Quadro normativo della Regione Toscana

La prima legge della Regione Toscana sulla violenza di genere è la legge “Norme contro la violenza di genere” 16/11/2007 che promuove l’attività di prevenzione e garantisce adeguata accoglienza, protezione, solidarietà, sostegno e soccorso alle vittime, indipendentemente dal loro stato civile e cittadinanza. Con questa legge la Regione Toscana ha promosso la costituzione di una rete fra soggetti istituzionali, realtà associative e del volontariato che si occupano del sostegno alle donne vittime di violenza, al fine di creare e offrire loro un servizio diffuso e organico sul territorio attraverso azioni diverse: approfondimento della conoscenza del fenomeno, informazione e sensibilizzazione alle vittime e alla cittadinanza, formazione degli operatori, interventi di protezione, sostegno e reinserimento delle vittime. Inoltre il D. G. R. Toscana 08/03/2010 n. 291 “Linee Guida sulla violenza di genere”, ha chiarito le competenze degli enti coinvolti in modo da avviare la costituzione di una rete di servizi multidisciplinari diffusa sull’intero territorio regionale, valorizzando quello che già è presente in Toscana per “favorire procedure omogenee e di attivare l'immediato intervento” (articolo 3, comma 2 l.r. n.59/2007). L’approccio multidisciplinare e omnicomprensivo è confermato dalla stessa legge regionale dal tipo di definizione di violenza nel suo primo articolo : “la Regione Toscana riconosce che ogni tipo di violenza di genere, psicologica, fisica, sessuale ed economica, ivi compresa la minaccia di tali atti, la persecuzione, la coercizione o la privazione arbitraria della libertà, sia nella vita pubblica che nella vita privata, costituisce una violazione dei diritti umani alla vita, alla sicurezza, alla libertà, alla dignità, all'integrità fisica e psichica e costituisce un'autentica minaccia per la salute ed un ostacolo al godimento del diritto a una cittadinanza sicura, libera e

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giusta”; inoltre la Regione “garantisce adeguata accoglienza, protezione, solidarietà, sostegno e soccorso alle vittime di maltrattamenti fisici, psicologici, economici, di persecuzioni, di stupro, di molestie sessuali, o alle vittime di minaccia di tali atti”; “l'assistenza e la protezione da parte dei soggetti della rete è attivata su richiesta della vittima, rivolta anche ad un solo soggetto della rete” (articolo 3, comma 5); qui sta anche una delle differenze fondamentali con i profili penali dell’intervento statale che contempla ipotesi di intervento d’ufficio. Infatti i pubblici ufficiali o gli incaricati di servizio pubblico che, nell’esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, vengono a conoscenza di un reato perseguibile d’ufficio hanno obbligo di fare denuncia. Il delitto è perseguibile d’ufficio quando l’azione penale deve essere avviata non appena giunga notizia di reato, indipendentemente dalla manifestazione della volontà della persona offesa di perseguire il colpevole tramite la denuncia o la querela. I delitti perseguibili d’ufficio sono i delitti contro l’incolumità individuale,contro la libertà sessuale e contro la famiglia. Rientrano nei delitti contro l’incolumità individuale il reato di lesioni personali volontarie da cui deriva una malattia di durata superiore a 20 giorni (art.582). Questa informazione è importante comunicarla in modo chiaro alle vittime di violenza che sono ricoverate al Pronto Soccorso in quanto se il referto medico è superiore ai 20 giorni indipendentemente dalla loro volontà la denuncia parte d’ufficio

In questo quadro si inserisce il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012- 2015, (approvato con Deliberazione del Consiglio regionale n. 91 del 05.11.2014) che al paragrafo 5. punto 3. “La salute delle donne come paradigma di civiltà”, evidenzia che la Regione Toscana riconosce che ogni tipo di violenza di genere, ivi compresa la minaccia, costituisce la violazione dei diritti umani fondamentali alla vita ed una autentica minaccia per la salute. L’azione di piano sopra citata prevede che le Aziende Sanitarie assicurino l’attivazione di almeno un centro di coordinamento per i casi di violenza di genere per garantire l’immediato intervento di personale sanitario, adeguatamente formato per l’accoglienza, l’assistenza e la cura alle vittime della violenza, che operi la valutazione e l’attivazione immediata di un intervento multidisciplinare sulla vittima, attivando una rete di protezione con gli uffici scolastici regionali e provinciali, le forze dell’ordine, la magistratura, i centri antiviolenza presenti sul territorio.

