Le Medicazioni Avanzate
3. Infezione - Deposizione e moltiplicazione di organismi nei tessuti con “hostreaction” associata
Fenomeno da non trascurare è il dolore associato alla medicazione, ossia il dolore procedurale.
La terapia d’eccellenza per contrastare la sovrainfezione batterica, che può inibire o ritardare la guarigione o determinarne la cronicizzazione è la Sulfadiazina Argentica Micronizzata 1% crema. Le Linee Guida A.H.R.Q. le attribuiscono il livello di evidenza più alto (evidenza di livello A) per il trattamento topico delle infezioni sostenute da Gram + e Gram- , utilizzata nella prevenzione della colonizzazione di ustioni e ferite. Presente nella LISTA dei 200FARMACI ESSENZIALI dell’OMS, definito come chemioterapico-antibiotico e può essere utilizzato a partire dal secondo mese di vita.
Studi di evidenza hanno dimostrato che è il ‘gold standard’ nell’abbattimento delle infezioni causate da Pseudomonas Aeruginosa e la sua azione si dimostra a vari livelli, importante sottolineare anche che la Sulfadiazina Argentica viene identificata nella letteratura internazionale con l’acronimo ‘AgSu’ :
• è molto utile nella gestione delle infezioni e la sua azione antibatterica deriva dalla sua capacità di interferire con il legame idrogeno del DNA;
• l'evidenza biochimica e metabolica suggerisce che agisce sulle strutture cellulari esterne;
• la diminuzione del numero di ribosomi riflette la degradazione dell'acido ribonucleico che deriva dagli effetti di AgSu sulla membrana cellulare;
• i risultati sono coerenti con i risultati precedenti che hanno suggerito che AgSu agisce sulla superficie cellulare;
• Gli effetti morfologici dopo AgNO3 differiscono drasticamente da quelli dopo AgSu, pertanto le cellule trattate con AgNO3 non presentano
"blebs".
Lo PseudomonasAeruginosa si caratterizza per la produzione di pigmenti solubili:
piocianina di colore verde-blu, piorubina di colore rossastro-marrone. Più del 90% dei ceppi produce piocianina e un rapporto inversamente proporzionale esiste tra i tassi di crescita e la produzione di piocianina. L’AgSu, come entra in contatto con lo P.A., attiva la fluoresceina che gli dà la fluorescenza, mettendo immediatamente in evidenza il suo punto di concentrazione, accelerando la diagnosi. Il ceppo P.A. vive e si moltiplica soprattutto >40°C, forse è questo uno
dei motivi per il quale non è sempre immediatamente diagnostico con Tampone Colturale, il quanto descritto è stato oggetto di studio.
Lesione cutanea arto inferiore di origine vascolare, apparentemente con fondo deterso, granuleggiante, privo di contaminazione, si presenta stabile da circa 7 giorni.
Si posiziona sulfadiazinaargentica micronizzata 1% crema e si evince contaminazione da PseudomonasAeruginosa.
Trattamento dell’infezione profonda in lesione da pressione.
Nel trattamento e contenimento dell’essudato, ottimo alleato è la NPWT (Negative Pressure WoundTherapy), che consiste un sistema non invasivo che utilizza una pressione sub-atmosferica, localizzata e controllata, continua o intermittente per promuovere il processo di guarigione delle ferite. La medicazione inerte, posizionata sulla ferita e collegata alla fonte di aspirazione, esercita sulla stessa una pressione negativa costante e ugualmente distribuita tale da innescare la proliferazione cellulare.
I meccanismi principali della NPWT sono :
• Crea un ambiente umido, per favorire la guarigione
• Aumenta la perfusione ematica locale
• Stimola la proliferazione cellulare
• Promuove la formazione di tessuto di granulazione
• Rimuove l’essudato delle molecole che possono inibirne la guarigione
• Riduce l’edema localizzato ferita contenente
Nella scelta delle medicazioni è necessario valutare la quantità e la qualità dell’essudato prodotta dalla stessa, ad esempio, per ferite essudanti è sconsigliato l’utilizzo di Idrocolloidi.GliIdrocolloidisono medicazioni sottili che contengono agenti gelificanti in un composto adesivo laminato su uno strato esterno flessibile resistente all’acqua. Alcune formulazioni contengono alginato per aumentare le capacità di assorbimento, i fogli sono auto-aderenti e disponibili con o senza bordo adesivo, in spessori e forme diverse pretagliate per varie zone del corpo come il sacro, gomiti e talloni.
