Il sistema informativo

La prima necessità per lo sviluppo di un sistema di gestione clinica ed economica basato sull’informazione è la creazione di una banca dati di popolazione che risponda adeguatamente alle esigenze poste dalle valutazione di appropriatezza ed efficacia. Nella realtà, non esistono banche dati perfette. Semplicemente, banche dati idonee per specifici scopi. Definiti gli indicatori di valutazione desiderati – indicatori di aderenza ai principi di appropriatezza ed efficacia, la scelta e la creazione della banca dati è orientata verso quella che meglio delle altre può rispondere agli obiettivi analitici.

Le banche dati amministrative

Una possibile fonte idonea alla valutazione dell’aderenza di un intervento terapeutico agli standard di appropriatezza ed efficacia sono le banche dati amministrative.111,112 Le banche dati amministrative (claims data), la cui maggior diffusione è nei sistemi sanitari su base assicurativa, rappresentano un insieme di archivi amministrativi che sono originariamente realizzati in modo autonomo e per scopi dipartimentali ma che spesso dispongono dei requisiti necessari per poter essere integrati e per poter condividere le informazioni in essi contenute. Generalmente, questi archivi sono utilizzati per scopi amministrativi e contabili (conteggio rimborsi, consumo di risorse). Tuttavia, poiché le informazioni sono rilevate con indicazione del paziente beneficiario e della data di riferimento dell’intervento, è possibile ribaltare sul paziente l’insieme delle informazione tracciando, per ogni assistibile, un profilo analitico, cronologico ed individuale degli interventi effettuati (e delle risorse assorbite).

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Birnbaum HG, Cremieux PY, Greenberg PE et al. Using healthcare claims data for outcome research and pharmacoeconomic analyses. Pharmacoeconomics 1999: 16: 1-8.

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Motheral BR, Fairman KA. The use of claims databases for outcome research: rational challenges and strategies. Clin Ther 1997; 19 (2): 346-366.

Il ribaltamento dell’informazione dal fattore (consumo di farmaco) al paziente (destinazione del farmaco) rappresenta un criterio di attribuzione della spesa che non influenza, in linea teorica, la spesa complessiva (100%) ma che è essenziale per una valutazione di aderenza di un intervento terapeutico agli standard di appropriatezza ed efficacia in quanto questi indicatori sono misurabili sul paziente, sul modo in cui il paziente ha effettuato gli interventi e, quindi, sul modo in cui il paziente ha assorbito le risorse destinategli.

In Italia, la maggioranza delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) possiede alcuni archivi amministrativi aziendali come il farmaceutico territoriale (per la rilevazione ed il rimborso dei farmaci rimborsabili dispensati dalla farmacie alla popolazione assistibile a titolo gratuito), la nosologica ospedaliera (per il conteggio degli accessi presso i presidi ospedalieri ed il calcolo delle tariffe di rimborso dei ricoveri), l’anagrafica assistibili (per l’identificazione e la caratterizzazione anagrafica degli individui assistibili dalla ASL).

• farmaco prescritto • data della prescrizione • prezzo della prescrizione • dosaggio complessivo

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• codice dell’assistitocodice dell’assistito

• diagnosi principale • diagnosi secondarie • regime del ricovero • data di dimissione

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• codice del pazientecodice del paziente •data di nascita

•sesso

•medico prescrittore •decesso

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•codice dell’assistitocodice dell’assistito

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• identificativo pazienteidentificativo paziente

• caratteristiche strutturali • dinamica delle prescrizioni • accessi in ospedale FARMACEUTICO FARMACEUTICO TERRITORIALE TERRITORIALE NOSOLOGICA NOSOLOGICA OSPEDALIERA OSPEDALIERA ANAGRAFICA ANAGRAFICA ASSISTITI ASSISTITI BANCA DATI DI BANCA DATI DI POPOLAZIONE POPOLAZIONE • farmaco prescritto • data della prescrizione • prezzo della prescrizione • dosaggio complessivo

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• codice dell’assistitocodice dell’assistito

• diagnosi principale • diagnosi secondarie • regime del ricovero • data di dimissione

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• codice del pazientecodice del paziente •data di nascita

•sesso

•medico prescrittore •decesso

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•codice dell’assistitocodice dell’assistito

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• identificativo pazienteidentificativo paziente

