La spesa farmaceutica territoriale

Il principio di economicità nel contesto sanitario assume particolare rilevanza in relazione all’ambito farmaceutico. Nonostante la spesa farmaceutica presenti rispetto ad altre voci di costo una quota inferiore (circa il 16% della spesa sanitaria complessiva),22 il farmaco è spesso al centro di un acceso dibattito tra i diversi attori del sistema sanitario (Ministero della Salute, Aziende Sanitarie, Medici di Medicina Generale, Industria Farmaceutica). Il farmaco è, a tutti gli effetti, una tecnologia sanitaria fortemente condizionante dello stato di morbilità e mortalità della popolazione. Negli ultimi anni, per effetto di una crescente disponibilità di prodotti efficaci ed attenzione alle strategie di prevenzione terapeutica, la spesa farmaceutica ha mostrato un trend in costante incremento [Figura 3].

Alcune caratteristiche rendono il farmaco di particolare importanza per le politiche di programmazione e controllo della spesa sanitaria. Il farmaco rappresenta un costo variabile e controllabile. Diversamente da altre voci (eg, personale), il costo del farmaco è proporzionale al numero di interventi effettuati ed è elastico, nel breve periodo, alle manovre volte a modificarne l’importo. Il farmaco rappresenta, inoltre, una voce di costo con una “sindacabilità” superiore ad altre (eg, personale) che, viceversa, risultano particolarmente rigide e lente in relazione alle politiche di programmazione e controllo

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Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Farmaci (OsMed) (2004). L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2004.

della spesa sanitaria. Queste caratteristiche sono state frequentemente prese in considerazioni in situazioni di urgente contenimento della spesa sanitaria complessiva. È ovvio che, in uno scenario di misurazione e valutazione degli interventi e dei risultati, il farmaco vada considerato nel suo complesso e, quindi, come una tecnologia sanitaria e non semplicemente un centro di costo.

In questa prospettiva, il ruolo del farmaco è particolarmente rilevante nel disease management delle patologie croniche. Il disease management rappresenta un processo analitico ed operativo per il coordinamento delle attività finalizzate e/o l’ottimizzazione delle risorse destinate alla gestione del paziente.23 Il disease management si pone, mediante la sistematica rilevazione delle informazioni, come strumento per la valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza degli standard di intervento, per la

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Degli Esposti, L., Valpiani, G. (2004). Pharmacoeconomic burden of undertreating hypertension. Pharmacoeconomics, 22 (14), 907-28.

verifica dell’applicazione delle linee di intervento e l’analisi degli scostamenti, per il continuo miglioramento del processo di gestione del paziente. Spesso, questo processo determina l’adozione di programmi terapeutici e di ri-allocazione delle risorse verso strategie preventive nella consapevolezza, derivante dagli studi di efficacia e costo- efficacia, che la prevenzione farmacologica massimizza lo stato di salute della popolazione e minimizza il costo di gestione della malattia cardiovascolare.

Le patologie croniche, definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità “patologie che hanno almeno una delle seguenti caratteristiche: sono persistenti nel tempo, lasciano invalidità residue, determinano condizioni cliniche non reversibili, richiedono l’addestramento del paziente per la somministrazione della terapia, necessitano di un lungo periodo di osservazione e trattamento”,24 presentano, oltre all’elevata prevalenza ed agli ingenti costi di gestione, alcuni aspetti problematici di gestione clinica ed economica. In particolare:

• Interessano lunghi periodi di tempo e coinvolgono diversi dipartimenti. La gestione clinica di una patologia cronica riguarda, per definizione, lunghi periodi di tempo. Questo aspetto contrasta con le esigenze di gestione amministrativa che, al contrario, richiedono una rendicontazione e valutazione per anno di esercizio. Un problema analogo riguarda i diversi dipartimenti coinvolti nella gestione di patologia (eg, Igiene e Medicina Preventiva, Medicina Generale, Centri Specialistici, Assistenza Ospedaliera, Servizi di Riabilitazione). I costi generati in un periodo consentono una riduzione dei costi da sostenersi in periodi successivi. I costi sostenuti da un dipartimento producono benefici in termini di riduzione dei costi da sostenersi in altri dipartimenti. Se la prospettiva di intervento e valutazione è non è adeguata (in quanto relativa a periodi di tempo non sufficienti e/o a singoli dipartimenti) la gestione di patologia rischia di non essere ottimizzata. Il farmaco in relazione alla patologia cardiovascolare è un costo in una prospettiva di breve periodo ed un investimento in una

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prospettiva di lungo periodo (il farmacista valutato sulla base della spesa farmaceutica annuale è disincentivato alla prescrizione di terapie croniche in quanto evidenzia un costo cui, nell’immediato, non segue un risultato positivo). La prevenzione farmacologica è un maggior costo per la Medicina Generale ed un potenziale minor costo per l’assistenza ospedaliera (il medico di medicina generale valutato sulla base del consumo farmaceutico medio per assistito è disincentivato alla prescrizione di terapie croniche in quanto induce un costo il cui beneficio ricadrà su un altro dipartimento). In relazione a queste due considerazioni, la prospettiva di intervento e valutazione è un fattore determinante per l’adeguata applicazione delle evidenze scientifiche relative al ruolo del farmaco nelle patologie croniche nella pratica clinica.

• Manifestano scarsa aderenza ai trattamenti consigliati. Nonostante la disponibilità di linee di intervento terapeutico efficaci e costo-efficaci, una percentuale molto elevata di pazienti non è trattata farmacologicamente oppure è trattata in modo non appropriato e/o efficace. Nei Paesi Industrializzati, l’aderenza ai criteri di appropriatezza ed efficacia nei pazienti affetti da patologie croniche risulta pari approssimativamente al 50%. Le conseguenze di una non soddisfacente aderenza degli interventi terapeutici ai principi di appropriatezza ed efficacia sono rappresentate da una non ottimale gestione clinica ed economica della patologia cronica. La scarsa aderenza è la causa principale del fallimento degli interventi farmacologici nel miglioramento dello stato di salute e nell’ottimizzazione delle risorse consumate per la gestione di patologia. Per quanto nel breve periodo la scarsa aderenza al trattamento farmacologico determini un consumo di risorse inferiore (per effetto di un generale minor utilizzo della terapia farmacologica), nel lungo periodo, il limitato ricorso alla prevenzione farmacologica implica un incremento del rischio di eventi indotti dal cattivo controllo della patologia e degli alti costi associati all’assistenza ospedaliera e post-ospedaliera necessaria.25,26,27

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Hughes, D.A., Bagust, A., Haycox, A. (2001). Accounting for non-compliance in pharmacoeconomic evaluations. Pharmacoeconomics, 15 (3), 217-28.