Introduzione

3.1.1 Presupposti del progetto

Il trattamento farmacologico e non farmacologico delle patologie croniche rappresenta sicuramente un aspetto strategico della gestione clinica ed economica di una struttura sanitaria. L’attributo cronico è relativo a tutte le “patologie che hanno almeno una delle seguenti caratteristiche: sono persistenti nel tempo, lasciano invalidità residue, determinano condizioni cliniche non reversibili, richiedono l’addestramento del paziente per la somministrazione della terapia, necessitano di un lungo periodo di osservazione e trattamento”.95 Le ragioni che rendono una patologia cronica un fattore determinante per l’efficienza di un sistema di gestione dell’assistenza sanitaria sono:

• l’elevata prevalenza del fenomeno; • la caratteristica di fattore di rischio; • la cronicità degli interventi terapeutici;

• il coinvolgimento dei diversi livelli di assistenza; • gli elevati costi di gestione;

• l’impatto sulla qualità di vita;

• la disponibilità di soluzioni terapeutiche efficaci e costo-efficaci.

Tuttavia, nonostante l’importanza delle patologie croniche e la disponibilità di linee di intervento terapeutico efficaci e costo efficaci, una percentuale molto elevata di pazienti non è trattata oppure è trattata in modo non appropriato e/o efficace. Secondo alcune fonti, nei Paesi Industrializzati, l’aderenza ai criteri di appropriatezza ed efficacia nei

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pazienti affetti da patologie croniche si assesta mediamente attorno al 50%.96,97,98 Secondo altre fonti, soprattutto per alcune patologie croniche in particolare (ipertensione arteriosa), vige la “regola delle metà” (the rule of the halves) secondo cui la metà dei pazienti è trattata farmacologicamente e, di questi, la metà raggiunge il controllo della patologia (obiettivo dell’intervento terapeutico farmacologico o non farmacologico).99100

Le conseguenze di una non soddisfacente aderenza degli interventi terapeutici ai principi di appropriatezza ed efficacia sono rappresentate da una non ottimale gestione clinica ed economica della patologia cronica.101,102 La scarsa aderenza è la causa principale del fallimento degli interventi farmacologici e non farmacologici nel miglioramento dello stato di salute e nell’ottimizzazione delle risorse consumate per il controllo della patologia. Da una revisione della letteratura relativa all’ipertensione arteriosa, la limitata aderenza del trattamento farmacologico antiipertensivo ai principi di appropriatezza ed efficacia è causa di un cattivo controllo della patologia e di un significativo incremento del suo costo di gestione complessivo.103 Per quanto nel breve periodo la scarsa aderenza al trattamento farmacologico determini un consumo di

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Dunbar-Jacob J, Erlen JA, Schlenk EA et al. Adherence in chronic disease. Annu Rev Nurs Res 2000; 18: 48-90.

97

Haynes RB. Intervention for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Review, 2001 (Issue 1).

98

Sackett DL. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Counselling & Health Education, 1978; 11: 18-21.

99

Burt VL, Cutler JA, Higgins M et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the health examination survey, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26: 60-9.

100

Bloom BS. Daily regimen and compliance with treatment. BMJ 2001; 323: 647.

101

Urquhart J. Pharmacoeconomic consequences of variable patient compliance with prescribed drug regimens. Pharmacoeconomics 1999; 15 (3): 217-28.

102

Urquhart J. Patient non-compliance with drug regimens: measurement, clinical correlates, economic impact. Eur Heart J 1996; 17 (suppl A): 8-15.

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Degli Esposti L, Valpiani G. Pharmacoeconomic burden of undertreating hypertension. Pharmacoeconomics 2004.

risorse inferiore (per effetto di un generale minor utilizzo della terapia farmacologica), nel lungo periodo, il limitato ricorso alla prevenzione farmacologica implica un incremento del rischio di eventi indotti dal cattivo controllo della patologia e degli alti costi associati all’assistenza ospedaliera e post-ospedaliera necessaria. Numerosi studi hanno evidenziato che la costo-efficacia della terapia farmacologica antiipertensiva rende il costo di gestione complessivo inferiore se l’ipertensione arteriosa è adeguatamente prevenuta.104,105

3.1.2 Obiettivi del progetto

Per effetto della loro estrema importanza, le patologie croniche sono state diffusamente studiate. Inizialmente, secondo una prospettiva fisiopatologica, per individuare le conseguenze associate alla presenza della patologia (ipertensione arteriosa e incremento del rischio cardiovascolare), successivamente, secondo una prospettiva interventistica, per valutare l’efficacia di un intervento terapeutico nel ridurre il rischio associato alla presenza della patologia (terapia farmacologica antiipertensiva, controllo dell’ipertensione arteriosa, riduzione del rischio cardiovascolare). La numerosità e la qualità di questi studi offre, oggi, la possibilità di gestire la maggioranza delle patologie croniche secondo linee di indirizzo appropriate (quali pazienti trattare) ed efficaci (come effettuare l’intervento). Di conseguenza, quanto espresso dal Piano Sanitario Nazionale in riferimento ai criteri di utilizzo delle risorse disponibili trova i necessari riferimenti teorici per la definizione di come dovrebbero essere condotti gli interventi terapeutici (e le decisioni di investimento) per una efficiente gestione delle patologie croniche.

104

Jonsson BG. Cost-benefit of treating hypertension. J Hypertens 1994; 12 (suppl 10): S65-70.

105

Johannesson M. The cost effectiveness of hypertension treatment in Sweden. Pharmacoeconomics 1995; 7 (3): 242-50.

A questa fase preliminare di ricerca teorica per la definizione dei criteri di intervento ed allocazione delle risorse (formulazione degli standard di intervento) deve necessariamente seguirne una di ricerca applicata per la verifica della corretta applicazione degli standard preventivamente formulati. L’assenza di un sistema di controllo rischia di impedire il raggiungimento degli obiettivi previsti e di inficiare l’efficienza del sistema indipendentemente dalla qualità delle linee di intervento prefissate. Questa seconda fase rappresenta l’obiettivo del presente progetto.

Questo obiettivo di sviluppo di un sistema di gestione clinica ed economica basato sull’informazione e la conoscenza della pratica clinica, di quello che avviene nella realtà con riferimento a ciò che dovrebbe idealmente accadere, presenta tre sotto obiettivi consecutivi:

• la creazione di un sistema informativo per la verifica dell’implementazione in pratica clinica dell’aderenza degli interventi terapeutici ai principi di appropriatezza ed efficacia;

• la definizione ed il calcolo di indicatori di performance specifici per valutare il grado di aderenza degli interventi effettuati in pratica clinica con i principi di appropriatezza ed efficacia;

• la definizione e l’applicazione di politiche di aggiustamento per il miglioramento della pratica clinica attraverso il suo avvicinamento agli standard prefissati di appropriatezza ed efficacia.