SALUTE E SANITÀ ITALIANE ALLA PROVA DEI NUOVI VINCOLI FINANZIAR
10. Possibili interventi legislativi volti al contenimento dei costi,
efficientamento dei servizi e mantenimento degli standard
qualitativi/quantitativi
Si ritiene doveroso, a questo punto dell’analisi, operare una valutazione circa le opportunità di intervento normativo/organizzativo volte ad innescare la difficile conciliazione tra tutela del diritto alla salute ed esigenze di bilancio. Ci si domanda, in buona sostanza, se sia possibile, a bilancio invariato, ovvero finanche con una maggiore scarsità di risorse finanziarie, riuscire a non compromettere quantità e qualità delle prestazioni sanitarie erogate alle persone. Ci si domanda se possa essere configurabile persino l’adozione di riforme che, date le predette condizioni di ristrettezze finanziarie, siano idonee a migliorare il servizio offerto.
Si sono già ampiamente esaminati i provvedimenti legislativi che nel corso del tempo hanno avuto come principale obiettivo il contenimento dei costi sanitari. Uno dei tentativi su cui si è riposta una grande speranza e che, in effetti, ha prodotto alcuni risultati, è stata l’introduzione dei costi e fabbisogni standard, mediante i quali è stato possibile ridurre la spesa sanitaria improduttiva ed inefficiente. Si è cercato di innescare un circuito virtuoso teso ad eliminare, o quantomeno limitare, le inefficienze e gli sprechi che avevano caratterizzato, in passato, il finanziamento del sistema sanitario e le erogazioni delle prestazioni.
Occorre ora esaminare quali potrebbero essere gli ulteriori provvedimenti adottabili allo scopo di contenere la spesa sanitaria e, al contempo, impedire che le prestazioni sanitarie ne risentano.
Fino ad oggi, i provvedimenti adottati dal Governo, che possono essere collocati sotto la onnicomprensiva definizione di spending review, si sono tradotti per lo più in tagli lineari alla spesa sanitaria. È pur vero che una
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rilevante percentuale della spesa sanitaria è assorbita dagli sprechi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che la spesa sanitaria inutile ed improduttiva si aggira in una percentuale che oscilla tra il 20% ed il 40%151. Tuttavia, i tagli alla spesa, se non sono accompagnati da scelte politiche adeguate che rivoluzionino i modelli organizzativi, riordinino i centri di spesa attraverso la conversione ovvero l’eliminazione della spesa improduttiva, mettano in discussione le rendite di posizione e clientelismi vari, difficilmente potranno tradursi in qualcosa di differente dai semplici, sterili e perniciosi tagli di spesa lineari.
I dati sulla sanità degli ultimi anni ci dicono che la spesa sanitaria privata (quella sostenuta direttamente dai cittadini) è aumentata abbastanza considerevolmente in termini assoluti, anche se l’incremento in termini percentuali rispetto al PIL è assai più contenuto152.
Nonostante lo Stato italiano ancora oggi resti il maggiore finanziatore, regolatore ed erogatore dei servizi sanitari, vi sono molteplici segnali che inducono a ritenere che il sistema si stia progressivamente adattando alle mutate condizioni socio-economiche nazionali e internazionali. Lo Stato nazionale forse sta progressivamente dirigendosi verso un netto contenimento della sua funzione di erogatore diretto di servizi, trasformandosi in regolatore della gestione privatizzata. Se il processo di cambiamento arriverà a questo punto, lo Stato probabilmente non potrà più garantire in prima persona e direttamente gli standard di tutela, ma solo perseguirne in via indiretta il mantenimento o l’espansione. Un simile assetto ha le potenzialità per essere esiziale rispetto al grado di tutela dei
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Cfr. Chisholm D. e Evans D.B. (2010), Improving health system efficiency as a means of moving towards universal coverage, WHO.
152 Per l’esposizione e l’analisi dei dati si vedano i documenti sull’andamento della spesa sanitaria italiana rinvenibili sul sito web www.agenas.it.
122 diritti sociali153.
Tra i provvedimenti adottabili per razionalizzare e ridurre la spesa sanitaria e, al contempo, garantire il rispetto dei vincoli finanziari e dell’equilibrio di bilancio, si può individuare il razionamento dei servizi sanitari. Il razionamento comporta una differente erogazione dei servizi tra l’utenza in base ad alcuni fattori e indici di preferenza. È evidente il discrimine principale per operare il razionamento consiste nella valutazione circa la capacità economica dell’utente/paziente. In un contesto di scarsità di risorse finanziarie appare necessario applicare un concetto di giustizia distributiva: coloro i quali hanno maggiore capacità fiscale, non solo devono, come sono, essere chiamati a contribuire maggiormente al finanziamento del servizio sanitario, ma dovrebbero anche essere esclusi, almeno parzialmente, dalla possibilità di usufruire gratuitamente (o quasi gratuitamente attraverso il pagamento del ticket) di alcune prestazione sanitarie non fondamentali a cui tuttavia il servizio sanitario fornisce copertura.
Un’altra via potrebbe essere l’introduzione di stringenti controlli qualitativi. L’efficienza passa attraverso un efficace sistema di controllo e valutazione sui processi di produzione ed erogazione dei servizi sanitari. È evidente che un simile rigido approccio conduce inevitabilmente ad una limitazione della discrezionalità organizzativa di Regioni e Aziende sanitarie. Se tale fatto è poi analizzato insieme al sistema dei livelli essenziali di assistenza, i quali rappresentano una sorta di vincolo sul risultato da conseguire, risulta chiaro che la discrezionalità dei decisori diversi dallo Stato è ridotta ai minimi termini, essendo la stessa fortemente limitata sia sul quomodo che sugli obiettivi da conseguire.
Infine, accanto ai predetti possibili interventi si colloca l’ipotesi di temperare il sistema universalistico e gratuito abbracciando, almeno in parte,
153 Cfr. Giubboni S., Diritti sociali e mercato. La dimensione dell’integrazione europea, Bologna, Il Mulino, 2003.
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il sistema assicurativo privato. Questo intervento si pone in continuità con quell’accezione di giustizia distributiva in base al quale chi ha di più dovrebbe essere chiamato a contribuire in misura maggiore al finanziamento del sistema sanitario. L’assicurazione sanitaria privata sarebbe il modo migliore per garantire la copertura sanitaria a coloro i quali, per ragioni di ampie possibilità economiche, verrebbero esclusi dal sistema universalistico e gratuito. Questo sarebbe un sistema assicurativo su base volontaria che potrebbe essere anche affiancato ad un sistema assicurativo obbligatorio per tutti (abbienti e non abbienti) esteso ai trattamenti e alle cure di base.
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