Dr. Angelo Santoliquido.
Responsabile Unità Operativa Dipartimentale di Angiologia e Diagnostica Vascolare non invasiva.
Policlinico Universitario A. Gemelli - IRCCS – Roma
La trombosi venosa profonda (TVP) e’ la terza più comune malattia cardiovascolare, subito dopo l'ischemia miocardica e l’ictus cerebrale, con un'incidenza di circa 1-2 casi l'anno per 1000 abitanti. La sede più frequente sono gli arti inferiori, nell’85-90 percento dei casi; si tratta di una malattia potenzialmente grave, che ha come possibili complicanze l’embolia polmonare e come sequela la sindrome post-trombotica,
La stima negli USA è di circa 2.000.000 di casi di TVP all’anno, con 800.000 casi di sindrome post-trombotica, 600.000 di embolia polmonare e 100.000 decessi;
in 30.000 casi può esservi come conseguenza l’ipertensione polmonare, mentre un'embolia polmonare silente è presente in circa la metà dei casi. Ovviamente in questa patologia esistono dei fattori di rischio genetici come la deficienza del fattore V di Leiden, oppure fattori acquisiti come l'età, (forse il principale tra questi) una pregressa tromboembolia venosa, neoplasie, varici, trattamento ormonale, dieta squilibrata e fratture; fattori "trigger" possono essere la gravidanza, interventi chirurgici con immobilità prolungata, traumi e le ben note flebotrombosi dei viaggiatori. Alcuni studi hanno evidenziato che circa il 50% di tutti gli eventi trombotici sono secondari a questi fattori scatenanti e tra questi,nel 65% dei casi, in anamnesi ne era presente più di uno; tra questi ritengo importante sottolineare le neoplasie, qualcosa a cui pensare quando non vi sia una chiara causa per la TVP.
La trombosi venosa profonda è una malattia dell'invecchiamento con un caso per 10.000 prima della quarta decade ed un’incidenza che sale rapidamente dopo i 45 anni, arrivando al 5-6 per 1000 all'età di 80 anni; anche la morbidità negli
anziani appare maggiore, con un’impennata dell'incidenza di embolie polmonari in relazione alla TVP. In circa il 50% delle TVP prossimali degli arti abbiamo un'embolia polmonare asintomatica, mentre una TVP, spesso sintomatica, è presente in circa l’80 percento dei pazienti con embolia polmonare; questo indica come vi sia una relazione molto stretta fra le due patologie. L’embolia polmonare nell’anziano è di gran lunga più frequente che nel giovane ed è soprattutto sottostimata; sintomi come tosse, affanno e dolore toracico nell’anziano possono far pensare ad una BPCO riacutizzata, con un ritardo diagnostico ed una mortalità che arriva al 21% nei pazienti ospedalizzati.
La clinica della TVP
Una questione molto importante è quella della clinica della TVP, che è aspecifica;
in genere si ha edema ed un aumento di dimensione dell'arto, unilaterale e distale alla sede del trombo, dolore spesso non grave (contrariamente alla trombosi superficiale dove il dolore è il sintomo preponderante), mentre nelle localizzazioni sotto al ginocchio spesso i sintomi sono scarsi. Può esserci un incremento da lieve a moderato del termotatto, un irrigidimento muscolare, o anche lo sviluppo di circoli collaterali; tuttavia la trombosi venosa del polpaccio può non dare sintomi o solo una lieve dolorabilità; nel 50-70% dei casi il sospetto clinico non viene confermato dell’Ecocolordoppler.
La diagnosi
Nella trombosi venosa profonda la diagnosi differenziale riveste grande importanza e deve essere posta con altre patologie quali;
Cellulite, erisipela, linfangite, linfedema anche secondario in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia oncologica, (cute lucente nel linfedema, edema del piede che nella TVP c’è raramente…).
patologie vascolari come insufficienza venosa.
anomalie venose da compressione venosa ab estrinseco.
patologie osteoarticolari come una tendinite o la rottura di una ciste di Baker, artrite.
patologie muscolari, miopatie, stiramenti, distorsioni, ematomi.
patologie sistemiche come un’insufficienza cardiaca, renale o epatica.
