Le strategie per lo sviluppo di un sistema economico

L’evoluzione normativa che ha interessato il SSN italiano negli ultimi decenni è caratterizzabile da due principali trasformazioni: l’istituzione un sistema sanitario unitario, sancita dalla prima riforma sanitaria, e la sua riorganizzazione in funzione di un principio di gestione economica, approvata nelle successive due riforme. Quest’ultimo cambiamento appare, nonostante siano riscontrabili alcuni elementi di incoerenza nelle direttive espresse nel decreto del 1999 rispetto a quelle del decreto del 1992, contraddistinto da alcuni elementi per lo sviluppo di sistema economico sostenibile in grado di promuovere la transizione da una situazione di contenimento della spesa ad una di incremento dell’efficienza. Gli argomenti presentati di seguito sono rappresentativi di un insieme di procedimenti intrapresi per supportare la gestione del servizio assistenziale verso un utilizzo appropriato delle risorse disponibili e nel rispetto delle priorità del nostro sistema sanitario.

1.3.1 I meccanismi pro-concorrenziali di offerta

Nonostante le priorità del sistema assistenziale italiano – equità di accesso – e le caratteristiche specifiche del settore – assenza di concorrenza, disomogeneità del bene prodotto, imperfezione dell’informazione – determinino una formale e sostanziale inapplicabilità di forme di completa privatizzazione del servizio sanitario, la crescente contrazione delle disponibilità finanziarie ha incentivato l’introduzione di strategie di tipo privatistico nel sistema produttivo pubblico. Fra queste, le forme di concorrenza e cooperazione amministrata hanno rappresentato i tentativi più significativi.

1. Le formule di concorrenza amministrata (i “quasi-mercati”) si basano su una introduzione parziale delle logiche dei mercati privati nei sistemi pubblici. Questa strategia è finalizzata al contenimento della crescita della spesa sanitaria e della rigidità organizzativa delle strutture sanitarie. I meccanismi pro-concorrenziali si concretizzano nella separazione tra acquirenti (Stato o, secondo la politica di decentramento, le Regioni) e produttori (Aziende Sanitarie e Ospedaliere) di prestazioni e nel potenziamento delle competenze manageriali degli amministratori sanitari. Tradizionalmente, infatti, i sistemi sanitari pubblici sono stati caratterizzati dalla coincidenza della fase di finanziamento, produzione ed erogazione dei servizi e dall’ ingerenza della componente politica sulla gestione del servizio sanitario. Questi aspetti hanno dato luogo ad una serie di distorsioni intermini di efficienza ed hanno fatto prevalere le preferenze dei finanziatori-fornitori piuttosto che degli utenti-consumatori del serio di assistenza.

2. Le formule di cooperazione amministrata si basano sullo sviluppo di un coordinamento e di una integrazione delle strutture che operano sul territorio e che sono responsabili del processo di produzione ed erogazione del servizio di assistenza. Questo tipo di strategia nasce dalla consapevolezza che le strutture locali abbiano una percezione dei problemi della popolazione assistita assai più dettagliata di quanto non possa avere una struttura centralizzata. Il decentramento, espresso sia in fase di amministrazione dell’offerta sia di finanziamento del servizio, sembra agevolare un utilizzo equo ed appropriato delle risorse attraverso un processo di coordinamento dei livelli di governo (e.g. integrazione tra programmazione sanitaria regionale e locale) e dei livelli di assistenza (e.g. integrazione della medicina ospedaliera con la medicina territoriale ed il servizio di prevenzione) presenti localmente.

