Le politiche di aggiustamento

Per lungo tempo, l’aderenza dei regimi terapeutici agli standard di appropriatezza ed efficacia è stato trascurato e considerato come un problema del paziente e come tale difficilmente risolvibile. Negli ultimi anni, la crescente sensibilizzazione ai problemi, in termini di controllo della patologia e efficienza dell’allocazione delle risorse, derivanti da un utilizzo non appropriato o efficace degli interventi ha stimolato i diversi portatori di interesse ad approfondire il problema. Le principali considerazioni emerse sono state:

• l’aderenza ad un regime terapeutico non è esclusivamente correlabile al paziente. In merito all’appropriatezza, l’operatore sanitario è l’unico possibile arbitro in

quanto la somministrazione di un intervento è responsabilità dell’operatore sanitario (medico, farmacia). In merito al regime di assunzione dell’intervento (fattore per l’efficacia), l’operatore sanitario ha il ruolo essenziale di motivare il paziente comunicandogli l’importanza del rispetto dei regimi terapeutici;

• le conseguenze della scarsa aderenza agli standard di appropriatezza ed efficacia delle patologie croniche determinano esiti clinici insoddisfacenti (ed inferiori a quelli potenzialmente ottenibili) ed un incremento dei costi diretti, indiretti ed intangibili della patologia;

• la scarsa aderenza ai regimi di efficacia terapeutica di un trattamento cronico incrementa il rischio di eventi indesiderati, di dipendenza, di effetti collaterali, di resistenza e di tossicità;

• l’aderenza agli standard di appropriatezza ed efficacia rappresentano un importante indicatore dell’efficienza dell’allocazione delle risorse e della gestione di una patologia cronica. Rappresenta, inoltre, uno strumento per misurare gli esiti clinici ed i costi ad essi associati in pratica clinica;

• un soddisfacente livello di aderenza agli standard di appropriatezza ed efficacia rappresenta un investimento più redditizio della continua ricerca di nuove soluzioni terapeutiche in quanto, indipendentemente dalla qualità della terapia, la mancata o non corretta assunzione produce risultati insoddisfacenti;

• i sistemi sanitari devono evolvere strategie aggiornate ai nuovi problemi. La cronicizzazione delle patologie rende progressivamente inadeguata l’attuale struttura assistenziale. Alcuni interventi sono necessari per adeguarsi alle nuove esigenze: il potenziamento della medicina generale, la formazione del personale verso le più aggiornate indicazioni terapeutiche, il coinvolgimento delle strutture dispensanti (farmacie) nel processo di miglioramento dell’aderenza, la sensibilizzazione dei pazienti al rischio indotto da regimi terapeutici inadeguati, ecc.;

• la soluzione al problema dell’aderenza agli standard di appropriatezza ed efficacia, per quanto non ancora identificata, richiede il contributo del complesso degli operatori interessati (ASL, medicina, generale, farmacie, ecc.).

La tipologia del problema

L’aderenza è il grado di corrispondenza tra gli standard di appropriatezza ed efficacia terapeutica ed i processi applicati in pratica clinica. Considerando che i trattamenti farmacologici per le patologie croniche sono prescritti dai medici di medicina generale, gli attori coinvolti sono i pazienti che devono assumere ed i medici di medicina generale che devono prescrivere. Nella definizione del problema dell’aderenza, appropriatezza ed efficacia vanno distinte in quanto la prima è un problema del paziente su cui prescrivere mentre la seconda del modo in cui il farmaco viene prescritto o assunto.

In relazione all’appropriatezza, l’attore fondamentale è il medico di medicina generale in qualità di responsabile della selezione delle persone su cui prescrivere la terapia farmacologica e vista l’impossibilità del paziente di auto-prescriversi la maggior parte dei farmaci utilizzati per le patologie croniche in quanto soggetti a ricetta. L’appropriatezza prescrittiva è, comunque, un aspetto di notevole interesse anche per le ASL che devono garantire attraverso l’operato dei medici di medicina generale un’assistenza soddisfacente ed una razionalizzazione della spesa. La disponibilità di un sistema informativo adeguato e di indicatori di appropriatezza specifici rappresenta un elemento oggettivo su cui il medico di medicina generale può giustificare l’utilizzo del farmaco e la ASL razionalizzare l’allocazione delle risorse.

