SALUTE E SISTEMI SANITAR

Da quanto detto fino ad ora si evince che nella modernità la sanità rappresenta una sorta di riflesso di caratteristiche profonde delle società contemporanee. Il tema della tutela della salute è divenuto quindi fondamentale per riuscire a comprendere lo sviluppo dei modelli di società sia perché la sanità al giorno d’oggi ha superato il mero significato di rapporto medico-paziente e ha iniziato a coinvolgere più settori dello sviluppo sociale, diventando un fattore determinante per la crescita del sistema nel suo complesso; sia perché lo studio e il confronto tra i diversi Sistemi sanitari può essere utile al fine di acquisire nuove conoscenze di meccanismi finanziari, giuridici, strutturali che possono, se ritenute vantaggiose, essere introdotte in altri settori.

La questione sanitaria, come abbiamo visto nei capitoli precedenti, è divenuta centrale nell’evoluzione del concetto di Stato. Se infatti è vero che è sempre più comune la percezione che sia superato il concetto del Welfare State e che il ruolo dello Stato sia sempre meno presente in alcuni settori, essendosi radicata la consapevolezza che i persistenti squilibri finanziari rischiano di mettere in crisi la sopravvivenza dei servizi, è anche vero che non si deve pensare ad una totale eliminazione di uno Stato presente, ma alla creazione di un’azione pubblica che permetta di far

comprendere al cittadino il senso e il valore dello Stato e l’importanza di un corretto utilizzo delle risorse.

Nello scenario contemporaneo quindi il ruolo dello Stato nella Sanità non è più quello di “grande erogatore di servizi” , ma diventa strumento di sintesi propositiva in grado di indirizzare 55 l’attenzione e le risorse verso obiettivi condivisi.

Prima di analizzare l’organizzazione sanitaria delle diverse realtà nazionali credo sia necessario individuare una possibile definizione del termine “salute” poiché sanità e salute sono due concetti diversi, con storie ed evoluzioni diverse, ma che certo interagiscono fra di loro. La sanità infatti può essere definita come l’insieme delle procedure , delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dedicate alla cura delle patologie, al contrario la salute è una condizione relativa ai cittadini singoli (o come popolazione). Molti sono i fattori che concorrono nel rapporto tra sanità e salute come ad esempio il livello di sviluppo della medicina e delle scienze mediche vere e proprie, le regole generali fissate dallo Stato attraverso atti di politica interna, lo sviluppo economico del paese in cui ci troviamo, l’organizzazione delle strutture sanitarie, lo sviluppo della tecnologia e dell’ingegneria, lo stile di vita di ogni singolo individuo, la percezione culturale della salute e della sanità, il livello di informazione e la conoscenza dei propri diritti, il livello di libertà dei cittadini e degli utenti dei servizi. È quindi necessario, quando si parla di governo dei sistemi sanitari e delle loro dinamiche, non concentrarsi solo ed esclusivamente sugli aspetti sanitari in senso stretto, ma tenere presente anche tutti gli altri fattori coinvolti.

Come abbiamo detto sanità e salute hanno avuto due storie diverse, di organizzazione sanitaria infatti possiamo parlare da poco più di un secolo, mentre l’attenzione alla salute e l’origine della medicina risale agli antichi greci. Per molti anni il concetto di salute veniva fatto coincidere con uno stato di assenza di malattia, angoscia o più in generale di forme di malessere. La malattia era vista come causa escludente o limitante rispetto ad un ottimale inserimento nel contesto sociale. In anni recenti invece la definizione di salute è cambiata e ha ricercato le proprie basi sulla capacità ottimale di un individuo di svolgere le funzioni relative al proprio ruolo nella società. La salute viene vista come un’interazione tra fattori socio-culturali e ambientali di un individuo, o di una

Zanetta, Ruffino, Sistemi sanitari a confronto. Europa e Usa: dopo il Welfare State, prospettive per una

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collettività, e gli standard di salute ritenuti accettabili. Una buona programmazione sanitaria deve quindi considerare tutti questi aspetti, l’intervenire esclusivamente su uno di essi, il gestire l’urgenza o un fatto episodico è solo una prima fase di programmazione sanitaria che deve comprendere in sé anche momenti di prevenzione e diagnosi. È inoltre importante tenere presente che l’approccio sanitario varia da società a società in base al grado di evoluzione, degli standard generali di vita e delle condizioni generali del paese preso in esame.

