Dr. G. Graziani, Dr.ssa M.Grazia Libutti.
Responsabile UOC Medicina Riabilitativa.
Ospedale San Filippo Neri – ASL RM – Roma.
Storia:
Il Professore Sendrail nel 1950 aveva già evidenziato il legame tra qualità del supporto plantare e la patologia venosa: “A favore di un podogramma, l’ulcera della gamba
rivela il suo vero significato, che è la malattia di uomo in piedi “(Sendrail 1959).
Le sue idee sono state confermate da altri autori (Christophous 1989 Parvulesco 1991 Araki 1994 Ramlet et al 2003, 2006).
Secondo Parvulesco: “Perchè il drenaggio del sangue nel piede sia efficace, è essenziale che l’architettura del piede venga mantenuta.” Infatti, nel caso di cedimento della volta plantare (piede piatto valgo, che è molto comune), la vena grande safena sarà allungata, e la piccola safena compressa. Pertanto, è facile comprendere che se il tubo è attorcigliato, il liquido passa lentamente.
Fra i tanti fattori indicati come concausa della patologia venosa, il disordine posturale è oggi considerato uno dei principali poiché è in grado di racchiudere in sé tutti gli altri. Infatti, molte problematiche relative agli arti inferiori quali, dolore, pesantezza, edema (gonfiore), formicolii, microemorragie, crampi notturni, senso di freddo o "irrequietezza", dolore all'inguine, sono in realtà frequentemente legati alla postura e non a problemi del sistema circolatorio Tutte le condizioni parziali o totali di ipotonia, ipertonia e retrazione muscolare creano un'alterazione circolatoria.
Un bilanciamento corporeo scorretto può provocare nel tempo un imbrigliamento di vene e vasi linfatici. Flessioni ed estensioni croniche possono creare compressioni a livello del canale inguinale, calcaneare, dell'orifizio della membrana interossea, dell'anello del muscolo soleo, dell'arcata dei muscoli flessori del primo dito ecc. In particolare, occorre considerare la presenza del nodo vascolare e nervoso situato a livello del malleolo tibiale (interno) che risulta cruciale per il ritorno venoso. Esso, come spesso accade, se sottoposto a tensioni
per squilibri posturali (piede in appoggio in eversione) non riesce a svolgere fisiologicamente la sua funzione.
Un’alterazione della simmetria rilevata a livello del bacino che rappresenta la cerniera tra la colonna e gli arti inferiori, modifica apparentemente la lunghezza delle gambe per cui un arto può sembrare più corto. In realtà le gambe sono uguali ma un piede appoggia prima dell’altro. Ciò nel tempo porta ad una forma di sovraccarico venoso che si manifesta con un’insufficienza venosa e a volte con varici. Questa forma clinica, che talvolta viene chiamata sindrome flebostatica da alterato appoggio, è acquisita, a volte post-traumatica. Tutte le patologie che modificano i rapporti tra i vari segmenti ossei (scoliosi, accorciamenti traumatici di un arto, posizioni prolungate che comportino uno squilibrio di funzione della colonna o del bacino, alterato appoggio del piede) provocano uno squilibrio del bacino che a sua volta determina un insufficiente svuotamento venoso a carico della pianta del piede. Ciò che produce questi squilibri è una tensione muscolare abnorme ed asimmetrica a carico dei muscoli paravertebrali, cioè una scoliosi con una conseguente inclinazione del bacino.
L’insufficienza venosa su base, diremo così, posturale è molto spesso reversibile senza dover ricorrere a cure chirurgiche o lunghe terapie farmacologiche.
Parliamo principalmente di casi in cui l’insufficienza si manifesta senza grosse varici ma con edema anche cospicuo delle estremità.
Le cause di questo squilibrio architettonico sono nella maggior parte dei casi disfunzionali cioè legate ad un cattivo uso dei muscoli e quindi reversibili. Tale reversibilità è dovuta alla possibilità di modificare e di correggere la postura prima in modo meccanico; e nelle fasi successive di modificare la memoria che l’organismo ha del proprio schema corporeo e quindi di agire in modo automatico.
• Le alterazioni anatomo-strutturali, (piede piatto, piede cavo, alluce valgo, dita a martello, neuroma di Morton) non consentono un corretto appoggio plantare, e questo spesso causa ripercussioni su tutto l'apparato motorio e vascolare.
• Secondo Parvulesco: “Perchè il drenaggio del sangue nel piede sia efficace, è essenziale che l’architettura del piede venga mantenuta. ” Infatti, nel caso di abbassamento plantare, la vena grande safena sarà allungata, e la piccola
safena compressa. “Pertanto è facile comprendere che se il tubo è attorcigliato,il liquido passa lentamente.”Anche le alterazioni statiche e dinamiche della camminata (claudicatio, zoppia, diabete, etc.) rendono meno efficace la pompa muscolare, e questo può influire in maniera decisa sulla circolazione sanguigna. Una postura sbagliata genera di riflesso un meccanismo del passo compromesso.
