IL PROBLEMA DEI NON ASSICURAT

Concentrandoci su uno dei principali problemi del sistema sanitario americano, la popolazione esclusa dalla copertura medica, la realtà appare tanto inefficiente quanto iniqua.

Nel 2008 secondo il Rapporto annuale dello USA Census Bureau il numero assoluto dei non assicurati era di 46.330.000, pari al 15,5% della popolazione, con una crescita di 7 milioni nel decennio 1999-2008. A distanza di un anno la popolazione non assicurata, a seguito della recessione e dell’aumento della disoccupazione, è cresciuta di almeno 3 milioni di unità portando il numero dei non assicurati a circa 50 milioni di persone, il 16,5% della popolazione. La mancanza di assicurazione sanitaria si distribuisce in maniera diseguale tra la popolazione americana in base al gruppo etnico di appartenenza, i bianchi (10,7%) sono meno colpiti dal fenomeno rispetto ai neri (19,7%) e soprattutto rispetto agli ispanici (32,3%); in base all’area geografica, i non assicurati si concentrano maggiormente nel sud; in base all’età, la fascia meno coperta è quella del gruppo 18-34 anni; in base alla zona di residenza, la percentuale di non assicurati è maggiore nelle città piuttosto che nelle zone al di fuori; e infine in base alle fascia di reddito, <25.000$ (24,5%), 25.000$<x<49.999$ (21,1%), 50.000$<x<74.999$ (14,5%), >75.000$ (7,8%). 76

Nel 2008 un terzo della popolazione americana a basso reddito, al di sotto del 200% della soglia di povertà, era priva di assicurazione sanitaria e la maggior parte di queste famiglie aveva un membro impiegato a tempo fisso, il cui datore di lavoro evidentemente non concedeva il benefit assicurativo e la famiglia non poteva permettersi di pagare una polizza privata.

Maciocco, Salvadori, Tedeschi, op. cit.

L’impossibilità di stipulare una assicurazione sanitaria può presentarsi, in misura minore, nei gruppi di popolazione con reddito medio-alto. Certo questa può essere una conseguenza della piena libertà con cui gli individui possono scegliere di assicurarsi così come di non farlo, ma molto spesso capita che siano proprio le compagnie assicurative che decidano di non voler assicurare persone con condizioni di sanitarie preesistenti. Su questo punto è intervenuta la riforma Obama che, come abbiamo appena visto, non permetterà più alle compagnia assicurative di negare la copertura sanitaria ad alcuno.

Il Commonwealth Fund, che pubblica con cadenza biennale un rapporto sulla situazione della copertura assicurativa sanitaria negli USA, ha dichiarato che nel 2007 due terzi degli adulti americani, circa 116 milioni di persone, si sono dovuti affannare per pagare i conti medici, hanno rinunciato a curarsi a causa dei costi, sono rimasti senza assicurazione per un determinato periodo di tempo, o sono stati sotto-assicurati.

IMMAGINE 3.2:copertura assicurativa della popolazione non anziana per livello di povertà (2008). 77

La soglia di povertà federale (FPL) era di 22.200 per una famiglia di 4 persone nel 2008. 78

Peggiore lo scenario che si prospetta negli ultimi anni a seguito delle modifiche introdotte dal presidente Trump. La percentuale di cittadini statunitensi senza assicurazione sanitaria infatti è aumentata di 1,3 punti percentuali nel 2017 ( circa 3,2 milioni di persone non assicurate in più), secondo gli ultimi dati di Gallup, azienda di consulenza nel settore del performance management. Nonostante sia una percentuale molto più bassa rispetto agli anni precedenti della riforma Obama si tratta dell’anno peggiore dal 2010.

Fonte: KCMU/ Urban Institute Analysis of 2009 ASEC Supplement to The CPS.

77

Maciocco, Salvadori, Tedeschi, op. cit.

78 0 0,3 0,6 0,9 1,2 <100% FPL 200-299% FPL >400% FPL

Datore di lavoro medicaid/assicurazione pubblica

3.3.6 SPESA SANITARIA

Gli Stati Uniti sono il paese che spende di più al mondo, sia in termini assoluti che in termini percentuali, in sanità e ciò consente livelli di investimenti, anche nell’innovazione e nella ricerca, che non hanno paragoni. Gli anni ‘80 sono stati il periodo più critico per la crescita della spesa sanitaria americana: nel decennio la spesa pro capite passa da 1067 a 2738 dollari, e la percentuale della spesa sanitaria sul PIL dall’ 8,9% al 12,2%, rallenterà poi negli anni Novanta anche a causa dell’introduzione dei piani sanitari che hanno inciso in modo significativo sul mercato sanitario. 79

TABELLA 3.3: spesa sanitaria complessiva negli Stati Uniti. 80

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2013

Valore assoluto

(Miliardi di dollari) 27,4 74,9 255,8 724,3 1.378 2.604,1 2.919,1

Valore sul PIL (%) 5 7 8,9 12,1 13,4 17,4 17,4

Valore pro capite

(dollari) 148 356 1.100 2.814 4.789 7.681 9255

Maciocco, Salvadori, Tedeschi, ibi.

