I piani di rientro dal debito sanitario e i ripiani a piè di lista

Una delle storture maggiormente significative, ancora oggi, del sistema sanitario italiano è il tema del ripiano statale dei debiti sanitari regionali. Quella responsabilizzazione a cui si è fatto cenno più sopra si presenta più come un predicato astratto che una concreta e attuale realtà. Infatti, il costante ripiano a piè di lista dei debiti sanitari regionali non fa altro che agevolare il perpetuo finanziamento delle inefficienze e degli sperperi nelle attività gestorie. I piani di rientro rappresentano, al contempo, il culmine del coordinamento tra Stato e regioni nel settore sanitario ma, senz’altro, anche un momento di grande sacrificio per le autonomie regionali103.

Le cause dell’indebitamento sanitario italiano sono molteplici. Tra queste vanno certamente annoverate l’accumulo nel tempo di eccessivi deficit di bilancio che, assommati tra loro, hanno generato ingenti stock di debito; il fatto di essere ricorsi al metodo della spesa storica per finanziare la sanità,

101 _{Così recita l’art. 117, III° co. Cost. In precedenza il presente articolo indicava la materia} “dell’assistenza e sanitaria e ospedaliera” ed era certamente assai più riduttiva rispetto all’odierna formulazione.

102 _{I cosiddetti Livelli Essenziali delle Prestazioni.}

103 _{Le parole sono di Belletti M., I livelli essenziali delle prestazioni alla prova del} coordinamento della finanza pubblica. Alla ricerca della perequazione perduta, in L'erogazione della prestazione medica tra diritto alla salute, principio di autodeterminazione e gestione ottimale delle risorse sanitarie, Sesta M. (a cura di), S. Arcangelo di Romagna (RN), Maggioli Editore, 2014.

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criterio che ha premiato le regioni meno virtuose, nei fatti deresponsabilizzandole; aver conservato un tipo di assistenza proiettata quasi esclusivamente sulle strutture ospedaliere, nonostante le evidenti inefficienze, non avendo tenuto in debita considerazione quali fossero le principali voci del fabbisogno sanitaria, ossia i costi del personale, la spesa farmaceutica e i costi relativi all’acquisizione di beni e servizi104

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La fonte normativa del Piano di rientro, di elaborazione statale, è l’art. 28, commi 11 e 12, della Legge n. 448/1998. Dagli accordi tra Stato e Regioni successivi all’anno 2000, divengono chiari alcuni paradigmi: il primo è rappresentato dalla decisione di adottare il metodo dell’accordo tra Stato e Regioni nella definizione della spesa sanitaria; il secondo è l’affermazione chiara della responsabilità delle Regioni nella formazione dei disavanzi sanitari creatisi successivamente al 2000; il terzo elemento è consistito nella creazione di un sistema di rendicontazione e monitoraggio della spesa105. Con la legge finanziaria per il 2005 (Legge n. 311/2004) si è agganciato il finanziamento integrativo della sanità regionale al rispetto del monitoraggio e controllo della spesa sanitaria regionale, nonché al raggiungimento da parte delle regioni dell’equilibrio economico-finanziario del loro sistema sanitario.

Col Patto per la Salute 2010-2012 inaugurato il, 3 dicembre 2009, sono state confermate le scelte adottate sino a quel momento. Sono stati integrati gli strumenti di monitoraggio e controllo con la Struttura tecnica di monitoraggio paritetica.

Con i decreti attuativi del cosiddetto federalismo fiscale, il modello dei Piani di rientro sino a quel momento delineato ne uscì più che confermato, si può

104 _{Per un’analisi approfondita delle ragioni che hanno determinato l’adozione del istituto} del piano di rientro cfr. Relazione conclusiva del 22 gennaio 2013 della Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi regionali, istituita con deliberazione della Camera dei Deputati del 5 novembre 2008. 105 _{Si confrontino gli accordi Stato-Regioni del 3 agosto 2000, del 22 marzo 2001 e del 8} agosto 2001.

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dire rafforzato: gli automatismi relativi agli innalzamenti di IRAP e IRPEF che scattano per le regioni in Piano di rientro e l’esclusione di dette regioni dalle procedure di determinazione del fabbisogno sanitario standard, rappresentano solo due esemplificazioni di tale rafforzamento.

Come già ricordato, il tema dei piani di rientro ha una strettissima attinenza con diversi principi costituzionali. Anzitutto, essi coinvolgono il principio di coordinamento della finanza pubblica di cui all’art. 117, comma 3, Cost., il principio di leale collaborazione, sancito dall’art. 120, comma 2, Cost., quello di copertura della spesa dello Stato di cui all’art. 81, comma 4, Cost. Essi sono, inoltre, ontologicamente interconnessi con gli articoli 3 e 32 Cost., norme queste ultime che assicurano il diritto fondamentale alla salute per tutti.

Ma cosa sono i piani di rientro? Essi si pongono quale precipua finalità quella di rigenerare le storture nei conti pubblici di quelle regioni che, per i i motivi anzidetti, vedono nei propri bilanci deficit sanitari. Essi costituiscono una componente essenziale degli accordi conclusi tra il Ministero della Salute, il Ministero dell’Economia e delle Finanze e la Regione in disavanzo e mirano a consentire alla Regione medesima di rientrare dalla situazione di squilibrio entro tre anni dall’adozione dell’accordo. La Regione è quindi chiamata ad adottare provvedimenti fortemente restrittivi che possono condurre, e spesso hanno condotto, ad un calo, anche sensibile, nella qualità della prestazione sanitaria erogata.

Va detto che la compatibilità costituzionale dei Piani di rientro sanitari, ledendo anche pesantemente il principio di autonomia del livello regionale in materia di spesa sanitaria, è stata vagliata dalla Corte costituzionale, la quale ha concluso per la legittimità degli accordi Stato-Regioni dal momento che gli stessi troverebbero copertura costituzionale e la loro legittimazione nell’art. 117, comma 3, Cost., ossia nel principio di

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coordinamento della finanza pubblica106. D’altro lato, la compressione dell’autonomia regionale trova un’ulteriore giustificazione costituzionale, rappresentata dalla esigenza di garantire i livelli essenziali di assistenza (materia di esclusiva competenza legislativa statale) in modo uniforme su tutto il territorio della Repubblica; circostanza questa che risulterebbe impossibile, o comunque fortemente impedita, se non fossero ripristinati i disavanzi regionali.

Non può che rilevarsi, poi, che la revisione costituzionale del 2012 (già ampiamente analizzata in precedenza) ha sostanzialmente solo certificato quanto era già stato affermato in via giurisprudenziale sino a quel momento in materia di piani di rientro. Infatti, la Corte costituzionale aveva già avuto modo di affermare la necessità di garantire non solo la semplice copertura finanziaria delle spese (vecchio testo dell’art. 81 Cost.), ma anche il vero e proprio equilibrio della spesa con riferimento agli esercizi futuri107. Come ha giustamente osservato la migliore dottrina108, la Corte ha anticipato i tempi applicando, a Costituzione invariata, quei parametri maggiormente restrittivi che sarebbero poi stati trasfusi nella legge costituzionale n. 1/2012.