Dott.ssa Chiara Caliumi
UOSD Angiologia PT Nuovo Regina Margherita ASL Roma1
Direttore: Dott.ssa A. Izzo
La trombosi venosa dell’arto superiore (TVP AS)
rappresenta un importante evento clinico anche se meno comune rispetto a quella degli arti inferiori tanto da costituire circa il 5-10% di tutte le trombosi venose profonde (TVP) (1).
L’incidenza annuale della TVP AS è di circa 0.4-1 caso ogni 10000, ma in questi ultimi anni i casi sono in aumento a causa dell’incremento dell’uso di cateteri venosi centrali, impianti di pace-maker e defibrillatori (2). I fattori di rischio per lo sviluppo della TVP AS legati al catetere son vari: il mal posizionamento dello stesso, uso di cateteri di grandi dimensioni, l’infezione del catetere, lo stato pro-trombotico del paziente, la presenza di neoplasia, l’irritazione della parete venosa da farmaci (es. chemioterapici) (3-4).
Nell’80% dei casi la TVP degli arti superiori è secondaria ad una causa riconducibile all’uso di cateteri (come cateteri venosi centrali, port-a-cath, cateteri venosi centrali inseriti perifericamente –PICC-), all’impianto di pace-maker o defibrillatori, alla presenza di neoplasia o in seguito ad interventi chirurgici o traumi della spalla o dell’arto superiore, a gravidanza o uso di contraccettivi orali o legati alla sindrome da iperstimolazione ovarica. Nel 20%
dei casi la TVP degli arti superiori è primaria da Sindrome dello stretto toracico superiore, Sindrome di Paget-Schrotter o idiopatica (5-6).
Tra i distretti venosi dell’arto superiore, la vena succlavia è quella più frequentemente coinvolta.
Le complicanze legate alla TVP AS sono le stesse di quelle degli arti inferiori ma fortunatamente meno frequenti: l’embolia polmonare (6% AS vs 15-32% AI), la recidiva di TVP a 12 mesi (2-5% AS vs 10% AI) e la sindrome post-trombotica (5% AS vs 25-30% AI), quest’ultima di maggior riscontro nel caso in cui la TVP coinvolge la vena succlavia (1, 7-8).
Da un punto di vista clinico il paziente può presentare malessere, dolore, parestesia o debolezza a carico dell’arto superiore interessato associati alla comparsa di edema, cianosi o evidenza di circoli collaterali (Figura 1);
frequentemente però la trombosi si può presentare in maniera pauci o addirittura asintomatica, specialmente nei casi di TVP legati a cateteri venosi o impianto di pace-maker (9).
A differenza della TVP degli arti inferiori, non c’è uno score clinico predittivo per sospetta trombosi. E’ stato effettuato un unico studio condotto su 241 paziente con TVP AS a cui veniva assegnato 1 punto ad ogni sintomo o segno clinico presente e aggiunto 1 punto in caso di presenza di catetere, pace-maker;
il 69% dei pazienti con TVP AS presentavano uno score ≥ 2 (10).
Il test del D-dimero non è raccomandato nel sospetto clinico di una TVP dell’arto superiore in quanto nella maggior parte dei pazienti coesistono condizioni cliniche in cui il D-dimero può risultare elevato (presenza di neoplasia, di dispositivi come pace-maker, cateteri venosi, pazienti anziani) (9).
Nel sospetto clinico di trombosi venosa non si può prescindere dall’effettuazione di un esame Ecocolordoppler che va considerato come metodica diagnostica di prima scelta per la diagnosi della TVP (figura 2). Per tutti i tipi di trombosi il criterio diagnostico validato è rappresentato dall’incompressibilità della vena con la sonda ecografica, che in una review di nove studi clinici ha presentato una sensibilità del 97% ed una specificità del 96% (11). L’ecocolordoppler fornisce inoltre altre importanti e numerose informazioni circa le caratteristiche della trombosi attraverso reperti morfologici come l’estensione del trombo, le sue caratteristiche, i suoi rapporti con la parete vasale, e reperti emodinamici come il controllo della sua evoluzione (eventuale ricanalizzazione). Nell’ambito della valutazione ecocolordoppler, la vena succlavia prossimale e il tronco-brachiocefalico sono difficili da valutare per la presenza di strutture ossee sovrastanti.
Per cui, nel forte sospetto diagnostico di una TVP non dirimente all’esame ecocolordoppler può risultare utile l’esecuzione di angio-TC o angio-RMN. Anche se i dati della letteratura sono limitati, tali esami strumentali di secondo livello possono risultare utili per la diagnosi di sospette patologie concomitanti e responsabili della trombosi stessa come la presenza di neoplasia, di linfoadenoaptia, della sindrome dello stretto toracico superiore e per una
valutazione anatomo-funzionale delle varie strutture ai fini di pianificare la strategia terapeutica più opportuna (12,13).
La flebografia convenzionale attualmente viene effettuata solo in pazienti selezionati e prima di iniziare una trombolisi o una decompressione chirurgica in caso di sindrome della stretto toracico superiore.
A tutti i pazienti con confermata TVP dell’arto superiore è raccomandata la terapia con eparine a basso peso molecolare o fondaparinux seguiti da una terapia con anticoagulanti orali per un periodo di almeno 3-6 mesi. Ai pazienti che presentano TVP ricorrenti o con nota trombofilia deve essere presa in considerazione una terapia anticoagulante a lungo termine (14, 15).
Nei soggetti con TVP secondaria a catetere non è raccomandata la routinaria rimozione dello stesso, mentre è generalmente da eseguire in caso di malfunzionamento, infezione, controindicazione alla terapia anticoagulante, persistenza di segni e sintomi di trombosi nonostante la terapia anticoagulante.
