienti destinatari (valutazioni di appropriatezza per la congruenza tra soggetti indicati e soggetti prescritti) ed alle modalità di utilizzo

(valutazioni di efficacia per la congruenza tra linee guida e modalità di utilizzo in pratica clinica).

In relazione all’utilizzo della terapia farmacologica nella gestione delle patologie croniche, il trasferimento delle evidenze scientifiche alla pratica clinica appare condizionato dalla risoluzione di tre principali criticità:

• economiche e finanziarie. Nonostante alcune terapie farmacologiche siano efficaci nel massimizzare lo stato di salute del paziente affetto da patologia cronica e costo-efficaci nel minimizzare il costo di gestione di malattia, la limitatezza delle risorse finanziarie a disposizione obbliga gli amministratori sanitari ad effettuare scelte tra aree patologiche di intervento che concorrono allo stesso ammontare di risorse, presuppone che l’allocazione delle risorse debba prioritariamente soddisfare i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio, non esclude che alcuni interventi possano non essere finanziati anche se di comprovata utilità per la salute dell’assistibile. In un contesto di Sanità pubblica e risorse limitate, l’utilità individuale e l’utilità collettiva trovano una conciliazione nelle priorità d’intervento;

• contingenti ed organizzative. Il farmaco è un costo variabile e controllabile. Queste caratteristiche lo rendono idoneo ad essere manovrato in situazioni di contenimento della spesa sanitaria a scapito, eventualmente, di considerazioni circa il suo valore come condizionatore della salute nei pazienti con patologie croniche. Analogamente, la frammentazione della valutazione di gestione della patologia cronica in diversi tempi ed in diversi dipartimenti rischia di farlo considerare come una semplice voce di costo, piuttosto che come una tecnologia sanitaria. L’utilizzo della terapia farmacologica dovrebbe apparire condizionato da valutazioni di costo-beneficio (il farmaco all’interno di un sistema di disease management e non come voce di costo a sé stante), piuttosto che di consumo senza confronto con i risultati che permette di ottenere;

• informative e gestionali. La terapia farmacologica nelle patologie croniche è ampiamente sperimentata in relazione sia ai pazienti cui dovrebbe essere destinata (appropriatezza), sia alle modalità con cui dovrebbe essere utilizzata (efficacia). Nonostante questo, le rilevazioni empiriche dimostrano scarsi livelli di aderenza. Le principali cause di questa criticità sono, in primo luogo, l’assenza di sistemi informativi e di indicatori in grado di monitorare sistematicamente chi assume il farmaco e come il farmaco viene assunto e, in secondo luogo, l’impiego di sistemi di comunicazione, incentivazione e responsabilizzazione degli attori interessati (Ministero della Salute, Aziende Sanitarie, Medici di Medicina Generale, Industria Farmaceutica), orientati al consumo piuttosto che alla destinazione o alle modalità di utilizzo del farmaco (spesa media farmaceutica procapite piuttosto che frequenza prescrittiva nei pazienti in terapia cronica).

2.

Indicatori per il controllo, organizzazione per