84 4.8.1 Il Codice Rosa.

Il progetto Codice Rosa nasce nel 2010 nell'Azienda USL 9 di Grosseto come progetto pilota con la finalità di assicurare un più efficace coordinamento tra le diverse istituzioni e competenze per dare una risposta efficace già dall'arrivo della vittima di violenza in Pronto soccorso. E’ un percorso rivolto alla tutela delle fasce deboli di popolazione, di tutti coloro che, trovandosi in una situazione psicologicamente subordinata o discriminante, più facilmente possono essere vittime di violenza, in particolare nell'ambito delle relazioni affettive e/o di fiducia. Nel 2011 con la sottoscrizione del protocollo d'intesa tra la Regione Toscana e la Procura Generale della Repubblica di Firenze, il Codice Rosa diventa progetto regionale. Il Progetto regionale Codice Rosa, prevede percorsi di accoglienza, cura e tutela delle persone vittime di violenze e abusi. Nel gennaio 2014 si completa la diffusione a livello regionale con l'estensione della sperimentazione a tutte le Aziende sanitarie toscane. Il Codice Rosa è un percorso di accesso al Pronto Soccorso riservato a tutte le vittime di violenza, in particolare donne, bambini e persone discriminate. Quando è rivolto a donne che subiscono violenza di genere si parla del "Percorso per le donne che subiscono violenza" cd. Percorso Donna, mentre per le vittime di violenza causata da vulnerabilità o discriminazione è il Percorso per le vittime di crimini d'odio. Il percorso è attivo qualunque sia la modalità di accesso al servizio sanitario, sia esso in area di emergenza- urgenza, ambulatoriale o di degenza ordinaria e prevede precise procedure di allerta ed attivazione dei successivi percorsi territoriali, nell'ottica di una continuità assistenziale e di presa in carico globale. La rete regionale Codice Rosa, è il risultato dei nuovi assetti organizzativi studiati e messi in campo dal Sistema sanitario regionale per offrire una risposta tempestiva e qualificata. La rete Codice Rosa è costituita da tutti i nodi che concorrono alla erogazione di risposte sanitarie, in emergenza e nell'immediata presa in carico successiva, per le diverse tipologie di vittime di violenza, mediante percorsi specifici dedicati ai diversi target. Attraverso gli organismi di governo della rete Codice Rosa viene assicurata la collaborazione ai livelli istituzionali di coordinamento e la partecipazione ai gruppi tecnici già presenti o attivati successivamente in materia. Nel 2016 si è costituita la Rete regionale Codice Rosa per gli interventi a favore di

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persone adulte e minori vittime di violenze e/o abusi Delibera Giunta regionale 1260 del5/12/2016 .La Rete regionale Codice Rosa si connota come una rete tempo dipendente, ovvero di un sistema in grado di attivare connessioni tempestive ed efficaci per fornire risposte immediate alle esigenze di cura delle persone, per il riconoscimento e la collocazione in tempi rapidi del bisogno espresso all'interno di percorsi sanitari specifici. L'approvazione della L.R. 84/2015 “Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del sistema sanitario regionale. Modifiche alla LR 40/2005” ha comportato importanti modifiche organizzative nel Servizio Regionale toscano e di conseguenza la necessità di rivedere ed aggiornare anche le soluzioni organizzative del Progetto Codice Rosa per poter continuare a garantire risposte adeguate ai bisogni delle persone vittime di violenze e/o abusi. In questo contesto, alle Aziende Sanitarie è stato affidato il compito di garantire l’accesso della persona vittima di violenza alla rete delle strutture e dei servizi specificamente dedicati al fine di assicurare la corretta presa in cura, ridurne il grado di disagio favorendo la continuità assistenziale attraverso l’integrazione funzionale dei diversi ambiti assistenziali. L'attivazione della Rete Codice Rosa rientra infatti tra gli obiettivi regionali delle Aziende Delibera 1260 del 05-12-2016 “Approvazione costituzione della Rete Regionale Codice Rosa per gli interventi a favore di persone adulte e minori vittime di violenze e/o abusi” si esce dalla logica del progetto e si entra in quella della risposta assistenziale strutturata del sistema sanitario regionale. La Rete Regionale Codice ha il compito di favorire il riconoscimento precoce dei casi di violenza anche attraverso il sistema delle “sentinelle”, di coordinare e mettere in rete le diverse istituzioni e competenze per fornire una risposta efficace già dall'arrivo della vittima al pronto soccorso dare continuità alle azioni successive al momento di cura erogato nelle strutture di pronto soccorso con la presa in carico territoriale successiva sulla base delle valutazione delle esigenze di tutela e protezione delle persone vittime di violenza mediante percorsi rispondenti alle loro esigenze di tutela e protezione assicurare omogeneità di intervento sull'intero territorio regionale. In questa Delibera si prevede formalizzazione della Rete Codice Rosa in ogni USL con riferimento alla nomina del Responsabile Aziendale, del Coordinatore Territoriale e dei Referenti Territoriali oltre l’individuazione dei Referenti dei nuclei operativi e costituzione dei team multidisciplinari. Il coordinatore territoriale aziendale Codice

