Il ribilanciamento verso lo Stato delle competenze in materia sanitaria e di tutela del diritto alla salute

È un fatto certo che nel corso degli ultimi otto anni, a dispetto dell’impianto federalista messo in campo dalla revisione costituzionale del Titolo V del 2001, nonché della successiva stagione riformatrice federale inaugurata dalla Legge n. 42/2009 che, tuttavia, è rimasta largamente incompiuta, il nostro Paese abbia assistito a quello che, nei fatti, può essere inquadrato come un evidente revirement in materia di rapporti tra Stato, regioni ed enti locali. Si sono divisati, precedentemente, i vari atti normativi, sia sovranazionali che nazionali, i quali hanno, direttamente o indirettamente, guidato ed avallato questo processo di “rinazionalizzazione” di molte competenze che nel tempo erano state sottratte dalla sfera nazionale e conquistate dalle autonomie. L’ultima riforma in ordine temporale, la quale però non è entrata in vigore per non aver superato lo scoglio referendario, è il disegno di legge costituzionale del 2016. Il progetto di revisione si collocava nel solco di quel

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filone normativo (in perfetta continuità con la revisione costituzionale del 2012) volto a comprimere ulteriormente gli spazi di manovra di regioni ed autonomie locali in favore di una riespansione delle prerogative statali. Basti pensare alla costituzionalizzazione generalizzata dei fabbisogni standard, all’estensione dell’intervento statale per il coordinamento della finanza pubblica e all’assenza di garanzie specifiche per gli enti di area vasta, interventi questi che denotano una chiara intenzione di restringere ulteriormente l’autonomia finanziaria di regioni ed enti locali158.

Per ciò che concerne la materia sanitaria e di tutela della salute il quadro è sempre stato molto complesso ed ha conosciuto ulteriori momenti di confusione con l’approvazione della revisione del Titolo V della Costituzione dell’ottobre del 2001. La vigente formulazione dell’articolo 117 Cost. prevede, infatti, l’attribuzione della competenza legislativa statale in materia di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, mentre demanda alla competenza legislativa concorrente Stato-Regioni la disciplina della “tutela della salute”. Esattamente come per tante altre materie di cui agli elenchi dei commi 2 e 3 dell’art. 117 Cost., la giurisprudenza costituzionale si è espressa in modo ondivago sui confini tra le competenze Stato-Regioni nella specifica materia della tutela della salute/sanità. La sentenza n. 510/2002 ha avallato l’idea che con la revisione del Titolo V del 2001 l’assetto delle attribuzioni sia stato profondamente rinnovato e che le Regioni abbiano assunto un ruolo decisivo nella regolazione della materia, potendo esercitare un potere di disciplina anche sostitutivo a quello statale159. La sentenza n. 328/2006 ha affermato che “la sanità è ripartita fra la materia di competenza regionale concorrente (tutela della salute), la quale va certamente considerata assai più ampia rispetto a quella contenuta nel

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Per una disamina approfondita del federalismo fiscale della riforma costituzionale del 2016 si veda, Tucciarelli C., Il “federalismo fiscale” nella riforma costituzionale, in federalismi.it, n.22/2016.

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testo previgente, ossia l’assistenza sanitaria e ospedaliera, e quella dell’organizzazione sanitaria, in cui le Regioni possono adottare una propria disciplina anche sostitutiva di quella statale”160. A queste sentenze, che potremmo definire innovative, hanno fatto seguito pronunce di segno opposto, a dimostrazione di quella confusione ingenerata dalla revisione del sistema delle competenze legislative. In queste sentenze molte norme, apparentemente riconducibili alla sola sfera organizzativa, sono state attratte – in conseguenza di interpretazioni teleologiche – alla materia “tutela della salute” e, quindi, alla competenza concorrente Stato-Regioni161

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Con l’approvazione della revisione costituzionale del 2012, la quale tuttavia non ha coinvolto direttamente le materie sanità e tutela della salute, ad avviso di chi scrive, è stato compiuto un netto passo indietro rispetto alle conquiste federaliste fatte tra la fine degli anni novanta e l’inizio del nuovo millennio.

