SANITÀ E ISTITUZION

Per analizzare il Sistema Sanitario americano è necessario tenere presente alcuni fattori propri di questa nazione. Ad esempio si deve ricordare che anche solo le grandi dimensioni del paese comportano problemi dell’organizzazione sanitaria e dei servizi così come la sua natura federale. I settori di competenza esclusivamente federale sono la difesa e la politica estera, vengono ovviamente adottate delle leggi federali anche in tutti gli altri campi, ma generalmente le linee assunte a livello federale possono poi trovare applicazioni diversificate a livello dei singoli Stati. Altra particolarità da tenere presente è che la popolazione americana è composta da gruppi etnici numericamente consistenti diversi per tradizioni, cultura, stili di vita, livello economico e culturale, ossia diversi in fattori, che abbiamo visto, sono determinanti dal punto di vista della salute e sanitario. Nella raccolta e memorizzazione dei dati relativi ai livelli di salute, i maggiori operatori sanitari devono quindi tenere di conto, oltre che delle distribuzioni comuni a tutti i paesi, di quelle relative agli Stati e ai gruppi etnici di origine.

Anche la cultura americana stessa influenza fortemente le politiche in campo sanitario privilegiando il ruolo dell’individuo tramite la tutela del suo diritto di scelta e di intervento rispetto all’influenza delle strutture pubbliche in ogni campo, da quello religioso a quello economico fino ad arrivare a quello politico e istituzionale, dove il settore pubblico è visto come una necessità solamente in poche occasioni e ogni sua espansione è percepita come una minaccia per la libertà dell’uomo. È forse quest’ultima la caratteristica che maggiormente ha influenzato lo sviluppo del modello

sanitario americano che è stato definito di tipo individualistico, nonostante alcune recenti modifiche. Siamo infatti passati da una tipologia di sistema centrata quasi esclusivamente sulla scelta del singolo cittadino, strutture erogatrici ed estensione dei servizi sanitari da assicurare alla cura della salute propria e della famiglia, all’introduzione di elementi di tutela pubblica per determinate categorie di persone negli anni ‘30, all’introduzione nel 1950 di un programma per persone bisognose che diventerà poi Medicaid, alla nascita di una legislazione di tutela per le persone anziane nel 1960 che evolverà nel Medicare, fino ad arrivare all’elaborazione nel 1997 di un programma specifico per l’assistenza di minori il SCHIP o il CHIP, alla riforma Bush nel 2003, a quella Obama nel 2010 e alle nuove direttive della presidenza Trump.

L’attuale situazione è quindi molto diversa dalla sua forma iniziale e si fonda sull’integrazione di tre componenti principali: una componente di mercato basata su un sistema assicurativo privato, una componente pubblica che si occupa di programmi di assistenza solo per alcune categorie della popolazione, e una componente di natura intermedia, per caratteristiche e offerta, tra l’azione privata e quella pubblica che opera sia a livello di gestione dei servizi che a un livello di intermediazione tra i produttori di questi e gli utenti. L’insieme delle strutture, delle associazioni di operatori e professionisti che fisicamente producono ed erogano i servizi sanitari sono quasi totalmente del settore privato.

Come abbiamo detto l’organizzazione sanitaria risente fortemente del modello istituzionale del paese, gli Stati Uniti sono la federazione di cinquanta Stati e questo aspetto si riflette sul sistema sanitario nel senso che le regole generali devono essere rispettate da tutti, ma ogni Stato ha una certa libertà di azione. 65

Inoltre il processo decisionale e legislativo porta a esaltare il ruolo degli Stati e dei singoli eletti che rispondono direttamente al loro elettorato, questa particolarità fu cruciale nel determinare le sorti del grande progetto di riforma del presidente Clinton nel 1993.

Nell’ottobre di quell’anno Bill Clinton presenta il progetto di riforma del Sistema Sanitario 66 americano, che costituisce la più ambiziosa legislazione sociale dai tempi del New Deal di Roosevelt. L’innovazione consiste nella promessa del presidente americano di garantire a tutti i

Crivellini, Galli, op. cit..

65

William Jefferson “Bill” Clinton è stato il 42’ presidente degli Stati Uniti d’America in carica dal 1993 al

66

cittadini il diritto ad una assistenza sanitaria minima. Il progetto di riforma prevede una riorganizzazione territoriale attraverso organismi promossi dai singoli Stati che dovranno garantire l’acquisizione da parte di tutti i cittadini di un piano standard di assistenza sanitaria offerto dai soggetti erogatori e garantiti dallo Stato. Per ottenere ciò viene considerata inevitabile una semplificazione del sistema per renderlo realmente accessibile, confermando comunque la libertà di scelta e rendendo ogni cittadino responsabile della propria salute. La legge di riforma si basava su sei principi fondamentali: la sicurezza di una copertura sanitaria totale e irrevocabile per ogni cittadino; la semplificazione nella burocrazia e nell’accesso ai servizi; il risparmio contro sprechi e inefficienze; l’alta qualità degli standard della medicina statunitense e della salute di tutti i cittadini; la libertà di scelta nei servizi; la responsabilità attribuita ai cittadini riguardo alla propria salute. Nel progetto di Clinton ciascun cittadino avrebbe ricevuto una tessera di sicurezza sanitaria grazie alla quale la copertura non sarebbe mai venuta meno, indipendentemente da qualsiasi situazione, la tessera avrebbe dovuto quindi garantire un pacchetto di prestazioni irrevocabile. 67