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Rosa verifica l'attuazione in sede territoriale delle azioni definite a livello aziendale e ne assicura l'omogeneità, inoltre coadiuva il Responsabile aziendale nel favorire il raccordo, con i soggetti aziendali e non ,coinvolti nelle azioni di Rete: servizi socio sanitari aziendali territoriali, Centri Antiviolenza e altre associazioni del Privato Sociale Accreditato operanti nel territorio, Pediatri di famiglia e Medici di Medicina Generale, Procura della Repubblica, Forze dell'Ordine, Comuni , Ufficio scolastico provinciale.

Fig. n7-Organizzazione rete Regionale Codice Rosa.

Fonte: Corso Formazione Codice Rosa Azienda Toscana nord Ovest. Anno 2018 Il Nucleo operativo aziendale (Rete clinica di PS), previsto in tutte le Aziende sanitarie, assicura le risposte clinico assistenziali e di sostegno nell'ambito dell'emergenza urgenza, attiva inoltre le procedure di indagine per l'individuazione dell'autore della violenza e, necessario e sulla base di criteri codificati, le strutture territoriali per la presa in carico successiva.

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E' costituito dal personale formato del 118 e del Pronto Soccorso, per ciascun Pronto Soccorso vengono individuati, di norma, un referente medico ed un referente infermieristico che assicurano la corretta attuazione del percorso all’interno del Pronto Soccorso, verificano l'applicabilità delle procedure e propongono le eventuali modifiche al Comitato Tecnico Organizzativo aziendale Codice Rosa, si raccordano con il Referente territoriale analizzano e valutano gli eventi critici e raccolgono ed inviano mensilmente i dati di attività Codice Rosa.

Fig. n8- Nucleo operativo aziendale (Rete clinica di PS) dislocazione Azienda Toscana nord Ovest

Fonte: Corso Formazione Codice Rosa Azienda Toscana nord Ovest. Anno2018 Il team multidisciplinare, attivato a livello di ogni Zona Distretto, è individuato dal Responsabile della Zona Distretto ed è costituito dal referente territoriale e dai professionisti dei servizi sanitari e sociali impegnati nella risposta alle vittime di violenza ed opera in stretto contatto con Enti, Centri Antiviolenza e Associazioni del

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Privato Accreditato coinvolti nei percorsi di sostegno e protezione nello specifico ambito territoriale.

Il team assicura la rapida valutazione del rischio di recidiva della violenza a seguito dell'accesso in emergenza e identifica le eventuali criticità relative alla disponibilità di risposte appropriate e le segnala al Coordinatore territoriale.

Per quanto concerne il percorso specifico sulla violenza di genere il Team si identifica con il Centro di Coordinamento Zonale attivo in ogni Zona nel Consultorio Principale, di cui all'art.7 della ex L.R. 59/2007 e all'art 5 della DGRT 291/10

Per quanto riguarda la violenza di genere l’assistenza e la protezione da parte dei soggetti della rete a livello territoriale è attivata su richiesta della vittima, qualsiasi sia il soggetto della rete a cui questa si rivolge.

Il Referente Territoriale e, per quanto concerne la violenza di genere, il Coordinatore del Centro di Coordinamento Zonale del Consultorio, costituiscono pertanto il punto di riferimento, anche per i casi non segnalati dal Pronto Soccorso, garantendo l’attivazione di tutti i soggetti della rete che, in base alla valutazione effettuata sul caso da parte del team multidisciplinare, potranno concorrere alla realizzazione del percorso personalizzato di intervento.