Nel caso dell’ipertensione arteriosa, il medico di medicina generale potrebbe documentare che la spesa in farmaci antiipertensivi è stata destinata su pazienti che realmente presentavano l’indicazione al trattamento. La ASL potrebbe a verificare

l’appropriatezza prescrittiva e consentire l’utilizzo della relativa spesa farmaceutica oppure, in regime di vincoli alla spesa farmaceutica, potrebbe orientare la prescrizione di antiipertensivi solamente sui pazienti “più indicati” (più gravi) fino ad esaurimento delle possibilità di spesa.

In relazione all’efficacia, gli attori fondamentali sono sia il medico di medicina generale, responsabile della prescrizione, sia il paziente, responsabile dell’assunzione. Un livello non soddisfacente di aderenza potrebbe derivare da un errore nella prescrizione oppure da una cattiva assunzione. I fattori associati ad una scarsa corrispondenza tra gli standard di appropriatezza ed efficacia terapeutica ed i processi applicati in pratica clinica sono relativi al:

• stato socio-economico del paziente (età, sesso, razza, scolarità, reddito, ecc.); • sistema assistenziale (sistema sanitario, rimborsabilità del farmaco, relazione

medico-paziente, formazione continua, ecc.);

• condizione clinica del paziente (patologie concomitanti, precedenti eventi, ecc.); • terapia farmacologica (insorgenza di effetti indesiderati, regime di assunzione,

ecc.);

• caratteristiche paziente (percezione della gravità della patologia, disponibilità alla cura, ecc.).

Nel caso dell’ipertensione arteriosa, secondo alcuni studi effettuati in Italia,19,20 l’aderenza ad un regime terapeutico efficace è risultata correlata all’età del paziente (i più anziani tendevano ad essere più aderenti, forse per una maggior percezione del rischio ed una minor sensazione di invalidità), alla formazione del medico prescrittore (l’attivazione di riunioni di aggiornamento sul problema aderenza potrebbe essere causa del rilevato incremento negli indicatori di aderenza in anni successivi in popolazioni omogenee in relazione agli altri fattori), alla presenza di patologie concomitanti (i diabetici e cardiopatici tendevano ad essere più aderenti, forse per una maggior

percezione del rischio), alla terapia farmacologica utilizzata (alcuni farmaci di nuova generazione – con minori effetti collaterali – hanno presentato tassi di aderenza al trattamento significativamente superiori rispetto ai farmaci precedenti). Su quest’ultimo aspetto, l’analisi costo-beneficio tra alternative farmacologiche diverse con pari efficacia teorica, diversa efficacia pratica e diversi costi potrebbe dare risultati interessanti.

Le formule di aggiustamento

Dopo l’identificazione dei potenziali elementi critici e degli attori coinvolti, la gestione clinica ed economica deve introdurre i cambiamenti necessari per correggere i problemi rilevati. Suddividendo le possibili strategie nelle aree critiche su cui è possibile effettuare un cambiamento (rimangono escluse lo stato socio-economico e clinico del paziente in quanto non è possibile intervenire sulle variabili in esse incluse):

sistema assistenziale. Considerando che il SSN italiano è pubblico e che la maggioranza dei farmaci utilizzati per il trattamento delle patologie croniche sono rimborsabili, gli interventi inerenti al sistema assistenziale vanno orientati alla formazione ed aggiornamento del medico in relazione ai principi di appropriatezza ed efficacia, alla valutazione e controllo del medico in relazione allo scostamento degli indicatori dagli standard ed all’incentivazione del medico ad esercitare un coinvolgimento del paziente sull’importanza dell’aderenza. In questo ambito il ruolo della ASL è fondamentale in quanto deve impostare la collaborazione con il medico di medicina generale sull’aderenza agli standard di appropriatezza ed efficacia;

paziente destinatario. Il secondo attore coinvolto nel concetto di aderenza è il paziente cui spesso manca la motivazione ad assumere il trattamento secondo le indicazioni del medico. La mancanza di motivazione può derivare dalla limitata comprensione della

gravità della patologia e dell’importanza del trattamento oppure dalla riluttanza ad utilizzare il farmaco in quanto sintomatico di uno stato di cattiva salute. In questo caso, il medico dovrebbe assumere un ruolo decisivo. Altre figure, quali le farmacie che dispensano il farmaco e che possono instaurare con il paziente un rapporto più agevole, potrebbero insistere sull’importanza dell’aderenza al trattamento. Le ASL, oltre che tentare di attivare cooperazione con la medicina generale ed collaborazioni con altre strutture, quali le farmacie, possono anche esprimere una valutazione dei farmaci al fine di selezionarne i più tollerati.