• caratteristiche strutturali • dinamica delle prescrizioni • accessi in ospedale FARMACEUTICO FARMACEUTICO TERRITORIALE TERRITORIALE NOSOLOGICA NOSOLOGICA OSPEDALIERA OSPEDALIERA ANAGRAFICA ANAGRAFICA ASSISTITI ASSISTITI BANCA DATI DI BANCA DATI DI POPOLAZIONE POPOLAZIONE

L’integrazione degli archivi amministrativi attraverso l’identificativo del paziente offre, limitatamente alle informazioni contenute negli archivi originari, la possibilità di creare una banca dati amministrativa di popolazione. Per alcuni anni, in occasione dei primi utilizzi di questa fonte per studi epidemiologici o economici (analisi di farmacoutilizzazione, farmacoepidemiologia, farmacoeconomia), numerose sono state le critiche mosse verso questa soluzione. In generale, parte del mondo scientifico riteneva la banca dati amministrativa non idonea per scopi diversi da quelli amministrativi e contabili di conteggio delle risorse consumate. Due considerazioni vanno espresse a questo riguardo. Primo, queste banche dati sono utilizzate per il calcolo di indicatori di processo. Fissati i regimi terapeutici appropriati ed efficaci, le banche dati amministrative sono utilizzate per esprimere una valutazione oggettiva relativa all’applicazione in pratica clinica di questi standard. In questa prospettiva, le banche dati amministrative risultano idonee in quanto permettono la ricostruzione della dinamica degli interventi (necessaria per una valutazione di processo) e non viziano la valutazione in quanto rilevano ciò che avviene nella pratica clinica sulla base dell’arbitrio degli operatori sanitari. Secondo, nonostante il valore dell’informazione in Sanità sia universalmente riconosciuto,113,114 lo sviluppo di sistemi informativi adeguati è notevolmente ritardata da problemi organizzativi (difficoltà di motivare il personale dedicato al corretto e costante utilizzo degli strumenti) e finanziari (costi di realizzazione elevati ed ancora percepiti come superiori ai potenziali risparmi). In questa situazione, quindi, il “riciclo” di una banca dati amministrativa per scopi di gestione clinica ed economica appare giustificato dall’assenza di una reale alternativa e dall’idoneità di questo strumento in ragione della rappresentatività delle coorti osservate, della durata del periodo di osservazione (potenzialmente senza fine), della

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Black N. Developing high quality clinical databases. The key to a new research paradigm. BMJ 1997; 315: 381-382.

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Greenes RA, Shortliffe EH. Medical Informatics. An emerging academic discipline and institutional priority. JAMA 1990; 263 (8): 1114-1120.

generalizzabilità dei risultati, della qualità dei dati inseriti, dell’automaticità dell’inserimento dei dati e dei limitati costi di ri-utilizzo.

Le banche dati cliniche

Il principale difetto delle banche dati amministrative, purché le finalità analitiche necessitino di queste informazioni, è la mancanza di dati clinici. Le banche dati amministrative, infatti, nascendo per scopi amministrativi e contabili tralasciano completamente dati inerenti alle caratteristiche/abitudini di vita del paziente (fumatore o non fumatore), ai sintomi ed alle diagnosi (diagnosi di ipertensione arteriosa), agli indicatori di esito intermedio (valore della pressione arteriosa).

Allo scopo di completare il contributo informativo garantito da una banca dati amministrativa, è possibile attivare una banca dati clinica. Questo strumento, attivabile, in funzione delle esigenze analitiche, presso la medicina generale, la medicina specialistica, i vari dipartimenti, le farmacie, offre la possibilità di rilevare le rimanenti informazioni per la completezza della caratterizzazione del paziente, della definizione degli interventi ed dell’osservazione degli esiti.

La realizzazione di una banca dati clinica offre numerosi vantaggi rispetto ad una banca dati amministrativa tra cui l’elevato grado di precisione e dettaglio dei dati disponibili e la disponibilità di una memoria clinica dei pazienti assistiti ne rappresentano i più interessanti. Per contro, una banca dati clinica implica alcune difficoltà come la necessità di collaborazione degli utenti per la qualità e la completezza dati, le difficoltà di addestramento al corretto e costante utilizzo, le difficoltà di convincimento del valore dell’informazione e, infine, i costi di realizzazione e mantenimento.

La strategia di realizzazione di un sistema informativo per la gestione clinica ed economica può essere graduale (prima la banca dati amministrativa poi la banca dati

clinica) oppure parziale (una sola tra le diverse possibile banche dati). È, comunque, necessario che la strategia sia coerente con gli obiettivi di valutazione prefissati e che preveda una prospettiva di integrazione delle diverse fonti informative e di condivisione dei dati raccolti.