Per sistema sanitario di un paese si intende invece l’insieme dei fattori che concorrono all’organizzazione sanitaria del paese stesso indipendentemente dal modello adottato; si fa quindi riferimento al generale sistema con cui la sanità è concretamente strutturata e composta su tutto il territorio. Una prima schematizzazione dei sistemi di assistenza sanitaria delle varie nazioni porta all’individuazione di due tipologie estreme ed antitetiche: sistemi a solo intervento pubblico e sistemi ad intervento privato. Tra i due poli delineati si sono venuti a creare modelli in cui la partecipazione pubblica e l’iniziativa privata si sono integrati in una molteplicità di forme diverse: modelli universalistici, modelli mutualistici, modelli basati sulle assicurazioni private, ecc.

I modelli che si occupano di tutelare l’intera collettività possono essere suddivisi in due tipologie principali: il Beveridge e il Bismark . 56

Il primo presuppone una copertura universale di tutti i cittadini e una partecipazione dello Stato, sia per il finanziamento, basato sul prelievo fiscale, che nella gestione dei servizi erogati, in qualità di garante della salute dei cittadini. Il modello Bismarkiano al contrario ritiene che la stessa copertura universale debba essere raggiunta tramite la contemporanea presenza del pubblico e del privato nei fattori di produzione. I cittadini sono quindi obbligati a stipulare una qualche forma assicurativa anche se possono liberamente scegliere tra strutture pubbliche e private.

Se è vero che ogni singola esperienza deve essere analizzata come unica nel suo genere, è anche vero che la maggior parte dei paesi avanzati si trova, negli ultimi anni, ad affrontare problematiche comuni che potrebbero richiedere interventi simili per un rinnovo dei rispettivi Sistemi Sanitari. Il

Welfare State che ha caratterizzato lo scenario degli ultimi decenni presenta oggi segni di

Come abbiamo visto nel primo capitolo queste tipologie prendono il nome dei due ministri, inglese il

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primo, tedesco il secondo, che hanno tentato l’applicazione nei loro Stati del rispettivi modelli. Sir William Beveridge, economista britannico, liberale, autore del piano economico per l’assistenza sociale (1942), e Otto von Bismark, cancelliere tedesco (1815-1898).

logoramento e invecchiamento che sono degenerati, in alcuni casi, in una vera e propria crisi strutturale.

La forte crescita della domanda, accompagnata dalla drastica riduzione delle risorse disponibili, aggrava gli squilibri già di per se fragili e crea nuovi conflitti. In alcuni paesi il sistema di pianificazione centrale è stato in grado di garantire comunque un buon livello di servizi a tutta la popolazione anche se spesso non è riuscito né a rispondere alle esigenze individuali dei singoli pazienti, né a promuovere un approccio umano e sensibile nell’erogazione delle prestazioni. Due sono state le cause della riduzione dell’impatto sociale della medicina, la burocratizzazione e l’istituzionalizzazione.

È stato quindi necessario, al di là dei modelli adottati, introdurre una cultura manageriale e/o imprenditoriale nella gestione delle risorse in campo sanitario al fine di assicurare un buon funzionamento di qualsiasi sistema.

Tale svolta viene interpretata come il passaggio verso una nuova cultura delle relazioni sanitarie, basata sulla contrattazione dei prodotti, che vengono visti come dei beni di mercato, e sulla creazione di uno scenario concorrenziale in cui agiscono fornitori, acquirenti e terzi paganti i quali, sebbene abbiano ruoli e responsabilità diversi, rendono possibile il funzionamento del Sistema nel suo complesso. L’introduzione delle regole di mercato nella sanità elimina il concetto di redistribuzione egualitaria che era alla base della nascita del Welfare State e introduce il principio di massimizzazione del profitto come principio organizzativo.

In uno scenario simile sempre più si fa strada la necessità di una politica sanitaria sovranazionale non solo per ragioni umanitarie, ma anche per lo stretto grado di interrelazione tra le nazioni che ci spinge a considerare il mondo come un’unica area di intervento. L’integrazione internazionale ci permetterebbe di individuare possibili tematiche comuni per la ricerca teorica e empirica in tutti quei settori collegati alla sanità, si rende quindi necessaria la creazione di politiche sovranazionali e di canali di comunicazione da parte di coloro che sono chiamati a governare i singoli stati.