Nonostante le risorse economiche, le formali maggioranze parlamentari e la volontà politica dell’amministrazione Clinton non fu possibile attuare la riforma proprio perché l’opinione pubblica era in gran parte contraria, ritenendo che si volesse ledere la libertà di decisione dell’individuo, che quindi lo Stato volesse invadere un campo non suo e che l’intervento del pubblico in sanità avrebbe comportato costi maggiori e un incremento delle imposte.

3.3.2 IL MODELLO ORGANIZZATIVO

Il modello organizzativo degli Stati Uniti si poggia a livello di istituzioni centrali sia sullo Stato Federale, e quindi sul Governo, Congresso e sulle amministrazioni pubbliche, sia sui singoli Stati federati. Entrambi hanno il compito di definire le regole generali e la loro attuazione a livello locale, così come spetta loro la quantificazione della quota delle risorse destinate alla sanità. In particolare lo Stato Federale regola e finanzia il programma pubblico Medicare che si occupa della tutela della

Zanetta, Ruffino, op. cit.

salute per le persone che hanno raggiunto una determinata soglia di età e per i disabili; gli Stati Federati, in collaborazione con lo Stato Federato si occupano della gestione di Medicaid, il programma di assistenza in favore dei cittadini a basso reddito, e di altri interventi assistenziali rivolti a determinate categorie ritenute “fragili” come ad esempio quello a favore dei bambini e dei giovani, il SCHIP ( State Children’s Health Insurance Program) o il CHIP (Computational Health

Informatics Program).

La concezione che guida l’individuo nella sanità americana è che, al di fuori di programmi pubblici finalizzati alle categorie “deboli”, ogni cittadino è responsabile della assicurazione sanitaria propria e della propria famiglia e lo fa stipulando, pur non essendo obbligato a farlo, contratti con assicurazioni e/o piani sanitari che gli garantiscono l’accesso alle prestazioni specificate nell’accordo.

Tutti coloro che non rientrano sotto la tutela di programmi pubblici devono quindi servirsi del sistema assicurativo privato, in cui le assicurazioni private svolgono un ruolo di intermediarie tra il cittadino e le strutture erogatrici dei servizi sanitari che sono per lo più private, quelle pubbliche sono infatti una netta minoranza e sono rivolte esclusivamente a limitate e selezionate categorie di cittadini come i militari e i veterani. Le Assicurazioni private agiscono negli ultimi anni insieme ad un altro soggetto, le Health Maintenance Organizations (HMO o Piani Sanitari), di carattere privato che svolgono la loro stessa funzione, ma con alcuni vincoli a vantaggio degli utenti.

Le assicurazioni private hanno un ruolo rilevante dal momento che operano da intermediari tra cittadini, o gruppi di cittadini, e le strutture erogatrici di servizi sanitari.

Appare quindi chiaro che questo tipo di organizzazione non prevede alcuna forma di assicurazione obbligatoria né per categorie né tanto meno in generale, comunque è possibile affermare che su una popolazione di circa 320 milioni di abitanti, 200 milioni fanno riferimento ad Assicurazioni Private o a Piani Sanitari, otre 55 milioni a Medicaid, quasi altrettanti a Medicare e 8 milioni a CHIP. Per quanto riguarda invece la copertura sanitaria, tenendo conto delle sovrapposizioni tra forme e programmi assicurativi le ultime stime portano ad identificare il numero dei non assicurati al 13,4% della popolazione, oltre 40 milioni di persone.

Altro aspetto che contribuisce a rendere tale fenomeno molto complesso è che molti cittadini dispongono dell’assicurazione sanitaria fino a che lavorano per una determinata azienda, ma, nel caso in cui decidessero di cambiare lavoro, la vecchia assicurazione decade immediatamente mentre quella nuova impiega del tempo per attivarsi.

Credo che la possibilità che ci siano “non assicurati” sia una conseguenza inevitabile in un sistema di tipo volontario, ma non necessariamente al livello di cui stiamo parlando.

È in questa ottica che il Presidente Obama ha tentato di agire con la sua riforma nonostante le 68 aspre critiche delle forze politiche avversarie come quelle del Repubblicano Mitt Romney il quale 69 non concludeva mai un comizio senza aver lanciato questa accusa al suo avversario: “Ci vuole trasformare in uno di quegli Stati fallimentari che vediamo in Europa. Il presidente vuole che l’America diventi una società assistita, dove ciascuno dipende da un aiuto statale, come in Europa”. 70

Ovviamente le idee proposte da Obama si discostano dalla cultura individualista che, come abbiamo detto, ha caratterizzato, e caratterizza ancora adesso, gli Stati Uniti, ma egli stesso l’ha definita “ non come una riforma radicale, ma come una grande riforma. Questa legge non aggiusta tutto ciò che non funziona nel nostro paese, ma si muove nella direzione giusta. Per la prima volta nella storia della nostra Nazione il Congresso ha approvato una riforma complessiva del sistema sanitario. L’America ha aspettato per cento anni questo momento.” 71

La riforma del presidente cerca di modificare alcuni meccanismi del sistema sanitario lavorando su due fronti: la copertura sanitaria e il potere delle compagnie assicurative.

