Solo ora è possibile entrare nel vivo delle ipotesi pionieristiche inerenti al rapporto tra giustizia e assistenza sanitaria. Il primo autore che tratto è Shelp. Ciò che mi interessa è l’importante intuizione presente nel suo saggio del 1981 intitolato Justice: a Moral Test for Health Care and Health Policy. Shelp, infatti, pensa che l’health care e la politica sanitaria siano argomenti che abbiano una priorità nei temi di giustizia, poiché ciascuna istituzione è associata a dei valori politici e morali e ai mezzi utili per le persone. Il rapporto tra assistenza sanitaria e giustizia è esplorato attraverso un moral test non sufficiente, ma comunque necessario per la giustificazione della distribuzione dell’health care. Questo test della giustificazione si verifica all’interno di quattro divergenti teorie della giustizia: la concezione utilitaristica, la visione contrattualistica, la prospettiva egualitarista, il pensiero sociale giudaico-cristiano. Queste teorie della giustizia sono contrastanti, ma Shelp individua dei punti in comune tra di esse che fanno emergere la rilevanza etico-politica della distribuzione di health care. Tuttavia, il filosofo ritiene che sia problematico trovare un consenso su una concezione di giustizia.
L’intuizione di Shelp è espressa dalla tesi che difende nel presente saggio: «Quest’articolo è piuttosto circoscritto nello scopo. Io non cercherò di risolvere le numerose questioni riguardanti le teorie della giustizia o i principi per la distribuzione di benefici e oneri dell’assistenza sanitaria nella società. Né proporrò un nuovo approccio per la giustizia che riesca a risolvere con successo le difficoltà di altre teorie e includere i loro vantaggi. Infine, non valuterò i significati positivi e negativi dei criteri moralmente rilevanti per la distribuzione che ipoteticamente soddisfino i requisiti di giustizia. Cercherò, invece, di sviluppare l’ipotesi che la giustizia sia il test morale per le istituzioni sanitarie e per la politica
sanitaria»204. L’intuizione del filosofo risiede nel connettere la giustizia con l’health care. Il
suo obiettivo non è affrontare le questioni problematiche della giustizia all’interno di considerazioni filosofiche come potrebbero essere il rapporto tra giustizia ed efficienza o la
202 Ivi, p. 418.
203 Siffatte questioni sono, invece, oggi centrali nella discussione filosofico-politica, non in quella metafisica
come sostiene Rawls. Il concetto di ordine, infatti, si sostituisce con quello di sistema e di ingiustizia. Sul punto si può vedere SEN, L’idea di giustizia, cit., p. 61 e il saggio di F.SCIACCA, Rappresentanza vs. interessi, in ID.,
Filosofia dei diritti, Le Lettere, Firenze 2010, pp. 32-42, pp. 33-34. 204
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relazione tra la giustizia e altri principi che non rientrano in essa. La tesi è legata alla priorità della giustizia per le istituzioni sanitarie. Il moral test affronta il problema della giustizia delle istituzioni e ha come assunto base il fatto che il filosofo identifichi una nozione d’intrinseco valore delle persone e dei beni strumentali al benessere umano come oggetti di giustizia distributiva che insieme costituiscono gli elementi comuni essenziali [common components essential] delle quattro teorie della giustizia che prende in considerazione205. La descrizione, poi, delle somiglianze e differenze tra le teorie della giustizia sono considerate da Shelp irrilevanti206.
La concezione utilitaristica, come visto nel capitolo primo del mio lavoro, privilegia il principio dell’utilità e ha avuto un vasto consenso per le tematiche inerenti alla giustizia in sanità. Shelp cita John Stuart Mill che concepisce la giustizia come la nozione del diritto personale di un individuo [the notion of one’s personal right]207. Questo diritto è inteso nei termini di una valida pretesa contro gli altri e costituisce l’essenziale differenza tra la giustizia
e la beneficenza che non ammette questa pretesa208. La giustizia è una regola di condotta che
rispetta il diritto di ognuno, ma è basata sull’utilità sociale209. La priorità della giustizia è
giustificata dal benessere sociale. Dunque, sembra che Mill, secondo Shelp, concepisca l’allocazione dei beni utili per il benessere umano come un principale oggetto della giustizia
sulla base del valore attribuito all’esistenza umana sia in modo quantitativo sia qualitativo210.
In questo modo, «qualsiasi bene e servizio sono inclusi come essenziali al benessere umano e dovrebbero, secondo questa interpretazione, essere oggetto della distribuzione che
massimizzerebbe il benessere netto per la società nel suo complesso»211.