In generale la routinaria profilassi con anticoagulanti nei pazienti con cateteri venosi non è raccomandata ad eccezione di quelli a più alto rischio (es neoplasia, nota trombofilia, precedenti episodi di TVP) (16).
Per quanto concerne l’uso dei nuovi anticoagulanti orali (DOACs) nella TVP degli arti superiori, la sicurezza e l’efficacia non è stata sistematicamente valutata e i soli dati disponibili derivano da evidenze aneddotiche, analisi di registri e piccoli singoli studi di centro.
Nello studio osservazionale di Montiel e coll, basato su un registro Svedese è stata valutata l’efficacia e la sicurezza dei DOACs (rivaroxaban, apixaban e dabigatran) in 55 pazienti con TVP degli arti superiori per un periodo di 6 mesi.
Gli autori concludono che i DOACs possono essere usati come terapia della TVP AS con livello soddisfacente di efficacia e sicurezza (17).
Un altro studio osservazionale prospettico di Schastlivetsev e coll ha valutato l’efficacia e la sicurezza del rivaroxaban in 30 pz russi con TVP AS trattati per un periodo di 3-6 mesi con coerenti risultati sia di efficacia che di sicurezza (18). In un recente studio italiano di Porfidia e coll. in 61 pazienti con TVP AS senza neoplasia e senza cateteri trattati con DOACs per almeno 3 mesi, non vi sono stati decessi, recidive di TEV e a 3 mesi è stata riscontrata parziale o completa ricanalizzazione dei vasi sede di trombosi (19).
Nello studio più recente di tipo prospettico di Houghton e coll., sono stati valutati rivaroxaban e apixaban a confronto con eparine a basso peso molecolare
e/o warfarin come trattamento in 210 paziente con TVP AS (di cui il 14 % complicata da embolia polmonare, il 51% dei casi presentava una TVP legata al catetere e il 60% era affetto da neoplasia). Gli autori concludono che i DOACs presentano pari efficacia e sicurezza alle eparine a basso peso molecolare e/o warfarin (20). Nella consensus ESC sulla gestione delle TVP AS si afferma che per quanto riguarda la terapia anticoagulante, la si possa considerare al pari di quella utilizzata per gli arti inferiori (21).
Per quanto concerne l’uso della trombolisi loco-regionale (catetere-diretta), da iniziare precocemente, quest’ultima deve essere considerata solo in quei pazienti con TVP AS di recente insorgenza e che presentano importanti segni e sintomi di TV (come edema imponente e disabilità dell’arto) ma con basso rischio emorragico (22). In un recente studio sul trattamento della TVP AS sono stati messi a confronto un gruppo di medici (afferenti sia alla branca chirurgica che a quella medica) attraverso la compilazione di un questionario relativo al tipo di terapia anticoagulante usata, alla sua durata e all’utilizzo di linee guida. Questo interessante studio conclude che la maggior parte dei medici (il 69.2%) ha usato la terapia anticoagulante e che i DOACs sono stati utilizzati frequentemente (43.6%) ma solo il 10% dei medici ha ritenuto che le linee guida esistenti sulla TVP AS siano appropriate e unicamente il 2.8% le ha seguite correttamente (23).
Conclusioni
La TVP degli arti superiori e le sue complicanze (come l’embolia polmonare e la sindrome post-trombotica) sono eventi più rari rispetto a quelle degli arti inferiori ma in crescita negli ultimi anni a causa del maggior utilizzo di cateteri venosi.
Attualmente l’ecocolordoppler vascolare rappresenta la metodica più valida nella diagnosi della TVP degli arti superiori.
La terapia anticoagulante va iniziata tempestivamente e proseguita per almeno 3-6 mesi.
Pur sulla base di pochi studi retrospettivi relativi all’uso dei DOACs nella terapia delle TVP AS il loro utilizzo è da prendere in considerazione. Sono necessari nuovi trials randomizzati che accertino la relativa efficacia e sicurezza dei farmaci e l’adeguato approccio chirurgico nei casi di TVP primaria. Nelle TVP AS legate all’uso di catetere venoso, la sua rimozione è sconsigliata se non in casi strettamente necessari (es infezione o mal posizionamento del catetere o controindicazione alla terapia anticoagulante).
Data la grande variabilità di gestione della TVP AS e del suo approccio 3) J ThrombHameost 2015; 13; 2155-60 4) Am J Med 2015; 128: 722-38
5) Acta Heamatol 2007; 118: 10-18 6) J ThrombHaemost 2008; 6: 1262-6 7) Circulation 2008; 118:1366-7
8) Thromb Res 2006; 4: 734-42 9) N Engl J Med 2011; 364: 9: 861-69 10) ThrombHeamost 2008; 99: 202-7 11) J ThrombHaemost 2010; 8: 684-92 12) J Radiol 2003; 4:146-52
13) Acta Radiol 2004; 45: 38-43
14) Chest 2012; 141:(2 suppl): e419S-e496S 15) Chest 2016; 149: 315-352
16) J ThrombHaemost 2014; 12: 796-800 17) Thromb J 2017: 15: 26; 1-4
18) Thromb Res 2019; 181: 24-28
19) J ThrombThrombolysis 2020; 2044-4 20) Am J Hematol; 2020 1-7
21) European Heart Journal (2018) 39, 4208–4218 22) SeminThrombHaemost 2013; 39: 446-51
23) Phlebology 2019 34(8): 552-558
Figura1: edema dell’arto superiore in paziente con TVP secondaria a catetere infetto.
Figura 2: Immagine ecografica che evidenzia trombosi iso-iperecogena occludente il lume della vena succlavia quasi completamente.