79

Fonte: Health, United States 2014, U.S. Department of Health and Human Service, 2015.

Anche la composizione della spesa in quota pubblica e in quota privata è cambiata nel tempo.

TABELLA 3.4: quota pubblica e privata della spesa sanitaria negli Stati Uniti ( % rispetto al totale della spesa). 81

La tabella mostra i valori percentuali della spesa privata e di quella pubblica tenendo presente che quest’ultima si suddivide in due livelli, quello Federale e quello Statale/Locale.

Dai dati riportati appare chiaro che negli anni abbiamo assistito a un riequilibrio tra spesa pubblica e spesa privata, forte è stato l’aumento delle spese federali che valgono ormai oltre un terzo della spesa sanitaria complessiva dovuto soprattutto all’incremento della spesa del Medicare. La spesa a carico degli Stati invece è rimasta invariata in percentuale e quella privata rimane ancora al di sopra di quella pubblica, ma solo in alcuni punti.

Negli ultimi cinquanta anni la quota pubblica si è progressivamente avvicinata a quella privata e 82 nel suo ambito sono aumentati i programmi Medicare ( dal 4,1% al 20,1%) e Medicaid ( dal 2,9% al 16,6%). All’interno della spesa privata invece è diminuita la spesa sanitaria diretta dal 41,6% al 83 11,1% ed è aumentato il peso delle assicurazioni private su cui incidono molto i Piani Sanitari. Nel

1960 1970 1980 1990 2000 2013

Spesa

Pubblica 22,5% 37,2% 41,9% 40,1% 44% 48,2%

Spesa Privata _{77,5% 62,8% 59,1% 59,9% 56% 51,8%}

Fonte: OECD Health Statistics 2015.

81

Ricordo che la spesa pubblica degli Stati Uniti è suddivisa per programmi di intervento: Medicare,

82

Medicaid e altri programmi pubblici come quelli riservati ai veterani, alla popolazione indiana, i sussidi ad

ospedali locali e statali, scuole, ecc).

La spesa privata è invece suddivisa tra Assicurazioni, comprendente le Assicurazioni Private classiche e i

83

Piani Sanitari, spese sostenute direttamente dai cittadini (out-of-pocket) e altre spese sostenute dai fondi privati.

2014 i cittadini statunitensi hanno pagato di tasca loro l’11,1% delle spesa sanitarie, le amministrazioni pubbliche il 48,8%, le assicurazioni private il 33,1% e il resto viene coperto da fonti diverse. 84

3.3.7 VALUTAZIONI GENERALI SUL SISTEMA SANITARIO AMERICANO

Come abbiamo visto il sistema sanitario americano è ricco di contraddizioni: è il sistema di gran lunga più costoso al mondo, ma nonostante questo registra performance di salute tra le peggiori dei paesi industrializzati; è il sistema più avanzato nel campo della ricerca e dell’innovazione bio- medica, ma una parte consistente della popolazione non ne può usufruire.

Sulla base di quanto detto fino a questo momento credo sia necessario fare un breve riepilogo delle caratteristiche generali del sistema sanitario statunitense. Le particolarità che gli Stati Uniti presentano a livello sanitario sono quattro: la presenza di realtà cliniche e di ricerca biomedica di eccellenza a livello internazionale, l’assenza di copertura sanitaria per una parte della popolazione, la presenza di una forte componente privata e il costo elevato del sistema nel suo complesso.

Il primo punto è facilmente giustificato se si tiene presente che gli USA, caratterizzati da una cultura basata più sulla misura dei risultati che su riferimenti ideologici, hanno da sempre destinato gran parte delle risorse finanziarie, sia in valore assoluto che in percentuale di PIL, alla sanità e alla ricerca e che hanno adottato meccanismi agili e veloci propri della natura privata alle strutture anche in termini di sviluppo e di adattamento alle strategie.