Importante è sicuramente la strategia diagnostica; raccomandato è il dosaggio del Di-dimero che però non fornisce delle certezze assolute. Sopra i 50 anni il valore del Di-dimero normale è pari all’età del paziente moltiplicata per 10 e può presentarsi elevato anche in;
Infezioni da Gram negativi
Neoplasie
Infezioni
Interventi chirurgici o traumi
Aneurismi trombizzati, scompenso cardiaco congestizio.
Un mancato aumento del Di-dimero in presenza di una trombosi fa parte dei cosiddetti falsi negativi e può essere dovuto a;
esordio dei sintomi da più di 7 10 giorni,
assunzione di un anticoagulante prima dell'esame,
presenza di trombosi limitata, ovvero piccoli trombi
Quindi, a meno che il valore non sia negativo o elevatissimo questo dosaggio non possiede significato assoluto. Possiamo citare anche lo “Score di Wells”, un
"punteggio" legato alle variabili cliniche; comunque anche questo sistema ha delle limitazioni che non consentono un’assoluta certezza diagnostica.
Gli ultrasuoni rappresentano oggi la prima linea nella diagnosi di TVP, mentre l’angioTC deve essere riservata solo a pazienti selezionati; la CUS (Compression Ultra Sonography) dell’ecocolordoppler, dovrebbe essere proposta anche nell’embolia polmonare, come indagine iniziale di riferimento in caso di recidiva di trombosi venosa profonda. La sindrome post trombotica è da considerare la più frequente complicanza tardiva del tromboembolismo venoso, con circa 3 su 1000 casi all'anno nella popolazione generale. Si manifesta nel 20-50% dei pazienti entro i primi 2 anni dal tromboembolismo venoso e nel 5-10% dei casi è associata ad ulcere, che portano ad un notevole incremento dei costi e che ogni anno (nelle casistiche USA) causano la perdita di 2.000.000 di giornate lavorative. Addirittura la qualità di vita dei pazienti con sindrome post trombotica appare peggiore rispetto a quella dei pazienti con broncopneumopatia, osteoartrite e cardiopatia.
La terapia
Qui di seguito riportiamo uno schema sintetico degli attuali orientamenti terapeutici in tema di TVP.
La letteratura ha dimostrato che i NAO hanno una sicurezza maggiore degli anticoagulanti orali con complicanze emorragiche inferiori e pari efficacia, in particolare nei pazienti anziani o fragili, ovvero quelli di cui stiamo parlando oggi.
Nei pazienti sopra i 75 aa. i NAO hanno una sicurezza superiore ai VKA (Antagonisti Vitamina K) e causano meno complicanze emorragiche; più sicurezza quindi con la stessa efficacia, anche se non dispongono dell’INR per il monitoraggio, fattore che purtroppo genera insicurezza al medico curante.
Durata della Terapia.
Il problema che si pone è quello della durata della TAO, ovvero la prevenzione della recidiva, sintetizzata nella tabella seguente.Possiamo distinguere in
Long term (3 mesi)
Time limited (6-12-24 mesi)
Extended o indefinito (Chest 2016)
Il problema è valutare l’incidenza di rischio emorragico; in linea di massima i soggetti anziani sono da considerare quasi tutti (a causa della presenza di più patologie) come soggetti a rischio elevato. Oltre a questo va posto il problema delle recidive, tutt'altro che trascurabile, come evidenziato nella tabella qui di seguito.
Queste linee guida USA che riportiamo sono vecchie di 4 aa. e necessitano di aggiornamento; in questi pazienti dobbiamo bilanciare, come detto, rischio emorragico e recidiva di TVP. Una Linea guida autorevole in questo campo è costituita dall’ American College of Chest Phisician (ACCP), che qui riportiamo con alcune note personali…
Raccomandazioni ACCP (Americano College of ChestPhisician 2016) Anticoagulazione a 3 MESI (Long Term).
Trombosi venosa prossimale o EP; TAO a lungo termine con DOAC (3 mesi) (Grade 1B). In assenza di neoplasia, a lungo termine si raccomandano i DOAC piuttosto che i VKA, (2B/C).
