Dott.ssa Roberta Sarcinella
Dirigente Medico Angiologo ASL Roma 1 - UOSD Angiologia (Resp. A.Izzo).
La flebotrombosi è un quadro clinico caratterizzato da cause molto ben definite di natura fisica: la stasi, chimica: l'ipercoagulabilità ematica , anatomica:
meiopragia valvolare, meccanica: traumatismo venoso. La presa in carico di essa riposa su protocolli ormai ben codificati, accettati e dimostratisi efficaci nella scelta dei presidi di terapia e prevenzione.
IL TEV è un evenienza clinica molto grave in Europa annoverando circa un milione di casi nei principali paesi; solitamente la flebotrombosi è provocata da una causa transitoria o reversibile. Questo lascia presumere che rimossa la causa, rimosso l’evento.
Ma nella pratica clinica ci troviamo spesso di fronte a numerosi casi di TEV, apparentemente sine causa, sia in un unico episodio acuto che in eventi recidivanti. Ciò induce a porsi una domanda: esiste un TEV idiopatico o sussiste una condizione clinica, paradossalmente asintomatica, che espone il paziente a un evento trombotico, ovvero a un fattore non solo persistente ma anche preesistente di rischio ?
In linea generale un episodio recidivo di TEV è legato alla persistenza di alcuni fattori ormai noti, in generale una sindrome varicosa cronica. Quando questa condizione non è evidente, si impone la ricerca di una causa diversa da quelle note che spesso nella pratica clinica riconosce una neoplasia occulta o uno stato trombofilico inaccertato o aggiuntivo a ad altro noto, o ancora di qualcosa di altro.
E' nota l'associazione del cancro col TEV con una incidenza clinica pari al 15%
rappresentando la seconda causa di morte. Tale incidenza, riportabile a pazienti che annoverano anamnesticamente una diatesi neoplastica, aumenta nei casi di flebotrombosi insorta in pazienti con cancro attivo (sia in fase di dia gnosi che in corso di qualunque trattamento per esso: chemioterapia, terapia ormonale, radioterapia, chirurgia, cure palliative o combinate ) o ripetizione metastatica,
raggiungendo una stima del 50% da rilievi autoptici, data la asintomaticità o sfumata sintomaticità che frequentemente contraddistingue una trombosi idiopatica. Spesso il TEV rappresenta la prima manifestazione clinica della neoplasia. Circa il 10% dei pazienti con TEV idiopatico presenta una neoplasia nel primo anno dall'evento trombotico tanto che la giustificazione della ricerca di un cancro occulto è stata a lungo causa di dibattito.
Esaminando i risultati di 5 studi, in una recente disamina dal confronto tra uno screening basale (anamnesi ed esami del sangue di routine) e uno più esteso ( TC, PET, ecc), è emersa sia scarsa significatività per quanto riguarda la corrispondenza diagnostica, sia irrilevante influenza sulla incidenza di mortalità suggerendo che uno screening esteso per cancro occulto non dovrebbe essere svolto routinariamente. Ma la correlazione tra TEV idiopatico è cancro rimane un dato di fatto. Pertanto un orientamento utile sarebbe comunque eseguire uno screening clinico e diagnostico di base, mirato a ricercare almeno i tipi di neoplasie ormai sospettabili per genere ed età, da completare con test addizionali caso per caso. Khorana et altri hanno proposto un modello di score predittivo di rischio TEV in pazienti neoplastici in cui le neoplasie dello stomaco e pancreas rappresentano un rischio altissimo; quelli del polmone, linfoma, organi genitali un rischio elevato e a seguire altri fattori come trombocitosi > 350.000, HB < 100 mg/L,BMI> 35 kg/m2, ricordando che i segni e i sintomi non sono sempre evidenti.
Un altro campo clinico in cui un episodio TEV appare non connesso con uno stato di apparente salute è rappresentato dalle sindromi trombofiliche.
Le trombofilie rappresentano il 6,42% delle patologie genetiche trombogeniche in Italia con il riscontro più frequente dei marcatori qui indicati e una % di eventi TEV ad esse correlati pari al 30,7%.
Di esse deficit di Pr. C e di Pr. S possono essere acquisibili per stili di vita non idonei, uso di estrogeni, o comorbidità presenti, epatopatie, nefropatie. Uno screening correttamente formulato ricerca i deficit di pr. C, antitrombina III, pr. S, la mutazione dell’MTHFR, i polimorfismi di PCR, fattore V Leiden e protrombina anomala, la presenza di anticorpi anticardiolipina (ACA) e anti-beta2-glicoproteina 1 sia igG che Igm, la positività del LAC, infine il dosaggio del fattore VIII e dell’omocisteina.
Data la specificità di questi test, è opportuno osservare dei tempi idonei per testare la presenza di uno stato trombofilico, in particolare: dopo 3 mesi
dall’evento trombotico, dopo 48 h dalla sospensione di eparina, dopo 4-5 gg dalla sospensione di DOACS, dopo 20 gg dalla sospensione di AVK, dopo 2 mesi dal parto e dopo 1 mese dalla sospensione della terapia estroprogestinica. Questo tutela dal reperto di false positività.
Quando si cerca il perché di un evento TEV sine causa, le infezioni sono scarsamente considerate. Tuttavia vi sono numerosi riscontri sotto forma di case report o studi in serie che riportano una stretta correlazione tra infezioni da Cytomegalovirus (CMV) e TEV. Una recente metanalisi mostra che tra l'1,9%
e il 9,1% dei pazienti ospedalizzati per TEV presentano infezione da CMV. Il meccanismo più plausibile di TEV provocato da CMV è legato alla formazione di anticorpi anticardiolipina in acuto nell’uomo ma anche nel corso di replicazione virale, con sintesi del peptide anti beta 2 glicoproteina 1 simile, sia in fase acuta che di replicazione virale, in risposta alla per produzione di un peptide simil-umano che scatena una carica di anticorpi bersaglianti l’endotelio con attivazione della cascata coagulativa.
Ricordiamo che il danno endoteliale è uno dei pilastri della triade di Wirkow; gli studi di Gharavi, Pagan e Galli il danno endoteliale comporta il rilascio di fattori tissutali trombino-legati e l’inibizione di alcuni fattori naturalmente anticoagulanti come l’AT III e la cascata fibrinolitica. Questo stato pro-coagulante per almeno 6 mesi dopo l’infezione esponendo i pazienti ad un alto rischio di recidiva del TEV.
In conclusione la flebotrombosi può rappresentare un sintomo di uno stato patologico già presente identificandone un importante conseguenza in relazione alla presenza di fattori di rischio sia soggettivi (presenza di comorbidità) sia oggettivi ( inidonei stili di vita) che espongono il soggetto anche alla ripetitività degli episodi tromboembolici.
Partendo da questa considerazione, la più recente revisione delle LG ESC ha puntualizzato come sia più giusto parlare di fattori di rischio sulla base del rischio di recidiva riportando ad esempio nella fascia di medio-alto rischio alcuni come stili di vita cui ilpaziente si è esposto, si espone o potrà farlo o condizioni transitorie ( vedi gravidanza) o attività lavorative TEV- favorenti ( personale di volo), non legati ad altre cause morbose che possono far credere ad una idiopaticità di un evento TEV ma che comporta un attenta disamina clinico-diagnostica in quanto assumendo il carattere di fattore di rischio persistente, assurgono a fattori di maggior incidenza.
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