1.3.2 I sistemi di finanziamento per caso trattato

Il sistema di finanziamento del nostro SSN è tradizionalmente basata sulla quota capitaria pesata. Questo criterio prevede la ripartizione di un FSN (dallo Stato alle Regioni e dalle Regioni alle Aziende Sanitarie e Ospedaliere) sulla base di un meccanismo di attribuzione che calcola una quota pro-capite in relazione alle caratteristiche demografiche, epidemiologiche ed economiche. Negli ultimi anni, la separazione tra acquirenti e produttori di prestazioni sanitarie ha reso necessaria la predisposizione di adeguati strumenti per la regolamentazione degli scambi tra i diversi soggetti.17 Il sistema di finanziamento adottato ha previsto una nuova forma di remunerazione dell’attività assistenziale, non più basata sul rimborso dei fattori di produzione consumati (e.g. dimensione delle strutture ospedaliere, numerosità del personale, volume dei prodotti farmaceutici), bensì sul pagamento delle specifiche prestazioni eseguite sulla base di tariffe predeterminate.18 Il valore di questo cambiamento è determinato dal passaggio dalle forma di finanziamento a budget globale (il finanziamento è fisso e copre la spesa corrente per i fattori produttivi utilizzati) a quella per caso trattato e dagli effetti che questa scelta a provocato nella struttura gestionale e contabile delle strutture sanitarie (il finanziamento è variabile in funzione della casistica trattata). La contabilizzazione delle spese non può più avvenire solamente sulla base dei fattori di produzione (e.g. costo dei prodotti farmaceutici, costo del personale) ma implica l’attribuzione delle voci di costo sulla singola prestazione. Lo strumento utilizzato per l’applicazione delle remunerazione per caso trattato è stato il Diagnosis Related Group (DRG). La classificazione dei DRG raggruppa le diagnosi che derivano dall’attività ospedaliera in funzione di un omogeneo assorbimento di risorse

17

Zanetti M, Montaguti U, Ricciarelli G, et al. Il medico e il management. Guida ragionata alle funzioni gestionali. Genova: Accademia Nazionale di Medicina, 1996.

18

Balma R, Dirindin N. Le tariffe in sanità: Aspetti metodologici e problemi operativi. Organizzazione sanitaria 1994; 5: 17-42.

(sistema iso-risorse) e calcola una tariffa per gruppo sulla base del costo medio delle prestazioni incluse. Questo sistema rappresenta un potente incentivo all’efficienza: le strutture assistenziali sono obbligate al contenimento del costo della prestazione al di sotto dell’importo della tariffa. L’esperienza dei Paesi che lo hanno introdotto ha indicato la riduzione delle risorse investite per prestazione (e.g. riduzione del periodo di degenza) e l’aumento del numero di casi trattati (e.g. numero di ricoveri per struttura).19 Questi effetti hanno provocato, poiché non sufficientemente associati ad un controllo di qualità delle prestazioni offerte e ad una conoscenza effettiva dei costi per ricovero, un parziale insuccesso di questo strumento.

1.3.3 La valutazione delle tecnologie sanitarie

Gli ultimi anni sono stati caratterizzati da un rapido progresso dei processi di valutazione delle tecnologie sanitarie (health technology assessment). Le tecnologie sanitarie sono rappresentate dai farmaci, dagli strumenti e dalle procedure mediche e chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento delle patologie.20,21 L’obiettivo del processo di valutazione si identifica nella sintesi sistematica delle evidenze scientifiche, nell’analisi delle conseguenze sociali, etiche ed economiche dell’utilizzo delle tecnologie sanitarie e nella formulazioni di linee guida per la pratica clinica e di standard di appropriatezza amministrativa sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili (evidence-based medicine e evidence-based health care). Nonostante gli strumenti principalmente utilizzati siano rappresentati dalla rassegna

19

Dirindin N, Vineis P. Elementi di economia sanitaria. Bologna: Il Mulino, 1999.

20

Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium. Canadian Association Medical Journal 1991; 160 (10): 1464-7.

21

Jonsson E, Banta D. Management of health technologies: an international view. British Medical Journal 1999; 319 (7220): 1293.

della letteratura disponibile, l’interesse crescente delle strutture assistenziali verso la realizzazione di un processo di valutazione delle tecnologie sanitarie influenza progressivamente la creazione di un adeguato sistema informativo e l’implementazione di specifiche competenze (health technology assessor).