In paziente affetti da TVP o EP della gamba in assenza di neoplasia si raccomanda per i primi 3 mesi come terapia anticoagulante l'utilizzo di dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban rispetto ai VKA (Grado 2B);
in caso non vengano utilizzati si preferiscono i VKA rispetto all'LMWH (Grade 2C).
Stesso trattamento se TVP prossimale o EP secondaria a intervento chirurgico (Grado 1B). In Italia si tende a protrarre la terapia per almeno 6 mesi- un anno…
Stesso trattamento (3 mesi) se TVP o EP secondaria a fattori di rischio non chirurgici transitori (Grado 1B), anche in caso di rischio moderato o basso di sanguinamento.
Anche nella TVP distale isolata secondaria a chirurgia o provocata da fattori di rischio transitori non chirurgici si consiglia il trattamento a 3 mesi. (Grado 2C).
Ma noi in Italia consigliamo sempre 3 mesi per TVP e un anno per l’embolia…
Per quanto riguarda la terapia extended o a lungo termine le raccomandazioni sono;
Primo episodio di TVP prossimale non secondario;
-basso rischio emorragico; terapia anticoagulante "extended" (Grado 2 B) -alto rischio emorragico; terapia anticoagulante a tre mesi (Grado 1B)
Secondo episodio di VTE non secondario se
-basso rischio emorragico; terapia anticoagulante extended (Grado 1 B) -moderato rischio emorragico; terapia anticoagulante extended (Grado 2 B) -alto rischio emorragico; terapia anticoagulante per 3 mesi (Grado 2 B)
Nelle TVP associate a neoplasia come terapia "long term" (3 mesi) viene raccomandata la LMWH; in caso di neoplasia attiva si raccomanda la terapia
"extended".
Concludiamo sottolineando come nei pazienti neoplastici (che hanno recidive ad un anno anche del 15%) sono consigliati i NAO (Apixaban) al posto dell’EBPM, con una TAO estesa che sembrerebbe non dare un'incidenza maggiore di sanguinamenti neanche nei pazienti con neoplasie gastrointestinali. I DOAC in questi pazienti anziani costituiscono un’ottima opportunità terapeutica, soprattutto chi lavora la DEA, che poi potranno inviare i pazienti ai centri di riferimento per il piano terapeutico.
La Varicorragia.
Dr. Alberto Garavello
Responsabile Centro per la terapia dell’ulcera venosa, arteriosa e del piede diabetico.
Ospedale San Filippo Neri ASL RM1 – Roma.
La varicorragia, ovvero l’emorragia da gozzi varicosi affioranti alla cute, spontanea o traumatica, su cute
fragile o ulcerata, avviene spesso in soggetti anziani flebopatici cronici; si tratta di un evento spettacolare che può portare anche a perdite di sangue cospicue se non trattata tempestivamente. Una cute sede di ectasie varicose, di soggetti anziani, in un’area di ipertensione venosa può essere considerata come un fattore di rischio per questa patologia che spesso si presenta al DEA o ai pronto soccorso, talvolta dopo perdite ematiche cospicue, in particolare in soggetti non autosufficienti.
La soluzione che si osserva più frequentemente è quella di un punto di sutura applicato sul vaso sanguinante; sebbene questo possa essere efficace nell’arrestare l’emorragia può facilmente portare alla formazione di un’ulcera, come nel caso che vedete nella fotografia. In questo paziente,che era in attesa di essere sottoposto ad un intervento di asportazione della grande safena, la
lacerazione di una collaterale di gamba aveva provocato una varicorragia;
l’apposizione di un punto di sutura aveva provocato un’ulcera che ha richiesto due mesi di medicazioni per guarire.
Una soluzione alternativa e meno traumatica è quella di sopraelevare l’arto, applicare una compressione eccentrica sul vaso con un tampone e quindi bendare.
A seconda dell’entità della perdita ematica potrà essere indicata anche l’esecuzione di un emocromo prima della dimissione del paziente, in particolare se anziano. In seguito, a distanza di qualche giorno, si potrà provvedere alla scleroterapia del vaso responsabile della varicorragia; nel filmato è ben evidente l’impronta del tampone posizionato per ottenere l’emostasi e l’azione della scleromousse per ottenere l’obliterazione del vaso.