Dr.ssa Maria Concetta Gugliotta.
Chirurgia vascolare Terni
L’edema è il sintomo comune a tante patologie specie nell’anziano.
Di seguito le malattie sistemiche più comunemente associate a edema per : AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA
● Insufficienza cardiaca congestizia
● Farmaci vasodilatatori – nifedipina
RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA
● Malattia epatica
● Malattia renale, ad esempio sindrome nefrosica
● Malnutrizione/Malassorbimento � (molto comune nei Paesi in via di sviluppo)
INSUFFICIENZA DEL DRENAGGIO LINFATICO
● Assenza congenita dei vasi linfatici
AUMENTATA PERMEABILITÀ DEI CAPILLARI
● Angioedema – anafilassi, ad esempio secondaria all’uso di farmaci (ACEI)
e le principali condizioni locali associate a edema
AUMENTATA PRESSIONE IDROSTATICA PLASMATICA
● Infezione, ad esempio elefantiasi (comune in Africa)
● Irradiazione
● Danno chirurgico
AUMENTATA PERMEABILITÀ CAPILLARE
● Infezione locale
● Trauma
● Ustioni
● Morsi/punture di animale/insetto
● Ipotiroidismo
E' molto importante chiarire la diagnosi di trombosi venosa profonda, in particolare nell'anziano,perchè avviare una terapia anticoagulante appropriata (per ridurre morbi-mortalità, prevenire embolizzazione polmonare, recidive, complicanze a lungo termine ) è tanto indispensabile quanto risparmiarne una non indispensabile. E' possibile nella pratica clinica mettere in atto protocolli che semplifichino l'iter diagnostico e che si basano sulla combinazione di
1) Criteri clinici
2) Esami di laboratorio 3) Esami strumentali
1) Lo score di Wells (tab1) è un sistema che integra criteri clinici (dati anamnestici, sintomi, segni clinici), attribuendo un punteggio a ciascun item è possibile individuare tre classi di rischio (alta, media e bassa) .
(tab 1 )
Si ottiene così la stima della probabilità clinica pre-test di TVP (PPT). La stima della PPT si applica, di regola, prima di eseguire i test diagnostici, sempre necessari per la conferma della presenza di TVP: la sola diagnosi clinica di TVP , infatti, non è attendibile.
2) tra gli esami di laboratorio utili per la diagnosi di TVP troviamo il D-dimero (DD).
Il DD è un prodotto di degradazione della fibrina. La sua presenza in circolo è legata all’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina, stabilizzazione della fibrina da parte del Fattore XIII (attivato dallatrombina) e successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico. La concentrazione del DD aumenta in tutte le situazioni, specifiche o aspecifiche, caratterizzate da fibrino-formazione e da fibrinolisi. E' importante ricordare che il dosaggio del DD ha elevata sensibilità (>98%) , ma bassa specificità il che gli conferisce alto valore predittivo negativo (esclusione della diagnosi). e' possibile imbattersi in falsi negativi ( nelle situazioni come ipofibrinolisi, esordio dei sintomi da più di 7-10 gg, terapia coagulante già in atto, erronea definizione del cut-off),oppure falsi positivi (elevati di levelli di DD si possono trovare a causa dell'aumento dell'età, insufficienza renale, neoplasia, scompenso, infiammazione, dissezione aortica, traumi, ustioni ecc..)
3)Esami Strumentali
- Ultrasonografia compressiva semplificata (CUS):
sulla visualizzazione in B-Mode della vena femorale comune e della vena poplitea fino alla triforcazione prima e dopo compressione del vaso con la sonda ecografica. La CUS è definita positiva in presenza di una vena dilatata e incomprimibile, endoluminali, assenza di colore . Ha elevata accuratezza e sensibilità per le TVP prossimali però non è diagnostica delle TVP distali. Spesso è necessario ripeterla dopo 7 giorni per escludere TVP distali che evolvono in TVP prossimali
- EcocolordDoppler (ECD): Studio completo di tutto il distretto venoso (se la finestra acustica lo consente anche iliaco-cavale), con le sue caratteristiche anatomiche (comprimibilità, presenza di trombo) e caratteristiche emodinamiche (presenza di flusso, flussi compensatori, fasicità con gli atti del respiro, reflusso..) . Permette di eseguire una CUS completa estesa cioè anche
ai dei distretti distali , anche se la CUS di questi ultimi è operatore dipendente e meno sensibile della CUS per TVP dei distretti prossimali. L'ECD inoltre ragguaglia sulla presenza , sede di trombosi e tipo di trombosi ( occludente, parziale, trombo flottante).
Usando questi elementi è possibile individuare un diagramma di flusso per l'accesso in PS di paziente con sospetta trombosi venosa (tab2).
Un importante elemento di valutazione dell'anziano in Pronto Soccorso riguarda la possibilità di associazione della TVP con l'embolia polmonare . Anche in questo caso è possibile quantificare la probabilità di trovarsi di fronte a questa evenienza utilizzando uno score sistem( tab 3).
tab2 (da SOCIETA’ ITALIANA DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE Rev. 1.0 del09/09/2013)
tab3 GENEVA SCORE
Un'ultima considerazione riguarda l'applicazione dei protocolli di diagnosi nella pratica clinica quotidiana .
Una delle criticità individuata dalla Società Italiana Di Angiologia e Patologia Vascolare riguarda la gestione del paziente con sospetta TVP nel week-end/ore notturne (quando l'angiologo è assente).
in questa circostanza Il medico di PS:
-prescrive l’esame clinico-strumentale angiologico, che sarà effettuato entro 24 ore nei giorni feriali, entro 72 ore nei giorni festivi, e decide se dimettere o trattenere il paziente fino all’esecuzione dell’esame;
- valuta se iniziare immediatamente la terapia anticoagulante in attesa della conferma diagnostica specialistica, in base alla PPT e ai valori di DD e/o in base al risultato della CUS semplificata (se competente a eseguirla).
Bibliografia:
SIAPAV : MODELLO DI PERCORSO ASSISTENZIALE DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Rev. 1.0 del 09/09/2013
Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997
Shen JH, et al Comparison of the Wells score with the revised Genevascore for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. . J Thromb Thrombolysis. 2016 Apr;41(3):482-92. doi: 10.1007/s11239-015-1250-2.
Le Gal G et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165–
71.
Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from theEuropean society of cardiology working groups ofaorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function European Heart Journal (2017)
Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg (2015)
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolismdeveloped in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) European Heart Journal (2020)