• Ad aggravare la situazione è spesso concomitante una respirazione non fisiologica con inadeguato utilizzo del muscolo diaframma (che riveste un fondamentale ruolo come pompa per la circolazione di ritorno tramite l'azione di pressione-depressione sugli organi toracici e addominali).
Il ritorno del sangue venoso è un movimento a parametri multipli a dinamica elicoidale che coinvolge ossa, muscoli e articolazioni. Occorre normalizzare i blocchi meccanici, viscerali, nervosi e vascolari per permettere ai fluidi corporei di scendere e salire liberamente ossia senza dover trovare, in maniera poco fisiologica, vie e spazi alternativi (shunt).
I problemi circolatori venosi sono in realtà l'espressione terminale di un lungo processo degenerativo endogeno (dovuto a cause interne) e esogeno (di derivazione esterna).
• In condizioni patologiche (stasi e insufficienza venosa, trombosi, flebiti ecc.) si può avere compromissione del circolo profondo (trombosi e alterazione delle valvole), del circolo superficiale (varici e alterazione delle valvole) o di entrambi. Per ridurre le conseguenze fisiopatologiche dell'insufficienza venosa cronica occorre agire migliorando la funzione delle valvole e contemporaneamente l'attività delle pompe muscolari. Ciò può essere ottenuto con l'utilizzo di apposite calze, di plantari ergonomici, di massaggi circolatori (linfodrenaggio) e di esercizi fisici riabilitativi specifici, rieducazione respiratoria
• le alterazioni della postura, del nostro sistema tonico posturale e quindi del sistema connettivo, sono comuni in quasi tutti noi a causa, prima di tutto, del terreno piano. La prima reazione del nostro organismo è l'iperlordosi lombare da cui si dipartono, col passare del tempo e in base alle caratteristiche proprie di ogni soggetto, anomalie e disfunzioni, sia a livello muscolo-scheletrico che organico, in tutto il corpo. In realtà, col procedere degli studi posturologici, risulta sempre maggiore il quadro
delle problematiche legate alla postura.
Da tutto ciò scaturisce l'importanza di una corretta rieducazione personale per il benessere generale dell'organismo.
• E' evidente che la vera soluzione ai disturbi di origine posturale non può essere rappresentata solo dall'assunzione continua di farmaci o da interventi chirurgici. Essi dovranno rappresentare, rispettivamente, fasi sinergiche temporanee. La tecnologia oggi ci consente di eseguire precisi esami posturali che si avvalgono di avanzate e specifiche strumentazioni di valutazione e controllo (baropodometria, stabilometria, sistemi BAK e Formetric, elettromiografia di superficie ecc.). Ciò consente di progettare, per ogni caso specifico, l'ideale interfaccia uomo-ambiente (plantare e/o calzatura ergonomica), che funge da fondamenta, e l'ideale
"tetto" ovvero il bite (ortotico). In questo modo, il ripristino della corretta postura non avverrà in maniera forzata e perlopiù transitoria, come accadeva in passato (tramite ad esempio ginnastica correttiva, busti o scarpe ortopediche), ma in maniera naturale, graduale e stabile. Il sistema posturale, sentendosi su un terreno a lui più funzionale, inizierà
immediatamente l'adeguamento posturale.
Tutto ciò nella maniera più personalizzata possibile e senza limiti di età.
• l'utilizzo del plantare ergonomico e dell'eventuale bite (ortotico) dovrà sempre essere accompagnato da un programma masso-fisio-chinesi-terapico personalizzato : massaggio, esercizio fisicostretching e rinforzo muscolare, mobilizzazioni articolari, rieducazione motoria, ginnastica posturale , rieducazione respiratoria e fisioterapia strumentale.
• Un corretto approccio terapeutico deve mirare innanzitutto al riallineamento posturale, ovvero alla normalizzazione del baricentro generale del corpo tramite inputs capaci di creare nel nostro cibernetico sistema dell'equilibrio nuove e più funzionali strategie posturali (engrammi).
• L'intervento fisioterapico agevolerà enormemente il lavoro svolto dal tutore plantare e stomatognatico (ortotico) e quindi la normalizzazione posturale.
• Il tricipite surale (polpaccio), gioca un ruolo cruciale nel ritorno venoso:
le contrazioni sono una vera e propria pompa ed è considerato il “cuore dell’arto inferiore.” Uno (1996) studio di Imamura ha mostrato che ogni minuto, si verifica una contrazione ritmica del tricipite surale (seguita da altri muscoli), che è responsabile per l’oscillazione posturale, e permette di garantire il ritorno venoso qualità. In caso di postura anteriore troppo avanzata (anche molto comune e associata al crollo plantare – vedi LBP e
la sciatica ), questo muscolo ed i muscoli della catena posteriore sono allungati (Okada 1970), e questo può limitare l’azione di questa contrazione ritmica, e quindi la qualità del ritorno venoso.