Paola Fiamma CPSI
Centro per la terapia dell’ulcera venosa, arteriosa e del piede diabetico.
Ospedale San Filippo Neri - ASL RM1 – Roma.
La V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) therapy eroga una pressione negativa (un vuoto) che consente di migliorare la cura delle ferite, preparando il letto per la guarigione, riducendo l'edema, favorendo la formazione di tessuto di granulazione, la perfusione e rimuovendo l'essudato e i materiali infetti. Nel filmato presentato al FAD abbiamo evidenziato le varie fasi dell’apposizione del sistema VAC ad un’ulcera degli arti inferiori
I componenti del sistema V.A.C.Therapy sono;
Una schiuma in poliuretano reticolato a pori aperti
Una schiuma in alcol polivinilico
che vengono ritagliate, adattate alla ferita e ricoperte con una pellicola adesiva per fissarle alla soluzione di continuo. Le celle della schiuma consentono una distribuzione omogenea della pressione negativa, l'unità terapeutica, controllata mediante software, la applica al letto della ferita, mentre il tubo di raccordo trasferisce i fluidi accumulati nel contenitore V.A.C.®.
Il sistema V.A.C.therapy include degli allarmi di ostruzioni del tubo, di contenitore pieno o mancante, di terapia inattiva, di batteria scarica, perdite della guarnizione di tenuta della medicazionee un allarme di bassa pressione nel sistema. Uno dei principali vantaggi della VAC therapy è che può essere gestita a domicilio, ovviamente nei pazienti autonomio che abbiano l'aiuto di un famigliare.
PRECAUZIONI DI BASE NELL'UTILIZZO DELLA V.A.C.THERAPY
Non posizionare le medicazioni V.A.C direttamente su organi, vasisanguigni, siti di anastomosi e/o nervi esposti.
Accertarsi che i residui necrotici o fibrino-purulenti vengano rimossi adeguatamente prima del trattamento.
Posizionare le medicazioni V.A.C. delicatamente.
Verificare che la tenuta della pellicola sia efficace. I sistemi dispongono del rilevatore di perdite “Seal Check” che fornisce assistenza nell'individuazione delle perdite.
Mantenere attiva la V.A.C. Therapy per almeno 22 ore su 24. Non lasciare mai la medicazioneV.A.C.in situ se l'unità terapeutica rimane spenta per oltre due ore su 24.
Se entro due settimane non si osserva una risposta o un miglioramento della ferita, rivalutare il piano di trattamento.
I sistemi VAC sono concepiti per preparare il letto della ferita per la guarigione, riducendo l'edema,favorendo la formazione di tessuto di granulazione e la perfusione,nonché rimuovendo l'essudato e il materiale infetto; si applicano nelle ferite croniche, acute, da trauma, subacute e deiscenti,ustioni a spessore parziale, ulcere (come quelle da diabete, da pressione o da insufficienza venosa), lembi e innesti.
Le medicazioni V.A.C. all’argento costituiscono una barriera efficace contro la penetrazione batterica e contribuiscono a ridurre le infezioni.
CONTROINDICAZIONI
Non posizionare la medicazione in schiuma a contatto con vasi sanguigni, siti di anastomosi,organi o nervi esposti. Inoltre vi è una controindicazione in casi di;
Osteomielite non trattata
Tessuto necrotico con escara; la V.A.C.Therapy si deve utilizzare dopo la
Emorragia: indipendentemente dall'uso dellaV.A.C.Therapy, alcuni pazienti presentano un alto rischio di complicanze emorragiche. Particolare attenzione andrà posta a;
Pazienti con organi o vasi sanguigni fragili o indeboliti nel sito della ferita
E’ evidente che in questi casi ci dovrà essere un monitoraggio molto stretto delle condizioni della ferita.
Osteomielite;la V.A.C.Therapy NON deve essere utilizzata in presenza di osteomielite non in terapia. In questi casi si dovranno rimuovere tutti i residui di tessuto necrotico non vitale, incluso l'osso infetto e somministrare una terapia antibiotica appropriata. Proteggere l'osso intatto con un singolo strato di materiale non aderente.
Tendini, legamenti e nervi:dovranno essere protetti per evitare il contatto diretto con le medicazioni in schiuma V.A.C. Queste strutture possono essere coperte con tessuto naturale o materiale non aderente per prevenire il rischio di essiccamento o laformazione di lesioni.
PRECAUZIONI
Proteggere il tessuto perilesionale fragile o debole con pellicola V.A.C.
aggiuntiva, idrocolloide o altra pellicola trasparente. Evitare qualsiasi contatto tra la schiuma e la cute integra.