Per quanto riguarda la copertura sanitaria in un primo momento la proposta del presidente era quella di creare un sistema di assicurazione sanitaria pubblico che estendesse la propria copertura praticamente a tutta la popolazione. Dovendo rinunciare al progetto iniziale a causa delle forti opposizioni la riforma ha individuato due principali modifiche per ampliare la copertura:

Barack Hussein Obama II è stato il quarantaquattresimo presidente degli Stati Uniti d’America dal 2009 al

68

2017.

William Mitt Romney è stato il candidato alle elezioni presidenziali negli Stati Uniti d’America del 2012,

69

sconfitto dall’attuale ex-presidente Obama, e governatore del Massachusetts dal 2003 al 2007.

F. Rampini, Non ci possiamo permettere uno Stato Sociale. FALSO!, Laterza, Roma-Bari, 2017, pag 3.

70

G. Maciocco, P. Salvadori, P.Tedeschi, Le sfide della sanità americana. La riforma di Obama. Le

71

l’innalzamento del livello di reddito (FPL) per poter accedere al Medicaid (che è stato innalzato del 133%) e un sistema di incentivi economici e penalizzazioni in materia di copertura sanitaria rivolto sia ai cittadini che alle aziende.

Quest’ultimo punto è volto a responsabilizzare i cittadini e le aziende nella sottoscrizione di programmi di copertura imponendo il pagamento di una tassa a coloro che non vogliono sottoscrivere una polizza e concedendo degli incentivi economici a coloro che invece si assicurano, stessa cosa per le aziende.

La riforma prevede inoltre la creazione di un “borsino assicurativo”, l’Insurance Exchanges, che permetta ai cittadini di conosce e scegliere al meglio le forme di copertura possibili. Il

Congressional Budget Office prevede che la riforma aumenterà la percentuale degli assicurati

dall’attuale 83% fino al 94%. 72

Per intervenire sul potere dello compagnie assicurative la riforma Obama ha introdotto dei vincoli in modo da limitare comportamenti scorretti nei confronti dei cittadini come ad esempio la possibilità per le compagnie di imporre situazioni penalizzanti in termini di rimborsi negati o di condizioni contrattuali.

Per quanto la spinta rivoluzionaria della politica del presidente sia stata vista come un faro di speranza da molti è anche vero che, nella sua evoluzione e attuazione, ha incontrato numerosi ostacoli sia a livello tecnico che a livello politico. A livello tecnico infatti la riforma prevede di per sé un lungo transitorio per la sua attuazione durante il quale alcune delle novità introdotte si sono rilevate di difficile attuazione, ad esempio l’avvio della piattaforma informativa che dovrebbe permettere ai cittadini di scegliere consapevolmente tra le varie forme assicurative si è rivelata inizialmente disastrosa tanto da dover bloccare il sito per diversi mesi fino alla dimissione della allora Segretaria di Stato alla salute.

A livello politico- istituzionale invece la riforma ha trovato un forte ostacolo nel fronte dei Repubblicani, da sempre contrari, che hanno tentato di boicottarla non implementato i siti dell’

Insurence Exchange previsti.

Crivellini, Galli, ibi.

La lotta del presidente Obama volta a limitare il potere delle compagnie assicurative private e a estendere la copertura assicurativa alla maggior parte della popolazione ha visto però la sua definitiva conclusione negli ultimi due anni sotto la presidenza Trump . Uno dei principali 73 provvedimenti presi dal Presidente infatti è stato quello di firmare un ordine esecutivo per iniziare il processo di cancellazione e sostituzione “dell’Obamacare”.

“Sarà un sollievo per milioni di persone, aumenterà la competizione, opzioni e accesso, diminuendo i costi delle polizze” ha detto Trump ordinando così alle agenzie federali di fare il possibile per aumentare la vendita di piani assicurativi più economici, ma con minori coperture.

Secondo i democratici però le innovazioni proposte genereranno nuove alternative più economiche per i ricchi, mentre faranno aumentare i costi per i malati.

La riforma di Trump ha visto la sua piena traduzione operativa in Texas dove lo scorso anno il giudice federale Reed O’Connor ha dichiarato incostituzionale un passaggio chiave dell’Affordable

Care Act, la riforma sanitaria di Obama. Il giudice ha stabilito che il così detto “mandato

individuale” (la misura che impone ad ogni cittadino di avere una assistenza sanitaria, pena la multa) è incostituzionale nella misura in cui risulta in contrasto con la nuova legislazione fiscale introdotta da Donald Trump nel 2017, che elimina gli sgravi fiscali e le altre facilitazioni previste dall’Obamacare.