Dall’esame dei Sistemi Sanitari dei singoli Stati negli ultimi decenni emergono ulteriori tendenze comuni: si sono modificate le modalità di erogazione di assistenza, sono aumentati gli oneri finanziari e si stanno ricercando approcci istituzionali diversi per raggiungere configurazioni ottimali . Le recenti riforme di molti paesi hanno puntato a miglioramenti micro-economici o

settoriali rinunciando a un approccio globale del Sistema. Punto centrale delle riforme è stato il rafforzamento del ruolo di organismi operativi quali le agenzie , i fondi di assicurazione oppure le autorità sanitarie regionali, che sovvenzionano i servizi sanitari, questi soggetti hanno abbandonato la loro funzione puramente passiva diventando attivi “acquirenti” di assistenza sanitaria assumendosi la responsabilità sia del controllo dei costi, sia dell’individuazione di nuovi servizi per gli utenti.

Per raggiungere i fini prefissati dalle politiche sanitarie è necessario che i singoli Stati stabiliscano verso quale tipo di sistema indirizzare il settore sanitario. Tra i due estremi di cui abbiamo parlato, sola presenza dello Stato e totale libertà delle componenti secondo le regole di mercato, si possono identificare una moltitudine di situazioni intermedie: il “privato puro” in cui il mercato è scarsamente regolamentato e in cui le componenti sono libere di attuare le proprie decisioni con l’unico obiettivo della ricerca della massimizzazione del vantaggio; il “privato regolato” in cui il mercato è dominato dalla presenza di attività private, la cui libertà di azione viene garantita sia da apposite leggi sia dal loro inserimento in un contesto in cui al bene del singolo è affiancata la tutela del benessere della collettività. In tale modello la presenza di regole determinate e certe permette di guidare il sistema verso fini considerati di primaria importanza e di verificare che le condizioni di mercato trovino preciso riscontro nelle singole situazioni; il “regime delle assicurazioni obbligatorie” in cui vi è la consapevolezza che il problema salute non può essere affidato alla sola lungimiranza dei singoli, ma occorre che ogni individuo, per legge, se ne occupi ricercando sul mercato la forma che preferisce. Le Società assicurative si inseriscono qui come terzo soggetto in un mercato che vede sul lato della domanda la quasi totalità della popolazione e sul lato dell’offerta un’insieme di attività da acquisire; il “sistema misto il concorrenza” il cui la contemporanea presenza del settore pubblico, basato sul prelievo fiscale e rivolto all’ intera collettività, e del settore privato, permette di garantire livelli di assistenza sanitaria a tutta la popolazione e di offrire una gamma di servizi in uno scenario di confronto-competizione non solo tra aziende diverse, ma anche fra sistemi diversi; il “sistema misto senza concorrenza” in cui nella ripartizione dei compiti tra settore pubblico e libera iniziativa del privato possono essere identificate delle materie che sono da considerarsi di pertinenza di uno di essi; “l’erogazione pubblica di servizi prodotti direttamente o acquistati sul mercato” caratterizzato dall’esclusiva presenza del settore pubblico nella fase di

erogazione delle prestazioni sanitarie che possono essere prodotte oltre che da aziende pubbliche anche da quelle private; il “servizio pubblico impostato su mercati interni” in cui l’esigenza di soddisfare livelli minimi di assistenza sanitaria, al di là della capacità dei singoli di remunerare le prestazioni richieste e la necessità di un sistema concorrenziale e selettivo, comporta l’adozione di un modello di mercato basato su quelli che vengono chiamati “mercati interni” in cui le singole imprese pubbliche si confrontano con un insieme di regole in grado di escludere le inefficienze; il “sistema delle risorse stabilite a priori” in cui la necessità di fissare un tetto massimo di spesa nel settore della Sanità pubblica porta ad ipotizzare un sistema basato sull’attribuzione di risorse prestabilite a ogni singola struttura con l’obbligo di provvedere ai fabbisogni presenti in ogni singola area o collettività; il “pubblico centralinista” in cui l’esigenza di assicurare a tutti i cittadini l’uguaglianza nei trattamenti sanitari, permettendo l’attuazione del diritto alla salute di ogni individuo, ha portato alcuni sistemi a concepire tutto il sistema come governato centralmente applicando rigidamente le regole elaborate dal settore pubblico. 57

I modelli che potrebbero essere ancora descritti sono molti, in genere ogni paese è caratterizzato da un sistema sanitario particolare per modalità organizzative, modello, dimensioni, regole di accesso. Credo quindi che sia necessario a questo punto vedere nello specifico come tutto ciò è stato tradotto operativamente da alcuni paesi.