La concezione contrattualistica deriva dal contratto sociale di Rawls. Ad avviso di Shelp, la teoria rawlsiana afferma l’inviolabilità di ogni persona che non può essere calpestata dal
benessere della società nel suo complesso212. Tuttavia, «Rawls non identifica l’assistenza
205 Ibidem. Shelp usa l’espressione human welfare che ho tradotto con ‘benessere umano’. In genere, il termine welfare è utilizzato, almeno in italiano, per connotare l’approccio utilitaristico e quindi soggettivo basato sulle
preferenze degli individui. Credo che Shelp utilizzi questa espressione in senso lato. Infatti, egli non si riferisce a una determinata teoria della giustizia.
206 Ibidem. 207 Ivi, p. 215. 208 Ibidem. 209 Ibidem. 210 Ivi, p. 216. 211 Ibidem. 212 Ivi, p. 217.
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sanitaria come un ‘bene sociale primario’, ma piuttosto come ‘un bene naturale’ non oggetto
dei principi distributivi»213.
La prospettiva egualitarista ha svariate forme. Ciò che accomuna ciascuna di esse è il principio formale dell’eguaglianza delle persone [a formal principle of an equality of persons]214. Tale principio formale non fornisce un’adeguata definizione di giustizia distributiva [an adequate definition of distributive justice], poiché esso non dice in modo specifico come [how] gli individui siano eguali, chi [who] cada in certe categorie di
eguaglianza, o come [how] gli individui siano trattati all’interno di una categoria215. Gli
egualitaristi tendono a interpretare il principio formale dell’eguaglianza come l’affermazione
di un eguale intrinseco valore di ogni persona [equal intrinsic worth of each human being]216.
La formalità di tale principio è poi completata da criteri moralmente rilevanti che da soli o in qualche combinazione costituiscono una base per la giustificazione della distribuzione di
benefici sociali e oneri: i principi del bisogno o del merito sono degli esempi217.
La concezione giudaico-cristiana sulla quale Shelp ha concentrato la maggior parte del suo lavoro sul rapporto tra giustizia ed health care, rappresenta in questo saggio l’ultima teoria trattata dal filosofo. Ci si riferisce, in particolar modo, al pensiero della giustizia sociale. La giustizia richiede il riconoscimento della dignità di ogni persona [a recognition of the dignity of each person] alla quale deve essere data l’eguale opportunità di realizzare la
volontà di Dio218. All’interno di questa dottrina è già presente l’affermazione del valore di
ogni persona e sono considerate giuste azioni e politiche che dividono i benefici della
comunità per promuovere il benessere umano 219. Da tale concezione si potrebbe fondare un
diritto morale all’health care garantito dallo stato.
Ad avviso di Shelp, le quattro teorie della giustizia hanno per il rapporto tra giustizia ed health care, un duplice interesse [a two-fold concern]. Il primo è di affermare l’intrinseco valore delle persone e il secondo è di identificare l’oggetto della giustizia distributiva nei
benefici della società che sono percepiti come strumentali per il benessere umano220. Ciò non
vuol dire per il filosofo che le teorie siano coincidenti, anzi il contrario. I contrasti sono 213 Ibidem. 214 Ivi, p. 217. 215 Ibidem. 216 Ibidem. 217 Ivi, pp. 217-218. 218 Ivi, p. 219. 219 Ibidem. 220 Ivi, pp. 219-220.
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fortissimi sulla priorità da assegnare al benessere individuale e sui principi di giustizia delle singole teorie. Però, ad avviso di Shelp le teorie comunque «condividono l’ipotesi che la
giustizia sia uno strumento per e custode dell’autonomia»221. Soprattutto ognuna di esse,
sebbene diversa, è portatrice di valori. Al filosofo interessa, dunque, fissare la priorità della giustizia nelle tematiche dell’health care. Quest’ultima, distinta dal concetto di health, è valutata come un bene sociale [a social good] soggetta a una qualche forma di distribuzione
delle risorse da parte del governo222. L’intento di Shelp è di sottolineare che l’health care è un
bene di valore [valued good]223. Poiché le teorie della giustizia danno importanza alla giusta distribuzione dei benefici sociali con rispetto alla dignità umana e siccome i beni e i servizi sono valutati come risorse utili per il benessere e sono inclusi nell’area delle teorie della giustizia, allora è possibile che un bene sociale come l’health care possa e debba trovarvi
posto224. In tal modo, «la giustizia può ragionevolmente essere ritenuta la virtù della società e
delle sue istituzioni, comprese l’assistenza medica e la politica sanitaria»225.