Infatti, la costituzionalizzazione del principio di equilibrio dei bilanci pubblici, la sottoposizione di tutte le pubbliche amministrazioni alle stringenti regole della nuova governance economico-finanziaria europea e la ricollocazione di alcune competenze, quali l’armonizzazione dei bilanci pubblici, tra le competenze esclusive dello Stato, hanno inciso con alterna pervasività sull’autonomia di Regioni ed autonomie locali, restringendo la loro capacità di scelta e nei fatti ridimensionando il loro ruolo su tutti i

160 _{Considerato in diritto punto 3.1. della sentenza Corte cost. n. 328/2006.} 161

Ex multis, Corte cost. n. 422/2006 sulla violazione di un principio fondamentale in materia di tutela della salute da parte di una norma chiaramente organizzativa concernente il limite di età per ricoprire gli incarichi di direttore sanitario e amministrativo di un IRCCS; n. 178/2010 riguardante la violazione di un principio fondamentale della tutela della salute in relazione alla gestione stragiudiziale del contenzioso sanitario, dal momento che le norme che comportano la prevenzione delle controversie, e dei loro elevati costi, devono essere generali e caratterizzare tutta l’organizzazione posta a tutela della salute, essendo riferite ai concetti di economicità, completezza e qualità delle prestazioni sanitarie; n. 292/2012 sulla competenza regionale in materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie private che deve essere inserita nella più ampia potestà legislativa concorrente in materia di tutela della salute, la quale impone alle Regioni l’obbligo di rispettare i principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato.

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campi di intervento. In materia sanitaria e di tutela della salute, i predetti cambiamenti hanno reso ancor più limitata la possibilità per le Regioni di operare scelte organizzative (esclusivo appannaggio regionale), poiché lo spazio di manovra è ancor più ristretto a causa degli stringenti limiti alla finanza pubblica, che impongono al decisore politico di allocare diversamente e in misura certamente minore le risorse disponibili, e in ragione dell’obbligo del rispetto dell’equilibrio di bilancio e del correlato divieto di indebitamento per sostenere le spese correnti (come è proprio la spesa sanitaria).

Pare quindi potersi affermare che il ruolo delle Regioni e delle autonomie locali in materia sanitaria e di tutela della salute, già sin dal lontano 2001, in contrasto con l’apparente devolution contenuta nella revisione della Carta fondamentale, è andato nel tempo affievolendosi. Con il tentativo fallito di revisione costituzionale del 2016, poi, si esplicitava a chiare lettere l’intenzione di riallineamento centripeto delle competenze legislative in materia sanitaria e di tutela della salute. Quello che sarebbe stato il novellato articolo 117 Cost. avrebbe ricompreso tra le materie di competenza legislativa esclusiva statale “le disposizioni generali e comuni per la tutela della salute”, di fatto sottraendo la materia alla competenza concorrente, mentre avrebbe attribuito alla sfera regionale la “programmazione e organizzazione dei servizi sanitari”.

Sembrerebbe che l’autonomia finanziaria delle regioni e delle autonomie locali stia divenendo un valore subordinato a quello rappresentato dall’equilibrio di bilancio. Per quanto riguarda la materia sanitaria, tuttavia, difficilmente può sostenersi che la scelta politica riaccentratrice possa imputarsi alle imposizioni dall’alto provenienti dall’Europa, quanto meno stante il ben noto e già analizzato “disinteresse” europeo per il settore finanziamento ed organizzazione sanitaria dei Paesi membri dell’UE. Le ragioni allora andrebbero forse ricercate in quella che è stata una gestione

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deficitaria e irrazionale delle finanze pubbliche, che ha caratterizzato gli ultimi decenni di politiche regionali e locali, e che ha prodotto una pesante eredità di disavanzi di bilancio e l’obbligo di ricorrere ai Piani regionali di rientro a causa dell’incontrollata spesa pubblica sanitaria.

3. Rapporti tra valori costituzionali: autonomia degli enti territoriali