Il Referente Territoriale e, per quanto concerne la violenza di genere, il Coordinatore del Centro di Coordinamento Zonale del Consultorio, costituiscono pertanto il punto di riferimento, anche per i casi non segnalati dal Pronto Soccorso, garantendo l’attivazione di tutti i soggetti della rete che, in base alla valutazione effettuata sul caso da parte del team multidisciplinare, potranno concorrere alla realizzazione del percorso personalizzato di intervento. Nell’ azienda sanitaria nordovest è stata fatta la scelta di nominare come referenti territoriali della rete codice rosa le assistenti sociali che già lavoravano nei consultori sia per le specifiche competenze professionali nel lavoro di rete sia per l’esperienza già maturata nell’affrontare casi di violenza di genere insieme alle altre figure presenti nel consultorio.

La legge ribadisce come sia fondamentale una forte sinergia tra Referente Territoriale e Coordinatore del Centro di Coordinamento Zonale. Come sopra citato il Codice Rosa si connota come una rete ‘tempo dipendente’ in grado di attivare connessioni tempestive ed efficaci per fornire risposte immediate alle esigenze di

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cura delle persone, per il riconoscimento e la collocazione in tempi rapidi del bisogno espresso all’interno di percorsi sanitari specifici.

Fig.n9- Dislocazione dei Referenti Territoriali

Fonte: Corso Formazione Codice Rosa Azienda Toscana nord Ovest. Anno 2018

Nel Codice Rosa sono definite le modalità di accesso ed il percorso socio-sanitario, in particolare nei servizi di emergenza urgenza delle Donne vittime di violenza di genere ,“Percorso per le Donne che subiscono violenza” il cd Percorso Rosa in linea con le Linee guida nazionali DPCM del 24/11/2017. Definisce anche le modalità di allerta ed attivazione dei successivi percorsi territoriali, nell’ottica di un continuum assistenziale e di presa in carico globale.

All’interno del Comitato Regionale Codice Rosa sono stati attivati rapporti con gli operatori delle Aziende Sanitarie per definire i percorsi e le procedure e per condividere modalità e prassi operative.

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Fonte: DPCM 24/11/2017 Diagramma elaborato dal Ministero della Salute Il Percorso per le donne che subiscono violenza, sopra delineato, dovrà garantire una tempestiva e adeguata presa in carico delle donne a partire dal triage e fino al loro accompagnamento/orientamento, se consenzienti, ai servizi pubblici e privati dedicati presenti sul territorio di riferimento al fine di elaborare, con le stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di ascolto per la fuoriuscita dalla esperienza di violenza subìta. Destinatarie del Percorso per le donne che subiscono violenza sono le donne (con il termine «donne» sono da intendersi anche le ragazze di meno di 18 anni come previsto dall’art. 3 lettera f) della Convenzione di Istanbul), italiane e straniere, che abbiano subìto una qualsiasi forma di violenza. Sono coinvolti nel Percorso anche le/gli eventuali figlie/i minori della donna, testimoni o vittime di violenza, tenuto conto della normativa riguardante i minori e delle vigenti procedure di presa in carico socio-sanitaria delle persone minorenni.

Ogni attore della rete antiviolenza territoriale agisce secondo le proprie competenze ma con un approccio condiviso e integrato ad esclusivo vantaggio della donna, garantendone l’autodeterminazione nelle scelte da intraprendere. Gli attori della rete potranno formalizzare protocolli operativi di rete specifici e strutturati che garantiscano il raccordo operativo e la comunicazione tra la struttura sanitaria e ospedaliera e i servizi generali e specializzati dedicati, presenti sul territorio di riferimento. La donna può accedere al Pronto Soccorso da sola o accompagnata il personale infermieristico addetto al triage , con un’adeguata formazione professionale, procede al tempestivo riconoscimento di ogni segnale di violenza, anche quando non dichiarata. A tal fine può avvalersi di informazioni relative ad eventuali precedenti accessi ai Pronto Soccorso del territorio da parte della donna. Nella zona del triage deve essere presente materiale informativo (cartaceo e/o multimediale) visibile e comprensibile anche da donne straniere, relativo a:

tipologie di violenza,effetti della violenza sulla salute di donne e bambine/i;normativa di riferimento; e indicazioni logistiche sui servizi pubblici e privati dedicati presenti sul territorio. Nel Pronto Soccorso alla donna deve essere riconosciuta una codifica di urgenza relativa - codice giallo o equivalente - così da garantire una visita medica tempestiva (di solito tempo di attesa massimo 20 minuti)

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e ridurre al minimo il rischio di ripensamenti o allontanamenti volontari.