L’assenza di una copertura sanitaria universale trova il suo fondamento nella tendenza a privilegiare la libertà di scelta degli individui rispetto agli obblighi decisi collettivamente, dovuta fondamentalmente alla tipica cultura statunitense che porta a diffidare da una estensione del ruolo pubblico e dello Stato. A tal proposito la riforma Obama ha tentato di ridurre la distanza in materia di copertura pur mantenendo lo Stato fuori dalla gestione diretta del sistema, ma, come abbiamo

Crivellini, Galli, op. cit.

visto, a conferma della complessità del sistema e del fatto che esso racchiude politica, cultura e tradizioni molto più di altri aspetti della vita sociale e istituzionale di questo paese, tale riforma non è stata accolta da tutti allo stesso modo, e come abbiamo detto ha visto delle profonde modifiche negli ultimi anni.

Per quanto riguarda la spesa va ricordato che i grandi mutamenti del secolo passato come la diffusione del benessere e i successi diagnostici e clinici, hanno portato un progressivo aumento dell’aspettativa di vita, e quindi un forte invecchiamento della popolazione. Tutto ciò ha comportato per il sistema sanitario degli Stati Uniti, caratterizzato da sempre da una forte prevalenza della componente privata della spesa, numerosi e rilevanti cambiamenti. In pochi decenni la spesa pubblica è difatti raddoppiata equiparando quasi i valori di quella privata, anche gli aspetti di mercato più aspri sono stati di fatto attenuati sia con l’introduzione dei Piani Sanitari sia con una serie di vincoli e nuove norme che, come abbiamo detto, sono stati introdotti dalla riforma Obama. Se da una parte quindi è stata mantenuta l’architettura del sistema e quindi non sono stati eliminati l’esaltazione della scelta individuale, i meccanismi assicurativi, il ruolo del pubblico confinato alla tutela delle categorie “fragili” e la natura privata delle strutture di erogazione dei servizi, allo stesso tempo ciò che è cambiato è il peso numerico dei singoli componenti avendo ricercato una maggiore protezione e meccanismi aggiuntivi meno aspri rispetto a quelli classici.

L’ultima caratteristica emersa nell’analisi del sistema sanitario americano è il suo elevato costo. La causa di ciò potrebbe essere ricercata nella forza economica del paese, da tempo prima economia del mondo, che si traduce in campo sanitario in maggiori aspettative e spese, ma certamente non spiega perché superi almeno del 30% la spesa sanitaria di paesi come Germania, Giappone, Svizzera o Francia. Una ulteriore spiegazione potrebbe essere la tipologia del modello adottato, assicurativo e con grande libertà di scelta sia a livello di copertura che di utilizzo dei servizi. Inoltre va notato che negli Stati Uniti i prezzi dei farmaci sono il 30-50% in più rispetto agli altri paesi OECD, i servizi ospedalieri sono particolarmente costosi e i medici vengono pagati significativamente di più rispetto ad altre realtà, infine l’uso di alcune tecniche chirurgiche e di costosi esami diagnostici è molto elevato.

Alcuni anni fa su Health Affairs comparve un lungo articolo che si poneva una fondamentale 85 domanda: perché la sanità USA è così cara?. La risposta era nel titolo dell’articolo stesso: “It’s The

Price, stupid!” La tesi che alla base degli alti costi della sanità statunitense ci siano gli elevati

prezzi delle prestazioni, e quindi il potere di mercato acquisito dai medici e dagli ospedali, è condivisa da molti autori, ma come abbiamo visto non può essere l’unico motivo. Dagli anni ‘80 l’introduzione di procedure mediche e chirurgiche ad alto contenuto tecnologico è stata impetuosa soprattutto negli Stati Uniti. Secondo il Budget Office del Congresso degli USA il fattore “tecnologia” rappresenta la principale causa dell’incremento dei costi della sanità americana. Anche la crescita della componente amministrativa che ha colpito tutti i sistemi dei paesi sviluppati ha contribuito a elevare i costi della sanità statunitense. I sistemi che hanno registrato una minore crescita degli oneri amministrativi sono quelli definiti single payer, con un solo assicuratore, mentre, dove cresce il numero delle assicurazioni, aumentano i costi amministrativi e il volume delle transazioni e le spese. Infine un fattore più generale riconducibile alla natura stessa del sistema sanitario americano è da ricercare nell’estrema frammentazione sia sul versante della domanda che dell’offerta, con una molteplicità di centri di potere e responsabilità: un sistema quindi molto difficile da controllare anche sul versante della spesa. 86

Le considerazioni generali di cui abbiamo parlato e queste ultime specifiche definiscono un quadro sufficiente a chiarire l’elevato costo del sistema sanitario statunitense e la forte differenza di spesa tra Stati Uniti e gli altri paesi maggiormente sviluppati.