Le strategie per l’applicazione di un sistema informativo orientato al paziente

Attualmente, i sistemi informativi applicati in ambito sanitario risultano caratterizzati da un utilizzo “individuale” ed “orizzontale” degli strumenti. Il medico ha provveduto, coerentemente al progresso dei supporti informatici, a dotarsi di apparecchiature hardware e di software per ottenere un miglioramento pratico della propria attività professionale (e.g. archivio informatizzato dei propri assistiti). Le strutture amministrative, in modo analogo, hanno sviluppato un insieme di archivi dipartimentali, indipendenti ed orientati esclusivamente ad esigenze specifiche (e.g. archivio anagrafico

“Folder” Cardiovascolare

Eventi Cardiovascolari

Valore Massimo della Pressione o del Colesterolo Totale Possibilità di Visualizzare i Risultati da una Determinata Data

Figura 11. Il calcolo del rischio cardiovascolare

“Folder” Cardiovascolare

Eventi Cardiovascolari

Valore Massimo della Pressione o del Colesterolo Totale Possibilità di Visualizzare i Risultati da una Determinata Data

degli assistiti, archivio contabile). Le principali applicazioni, generalmente attivate dalla singole strutture sanitarie locali, prevedono la:

• identificazione del paziente. Lo sviluppo di questa applicazione consente di identificare l’assistito nei diversi ricorsi al servizio di assistenza. Le informazioni contenute in questo supporto sono relative all’identificazione del paziente (e.g. nome, cognome, codice sanitario), alle sue caratteristiche demografiche (e.g. sesso, età), e ad una semplice descrizione del tipo di assistenza concessa (e.g. data e luogo dell’intervento). I software per l’identificazione del paziente sono utilizzati singolarmente e finalizzati al “censimento” della popolazione assistita dalla struttura locale, alla registrazione della “movimentazione” intra-aziendale, alla contabilizzazione delle voci di spesa e ad altre funzioni di carattere amministrativo o contabile (e.g. previsioni di spesa sulla base dei casi trattati, rimborsi per prestazioni soggette a tariffa, calcolo del costo medio assistenziale per assistito);

• gestione del dipartimento/reparto. I servizi dipartimentali (e.g. anagrafe assistibili, servizio epidemiologico, controllo di gestione) e le strutture mediche operative (e.g. reparti ospedalieri, medici di medicina generale) prevedono, in modo crescente, l’impiego di strumenti informatizzati per la misurazione della propria attività. Mentre i supporti disponibili nei diversi dipartimenti concorrono alla registrazione dei dati per area di attività (e.g. magazzino, approvvigionamento, forniture) o fattore di produzione (e.g. acquisto farmaci, flusso di personale, noleggio servizi), i supporti attivati dai singoli livelli assistenziali contribuiscono alla memorizzazione dei pazienti assistiti (e.g. registrazione dell’evento assistenziale) ed a funzioni amministrative (e.g. disponibilità dei posti letto, archiviazione delle cartelle cliniche);

• gestione della medicina territoriale. Gli strumenti informatici a sostegno della medicina territoriale sono, generalmente, diretti alla gestione dell’attività di ambulatorio. Di fatto, questi programmi si concretizzano in una serie di procedure

per lo snellimento della pratica quotidiana (e.g. moduli pre-compilati per la visita medica, per la compilazione e la stampa delle ricette, per la richiesta degli accertamenti diagnostici), per l’immagazzinamento dei propri pazienti assistiti (e.g. memorizzazione dell’insieme degli interventi effettuati su ogni singolo individuo) e per la lettura aggregata della propria attività di clinica (e.g. funzioni statistiche per il calcolo di indicatori, la produzione di supporti grafici);

• gestione finanziaria ed amministrativa. I sistemi di gestione finanziaria utilizzati in ambito sanitario non presentano differenze particolarmente evidenti rispetto a quelli presenti nelle aziende tradizionali. Solitamente, questi strumenti sono finalizzati alla ripartizione della spesa complessiva in numerose unità operative e/o contabili su livelli diversi (e.g. dipartimenti, aree di responsabilità, centri di costo) ed ambiti di responsabilità autonomi. I sistemi contabili applicati si riferiscono alla contabilità generale (suddivisione delle risorse utilizzate per fattori di produzione) ed alla contabilità analitica (suddivisione delle risorse utilizzate per aree di attività). La crescente pressione finanziarie esercitata sulle strutture assistenziali ha contribuito allo sviluppo di questi supporti ed all’attivazione di meccanismi per la misurazione dei fattori impiegati.

L’insieme di queste applicazioni è caratterizzabile in relazione all’assenza di forme di integrazione delle diverse fonti informative, alla mancanza di una reciproca condivisione del contenuto delle informazioni singolarmente raccolte ed al limitato sfruttamento delle potenzialità dei supporti tecnologici utilizzati. L’utilizzo degli strumenti informatici appare, per la maggior parte, finalizzato a funzioni di carattere pratico ed amministrativo piuttosto che alla realizzazione di un sistema basata sull’informazione ed orientato alla pratica clinica ed al governo sanitario.