Strati multipli di pellicolaV.A.C.possono ridurre il tasso di evaporazione, aumentando il rischio di macerazione.
Se si evidenziano segni di irritazione o sensibilità alla pellicola, alla schiuma o al tubo, interrompere l'uso del presidio.
Per evitare traumi alla cute perilesionale, non tirare o allungare la pellicola sopra la medicazione in schiuma durantel'applicazione.
Rimozione della schiuma; se la medicazione aderisce alla ferita, introdurre acqua sterile o soluzione salina nella medicazione, attendere 15-30 minuti, quindi rimuovere delicatamente la medicazione dalla ferita.
Indipendentemente dalla modalità di trattamento, la lacerazione del nuovo
tessuto di granulazione durante il cambio della medicazione può causare un'emorragia a livello del sito della ferita. Potrebbe verificarsi un sanguinamento di lieve entità, considerato fisiologico. Tuttavia, i pazienti che presentano un rischio elevato di emorragia, presentano maggiori possibilità di sviluppare un sanguinamento più grave al sito dellaferita.
Mantenere attiva la VAC Therapy non lasciare mai una medicazioneV.A.C.
in situ inattiva per più di due ore; in caso rimuovere la medicazione e irrigare la ferita. Applicare una nuova medicazioneV.A.C. prelevandola da una confezione sterile integra e riavviare oppure applicare una medicazione alternativa secondo le indicazioni del medico curante.
La pellicola V.A.C.è dotata di un rivestimento adesivo acrilico che può presentare un rischio di reazione avversa in pazienti allergici o con ipersensibilità. Se si notano segni quali rossore, gonfiore, eruzione cutanea, orticaria, o se il paziente avverte un forte prurito, interromperel'utilizzo del presidio e consultare immediatamente un medico.
Le medicazioni in schiuma V.A.C. sono radiotrasparenti e, pertanto, non rilevabili ai raggi X.
V.A.C. Therapy non è sicura per la risonanza magnetica. Non introdurre l'unità nell'ambiente di risonanza magnetica.
Ossigenoterapia iperbarica (OTI): non introdurre l'unitàV.A.C.Therapy in una camera iperbarica.
L'unità non è concepita per tale ambiente e deve essere considerata a rischio di incendio.
Il decubito; la medicazione ideale
Diego Ceci.
Coordinatore regionale AIUC CPSI-Wound Specialist –
Azienda Ospedaliera Sant'Andrea Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia.
Le lesioni da pressione (LdP) rappresentano una condizione molto frequente, ma potenzialmente prevenibile in popolazioni ad alto rischio quale quella anziana e quella dei soggetti con compromissione dell’autonomia funzionale che può andare dall’ipomobilità sino all’allettamento completo. Senza entrare nel profondo vorrei concentrare queste brevi righe sul concetto della medicazione ideale nella prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione.
La scelta della medicazione
Nell’ambito di quella che è definita la scelta appropriata della medicazione, le recenti linee guida a cura di NICE e di NPUAP/EPUAP/PPPIA raccomandano di utilizzare medicazioni che promuovono l’ambiente umido e garantiscono l’isolamento termico mantenendo stabile la temperatura fisiologica45. Nello specifico, la medicazione è chiamata a controllare l’essudato presente, senza però essiccare il letto della ferita e nel contempo preservando l’integrità della
45 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP/PPPIA). (2014) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:
Quick Reference Guide. Disponibile da: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-ReferenceGuide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf
cute perilesionale mantenendola asciutta46. Altri elementi da tenere in considerazione al momento della selezione della medicazione includono1:
la necessità di gestire la carica batterica;
la natura e il volume di essudato;
la condizione del tessuto nel letto della LdP;
la condizione della cute perilesionale;
le dimensioni, profondità e sede della LdP;
la presenza di tunnel e/o tratti sottominati;
gli obiettivi dell’individuo con LdP.
Poiché la guarigione di una lesione cutanea è un evento dinamico, le linee guida raccomandano inoltre di “Valutare le LdP ad ogni cambio di medicazione per confermare l’appropriatezza dell’attuale regime di medicazione”1. In altre parole, anche se la medicazione scelta inizialmente era giusta, con il tempo e il variare delle condizioni della ferita e del paziente potrebbe non esserlo più.
In presenza di LdP cavitarie, con spazi cavi e/o sottominati, per garantire l’assorbimento dell’essudato e il controllo della carica batterica, prevenendo la formazione di ascessi, resta valida la regola di riempire il difetto di sostanza con materiale da medicazione che deve conformarsi alla ferita e rimanere in contatto con il letto della LdP2. Si scoraggia tuttavia un riempimento eccessivo per non causare un danno da compressione ai tessuti con conseguente ritardo nella guarigione2. Al cambio di medicazione è fondamentale che tutti i prodotti da medicazione siano rimossi nella interezza1. La linea guida NPUAP/EPUAP/PPPIA raccomanda di seguire le indicazioni del produttore, in particolare in riferimento alla frequenza del cambio di medicazione1.