Alla donna presa in carico dovranno essere assicurate l’assistenza e la protezione richieste dal caso specifico. L’assegnazione del codice giallo o equivalente determina l’attivazione del Percorso per le donne che subiscono violenza. Oltre al codice di triage verrà assegnato un identificativo di Percorso definito nell’ambito della organizzazione del Pronto Soccorso che concorre a determinare l’attivazione del Percorso stesso. Nel caso in cui la donna abbia fatto accesso al Pronto Soccorso con figlie/i minori è opportuno che le/gli stesse/i restino con la madre e che siano coinvolti nel suo stesso Percorso.

La donna presa in carico deve essere accompagnata in un’area separata dalla sala d’attesa generale che le assicuri protezione, sicurezza e riservatezza. Eventuali accompagnatrici/accompagnatori, ad eccezione delle/ dei figlie/i minori, dovranno essere in un primo momento allontanati; successivamente, e solo su richiesta della donna, potranno raggiungerla nell’area protetta. L’area protetta rappresenta, possibilmente, l’unico luogo in cui la donna viene visitata e sottoposta ad ogni accertamento strumentale e clinico, nonché il luogo di ascolto e prima accoglienza (ove anche repertare il materiale utile per una eventuale denuncia/querela), nel pieno rispetto della sua privacy. L’operatrice/operatore che prende in carico la donna dovrà usare una corretta comunicazione con un linguaggio semplice e comprensivo e attivare per le donne straniere,ove necessario, la presenza di mediatrici culturali e linguistiche. Dovrà informare la donna nel dettaglio delle varie fasi del Percorso e della presenza sul territorio dei Centri antiviolenza e dei servizi pubblici e avviare, qualora la donna ne faccia richiesta, le procedure di contatto con i Centri antiviolenza o con gli altri attori della rete antiviolenza territoriale. Atro punto importante è informare la donna della possibilità di sporgere denuncia o querela, anche contattando direttamente le FF.OO qualora previsto per legge.

Al termine del trattamento diagnostico-terapeutico, l’operatrice/ operatore sanitaria/o che ha preso in carico la donna utilizza lo strumento di rilevazione “Brief Risk Assessment for the Emergency Department - DA5”, indicato dal Ministero della salute, per essere coadiuvata/o nella elaborazione e formulazione di una corretta e adeguata rilevazione in Pronto Soccorso del rischio di recidiva e letalità e per adottare le opzioni di dimissioni. La Brief Risk Assessment for the Emergency

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Department - DA5 - è uno strumento standardizzato e validato per valutare la situazione in cui si è manifestata la violenza e la sua pericolosità; misura il rischio di ricomparsa e/o escalation della violenza, fornendo una rilevazione del rischio di revittimizzazione. Si tratta di uno strumento di ausilio alle/agli operatrici/tori dei Pronto Soccorso che consente loro di identificare efficacemente e tempestivamente le vittime ad altissimo rischio. Si articola in 5 item da rilevare durante il colloquio con la donna: una risposta positiva a 3 domande denota un elevato rischio di maltrattamento grave (si allega in appendice).

Se la rilevazione del rischio in Pronto Soccorso è basso: l’operatore informa la donna della possibilità di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi pubblici e della rete locale e la rinvia al proprio domicilio; qualora la donna acconsenta, attiva la rete antiviolenza territoriale. allertando gli attori coinvolti secondo i protocolli in uso. Se invece la rilevazione del rischio in Pronto Soccorso è medio/alto:operatore informa la donna della possibilità di rivolgersi ai Centri antiviolenza, ai servizi pubblici e privati della rete locale e, qualora la donna acconsenta, attiva la rete antiviolenza territoriale. allertando gli attori coinvolti secondo i protocolli in uso. In mancanza di possibili soluzioni immediate, e se previsto da accordi con la Direzione Sanitaria di riferimento, l’operatore sanitario prospetta alla donna la possibilità di rimanere in osservazione breve intensiva (OBI) o comunque in ambiente ospedaliero per un tempo non superiore alle 36/72 ore, al fine di garantire la sua protezione e messa in sicurezza. L’operatività deve essere consentita H 24, attraverso il ricorso a specifiche procedure condivise ed improntate a criteri di integrazione funzionale e di flessibilità organizzativa, atte a garantire la continuità della protezione del Pronto Soccorso per le donne e i figli minori sino all’attivazione dei servizi territoriali. L’elaborazione, a livello regionale, dei dati degli accessi per Codice Rosa avvenuti nelle strutture di Pronto Soccorso delle Aziende Sanitarie, ha evidenziato dal 1° gennaio 2012 fino al 30 giugno 2018 in totale di 18.699 accessi (