In questo panorama, le strategie per la realizzazione di un sistema informativo orientato al paziente sono l’adattamento dei supporti informativi esistenti oppure la ri- progettazione ex novo del sistema. L’adattamento degli archivi esistenti consiste in un processo di integrazione delle fonti informative presenti (e.g. archivi per la gestione della medicina territoriale, ospedaliera, dei servizi amministrativi) e nella condivisione delle informazioni raccolte (e.g. dati anagrafici, prescrizioni, ricoveri ospedalieri). La ri- progettazione di un sistema informativo si risolve, invece, nell’ideazione e nello sviluppo di un sistema completamente nuovo. Da un punto di vista strutturale, entrambe le soluzioni sono connotate da un insieme di unità terminali (e.g. i reparti ospedalieri, i medici di medicina territoriale, il servizio di controllo di gestione) che contribuiscono autonomamente alla fase di raccolta ed immissione dei dati (e.g. i reparti ospedalieri inseriscono dati relativi alla degenza, i medici di medicina generale inseriscono le prescrizioni farmacologiche, il servizio di controllo di gestione inserisce i dati di costo). La fase di estrazione e visualizzazione dei dati può avvenire secondo una modalità “dipartimentale” (e.g. il reparto ospedaliero ha l’interesse di ottenere informazioni circa un precedente ricovero del medesimo paziente) oppure “integrata” (e.g. il reparto ospedaliero ha l’interesse di ottenere informazioni circa la terapia farmacologica antecedente al ricovero).

La scelta della soluzione maggiormente idonea è soggetta ad una valutazione soggettiva di alcune variabili di carattere:

• pratico. Lo sviluppo di una strategia di adattamento degli archivi esistenti è condizionata dalla presenza di una struttura informativa e dall’esaustività delle informazioni raccolte. Gli archivi descritti in precedenza, costituenti la base informativa di una struttura assistenziale, rappresentano un esempio tipo dei possibili archivi. Nella realtà, il sistema assistenziale presenta notevoli differenze regionali e locali a livello informativo. Questo comporta come non sia sempre possibile selezionare questo tipo di soluzione. È da considerare, inoltre, che il

grado di completezza dell’informazione è dipendente dalle finalità conoscitive delle diverse strutture;

• organizzativo. L’introduzione di un nuovo sistema informativo ex novo risulta ostacolato dalla diffidenza degli operatori nei confronti delle novità tecnologiche e dalla scarsa volontà a cambiare modalità di lavoro. Oltre alle componenti associate alla reticenza, l’introduzione di un nuovo sistema deve essere sufficiente sostenuto da un punto di vista motivazionale. L’operatore, delegato alla fase di raccolta ed inserimento del dato, deve percepire un vantaggio netto dalla sostituzione del supporto operativo. Spesso, il fallimento dei percorsi di informatizzazione è determinato dalla scarsa collaborazione dei diretti fruitori. La fattibilità di un sistema informativo è subordinata all’utilità percepita individualmente;

• tecnico. L’assenza di una logica di condivisione delle informazioni non ha sollecitato alla creazione degli archivi secondo una logica di integrabilità delle fonti (e.g. gli archivi contengono blocchi diversi di informazioni relative allo stesso paziente ma non riescono a condividerle per la mancanza di un campo comune di collegamento), di codifica delle variabili raccolte (e.g. gli archivi sono responsabili della misurazione di uno stesso parametro ma esprimono i risultati delle misurazione secondo una “terminologia” diversa e non compatibile) e di standardizzazione dei supporti informatici (e.g. gli archivi utilizzano programmi informativi diversi e non compatibili tra di loro). Spesso, di conseguenza, gli archivi esistenti presso le strutture assistenziali non risultano compatibili;

• finanziario. La strategia di adattamento della rete informativa esistente permette un notevole contenimento dei costi di sviluppo. L’eliminazione delle spese di costituzione (e.g. hardware, software) e di addestramento del personale relativi al cambiamento del sistema informativo rappresentano un fattore rilevante in una situazione finanziaria in cui le strutture sanitarie sono spesso vincolate alla massima riduzione dei costi. Inoltre, lo sviluppo di un sistema informativo è,

relativamente agli aspetti di ricerca scientifica, un investimento di lungo periodo e, quindi, particolarmente oneroso in una prospettiva di singolo mandato.

L’analisi delle variabili per la selezione delle due alternative indica come sia opportuno verificare la possibilità di condurre un processo di adattamento degli archivi esistenti. Questa soluzione, infatti, comporta vantaggi finanziari e organizzativi significativi rispetto all’altra soluzione. Nel caso che questa soluzione non dovesse essere percorribile per un difetto pratico tecnico, allora una strategia di ri-progettazione del sistema rappresenta la soluzione necessaria. Chiaramente, le difficoltà relative all’introduzione di un sistema concorrono spesso a determinare soluzioni miste in cui le “zone d’ombra” degli strumenti esistenti sono colmate dalla realizzazione di supporti ad hoc.

2.4 I dati necessari e l’approccio epidemiologico per le