Sono occlusivi, forniscono:
1-un ambiente di guarigione umido, 2-debridement autolitico,
3- isolamento
Vantaggi
• impermeabile a batteri e altri agenti inquinanti
• autoaderente a stampo (non aderisce alla ferita, solo alla pelle intatta intorno alla ferita)
• può essere utilizzato sotto prodotti di compressione venosa
• facile da applicare
• non disturba minimamente la guarigione (la medicazione può rimanere in sede per diversi giorni prima di essere cambiata.
Svantaggi
• non raccomandato per ferite con essudato pesante, fistole, o quando l’infezione è presente
• deve essere usato con cautela sui piedi di pazienti con diabete. Si suggerisce che gli idrocolloidi possono essere utilizzati in modo sicuro su ulcere del piede diabetico solo se:
• sono utilizzati solo su ferite appropriate dopo un’attenta valutazione del paziente
• la ferita è superficiale, senza segni di infezione
• non vi è da basso a moderato essudato
• non ci sono segni o sintomi di ischemia
• medicazioni vengono cambiate di frequente
• la valutazione può essere difficile se la medicazione di idrocolloide è opaca
• può dislocarsi se la ferita produce pesante essudato
• può arricciarsi o rotolarsi ai bordi, quindi rischio di decubito
• dopo la rimozione, residui di medicazione possono aderire al letto della ferita e ci può essere un odore sgradevole
• può causare macerazione perilesionale
• può causare traumi / lesioni alla pelle fragile dopo la rimozione
• può causare una ipergranulazione Indicazioni
• Una medicazione all’idrocolloide è appropriata in caso di:
• ferita non infetto con scarso/moderato essudato
• ferita asciutta
• ferita con spessore parziale
• protezione della cute integra o una ferita appena guarita Frequenza di cambio della medicazione
• Cambiare la medicazione ogni 3 a 7 giorni a seconda dell’essudato e delle linee guida del produttore
• Se sono necessari cambi di medicazione quotidiane, riconsiderare l’appropriatezza di questo approccio perché queste medicazioni sono progettate per un uso prolungato per un massimo di 7 giorni
Per ferite con essudato da medio è massimo è consigliato l’utilizzo di schiume in poliuretano.Le Schiume in Poliuretano sono medicazioni semipermeabili non aderenti, non rilasciano fibre, lo strato superficiale è idrofobico o impermeabile, provvedono a mantenere ambiente umido della ferita, sono permeabili al vapore acqueo ma bloccano l’entrata dei batteri e contaminanti, sono disponibili in vari spessori con o senza bordi adesivi, sono disponibile in tavolette, fogli e medicazioni cavitarie.
• La medicazione dovrebbe essere 2,5-5 cm più larga della lesione
• Cambiare la medicazione ogni 3/7 giorni o quando è necessario
• Quando si utilizzano schiume non adesive, aggiungere una medicazione secondaria per assicurarsi che rimanga in sede
• Per rimuovere la medicazione è più facile se si tira lateralmente a partire
da i bordi in modo orizzontale alla pelle per evitare traumatismi.
Vantaggi :
• Provvede al’ ambiente umido nella guarigione delle ferite
• Non si attacca alla ferita
• Provvede all’ ammortizzazione
• Facile da applicare e rimuovere
• Può essere utilizzato anche in ferite infette
• Provvede una barriera per i batteri
• Efficace nell’ ipergranulazione
• Possono essere utilizzate sotto un bendaggio
• Possono essere tagliati per le diverse forme necessarie
Svantaggi
• Possono diventare una spesa importante se la quantità di essudato richiede cambi quotidiani
• Il letto di ferita potrebbe seccarsi se non c’è un minimo essudato
• Potrebbe richiedere medicazione secondaria
• Potrebbe portare alla macerazione della cute perilesionale se si satura
• Controindicato l’ utilizzo in ustioni di terzo grado, escara secca e nei tratti cavitari
Indicazioni
• Sia come medicazione primaria che come medicazione secondaria per ferite a parziale o tutto spessore e per ferite con quantità di essudato sia minimo che massimo
• Provvede all’isolamento per mantenere la ferita al caldo
• Utili come medicazioni secondarie per wounds with packing
• Potrebbe essere usato per assorbire il liquido drenante attorno ai tubi di drenaggio
• Utile per il tessuto di granulazione sotto la terapia compressiva Suggerimenti
• Ci sono diverse schiume di poliuretano e a seconda della conformazione dei pori si mettono nelle diverse fasi della ferita. Ci sono schiume di poliuretano a pori molto stretti che hanno il compito di mantenere
l’ambiente caldo e umido e favorire la guarigione. Attenzione al tipo di tessuto! Queste schiume sono controindicate in ferite infette e in ferite con presenza di fibrina. Il tessuto dove queste schiume di poliuretano possono lavorare al meglio sono le ferite granuleggianti al 100% con medio/poco essudato.