46 Commissione Regionale Dispositivi Medici. Regione Emilia Romagna. (2012) Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidiana.
Disponibile da: http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/rapporti/medicazioni_avanzate
In generale, le medicazioni andrebbero lasciate in sede il più a lungo possibile, in base alle condizioni cliniche e in accordo con le istruzioni del produttore, evitando qualsiasi sostituzione inutile. È stato infatti dimostrato che medicazioni non isolanti o ad alta frequenza di cambio determinano un raffreddamento della superficie della ferita, con rallentamento della guarigione. La proliferazione cellulare raggiunge la massima velocità di replicazione ad una temperatura compresa fra 35°C e 37°C2.
Inoltre, la prematura o troppo frequente rimozione di medicazioni adesive può danneggiare sia la cute perilesionale (stripping delle cellule epiteliali) sia il letto della ferita stessa2. La medicazione dovrebbe essere sostituita prima della scadenza programmata soltanto2:
Nel momento in cui essa non appare più in grado di gestire il materiale assorbito (es., la medicazione è satura e la sua capacità assorbente è esaurita), o si verifica fuoriuscita di essudato;
Quando perde integrità (es., fissaggio staccato; infiltrazione di materiale contaminante; ecc), poiché viene a mancare l’effetto-barriera contro le contaminazioni esterne; Se ciò accade di frequente, occorre rivedere la scelta della medicazione, compreso il fatto di utilizzare medicazioni di tipo tradizionale invece di quelle avanzate.
Soprattutto in ambito domiciliare dovrebbe essere previsto un orientamento (alla famiglia, ai caregiver, al paziente, ecc) riguardo ai cambi di medicazione d’emergenza, resi necessari a causa di contaminazione, distacco ecc della medicazione.
In questo quadro appare fondamentale come la presa in carico del paziente nella sua totalità e come la conoscenza dei prodotti di medicazioni appare fondamentale per instaurare il giusto processo riparativo. Ogni azienda, infatti, punta su alcuni aspetti specifici dei propri prodotti per supportare al meglio l’operatore nel gestire le lesioni che si trova di fronte; ad esempio si può vedere proprio dalle schede tecniche dei prodotti e dai vari filmati
pubblicitari come la gestione dell’essudato e la deformazione della medicazione verso il fondo dell’ulcera siano affrontate in modo diverso da diverse ditte, a sempilce scopo esplicativo si rimanda ai link dei filmati reperiti su youtube e di facile accesso per tutti che fanno notare come le singole aziende puntino su questi aspetti.
https://www.youtube.com/watch?v=KE8a7q2xNmE https://www.youtube.com/watch?v=bwSrZVl34Kk https://www.youtube.com/watch?v=nGMuK9mnBuI https://www.youtube.com/watch?v=k9BKnzGShIo https://www.youtube.com/watch?v=35KTRJ1NaVk
Utilizzare più di una medicazione è una prassi decisamente comune nel trattamento locale delle lesioni cutanee: la “medicazione primaria” (ossia il presidio a diretto contatto con il letto della ferita) ha spesso necessità di un sistema di fissaggio per rimanere in sede o di un’altra medicazione (“m.
secondaria”) che ne integra o completa l’azione47. Tuttavia non sempre sono note o si considerano le conseguenze, l’effetto o i costi della combinazione tra diversi prodotti. In letteratura infatti l’associazione delle medicazioni è stata raramente oggetto di studi. In realtà questa è un’importante omissione, in quanto la performance finale dipende proprio dall’interazione tra medicazione primaria e secondaria3. In generale, le aziende commerciali forniscono suggerimenti sulle possibili associazioni, limitati però alle medicazioni di propria produzione; per quanto riguarda invece gli abbinamenti sconsigliabili, si utilizza come riferimento il fatto che le medicazioni non siano compatibili l’una con l’altra oppure che influenzino negativamente la perfomance dei dispositivi3. Per concludere la scelta della medicazione si basa
47 Caula C, Apostoli A. (2010) Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche. Manuale per l’infermiere. Sant’Arcangelo di Romagna, Maggioli Ed.
sull’obiettivo terapeutico che si pone il professionista valutando le condizioni generali del paziente, la sua mobilità, il suo stato nutrizionale e poi la giusta medicazione nel momento giusto.