Esistono medicazioni avanzate a base di carbossimetilcellulosa, come le Idrofibre, che promuovono un ambiente umido. non determinano traumatismo sulla sede di lesione durante la loro rimozione, assorbono consistenti quantità di essudato gelificandosi in modo selettivo, non sono occlusive. Esiste anche la preparazione con argento ad effetto battericida per il controllo della carica batterica, necessita di medicazione secondaria di fissaggio.
L’Idrofibra con Tecnologia Ag+ e Tecnologia Hydrofiber è una medicazione sterile antimicrobica per lesioni infette e/o rischio infezioni, realizzata dalla tecnologia hydrofiber (soffici fibre idrocolloidali di carbossiemetilcellulosa sodica pura) e dalla tecnologia Ag+ (argentico ionico EDTA e benzetonio cloruro), è composta da due strati di idrofibra cuciti insieme che rendono 9 volte più resistente, è il 39% più assorbente rispetto ad altre medicazioni ed ha una capacità extrapermanente di rimanere in situ.
La Teconologia Ag+ :
• elimina lo strato viscido di protezione del biofilm prodotto dai batteri,
• uccide un ampio spettro di batteri, tra cui quelli resistenti agli antibiotici, grazie al suo serbatoio di argento,
• previene la formazione di biofilm.
La Tecnologia hydrofiber :
• aiuta a creare un ambiente ideale per la guarigione della lesione ottimizzando la capacità della Tecnologia Ag+.
• gelifica rapidamente a contatto con il liquido e lo assorbe direttamente nelle sue fibre
• l’azione gelificante crea un ambiente ottimale per la guarigione delle lesioni e riduce il rischio di infezione
Vantaggi :
• Aiuta a proteggere la cute perilesionale e a ridurre la macerazione
• Può contribuire a ridurre le infezioni crociate durante la rimozione
• Riduce al minimo lo “spazio morto” dove i batteri possono proliferare
• Mantiene l’ambiente umido ottimale nel letto della lesione
• Forma un gel coesivo a contatto con l’essudato della lesione
• Fornisce una rapida e prolungata attività antimicrobica a richiesta (medicazioni con argento ionico)
Svantaggi :
• non riscontrati se utilizzati nelle corrette modalità Azioni :
• Assorbe l’essudato, i batteri ed il biofilm, minimizzando il rischio di infezioni e prevenendo la macerazione.
• Interagisce con l’essudato della lesione, formando un gel coesivo ed aiutando a ridurre il dolore associato ai cambi di medicazione.
• Si adatta al letto della lesione mantenendo un ambiente umido bilanciato, riducendo al minimo gli spazi vuoti dove i batteri ed il biofilm possono proliferare.
Altro tipo di medicazioni spesso utilizzate in caso di ferite con abbondante essudato sono gli Alginati. Tali medicazioni sono formate da un prodotto biodegradabile che viene estratto dalle alghe brune e risale a cinquant’anni fa, disponibile nel commercio dal 1983. Le medicazioni di Alginato possono assorbire 15-20 volte il loro peso in essudato e sono prodotti in una gamma di formulazioni, tra cui dei fogli a piatto, a corda e a nastro piatto. Quelle a forma di corda e nastro vengono utilizzate per medicare le lesioni cavitarie, mentre le medicazioni piatte vengono utilizzate sulle lesioni superficiali. Alcuni prodotti sono autoadesivi ma spesso viene utilizzato un’adeguata medicazione secondaria per mantenere l’alginato in posizione e contenere eccesso di essudato.
Alcuni alginati inoltre hanno anche in aggiunta la composizione antimicrobica, come zinco o argento. Generalmente, queste devono essere usate solo secondo
le migliori pratiche delle medicazioni antimicrobiche per un massimo di 14 giorni.
In una lesione altamente essudante, gli ioni di calcio all’interno della medicazione interagiscono con gli ioni di sodio nel fluido della ferita, questa reazione gonfia la fibra che parzialmente si dissolve in un gel.
Vantaggi:
• Capacità di assorbimento ottimale
• proteggono l’area interessata dalle infezioni batteriche
• mantengono un ambiente umido che favorisce una guarigione più rapida e più efficace della parete cellulare.
• facile da applicare
• elevata maneggevolezza.
Controindicazioni
• ferite che asciutte o con essudato minimo
• impianti chirurgici
• ustioni di terzo grado.
• allergia a qualsiasi componente della medicazione.
Attenzione nell’uso della medicazione su tumori o in qualsiasi ferita con vasi sanguigni esposti perché la rimozione della medicazione può causare un’emorragia.