Al fine di realizzare un documento di HTA, è necessario raccogliere tempestivamente e riportare in modo comprensibile e rigoroso le prove e le informazioni utili per una valutazione quanto più precisa,sulla quale basarsi per compiere successivamente le scelte di politica sanitaria. Gli strumenti da utilizzare per tale scopo sono: gli studi epidemiologici (sperimentali e osservazionali), le revisioni sistematiche e le meta- analisi,le linee guida e i documenti di valutazione economica. Tutte le informazioni raccolte verranno considerate nella valutazione HTA, attraverso la quale si vanno a studiare le implicazioni sanitarie,sociali,etiche ed economiche derivanti dall’uso delle tecnologie sanitarie.
RICERCA PRIMARIA: gli studi epidemiologici
L’epidemiologia è la disciplina scientifica che studia la distribuzione dei determinanti di salute e di malattia in una data popolazione, e offre all’HTA numerosi strumenti rappresentati dai diversi tipi di studi epidemiologici. Gli studi epidemiologici possono essere utilizzati per rispondere sia a obiettivi semplici, come calcolare misure di rischio o tassi d’incidenza o prevalenze,sia ad altri più complessi, come confrontare le misure di frequenza di malattia, predire l’occorrenza di malattie, identificarne le cause e valutare l’impatto sulla popolazione.
L’epidemiologia si divide in due macro-aree: epidemiologia sperimentale e epidemiologia
osservazionale. La prima è dedicata alla valutazione di nuovi interventi sanitari (ad
esempio nuovi farmaci,vaccini e procedure chirurgiche); nella seconda il ricercatore si limita a osservare determinanti di salute e di malattia, ad esempio testando ipotesi di associazione causa-effetto.
Questi studi supportano la ricerca primaria, cui può seguire la ricerca secondaria, la quale attraverso l’analisi della letteratura scientifica, combina e integra i risultati di più studi clinici con la stessa esposizione e lo stesso obiettivo. Esempi tipici di ricerca secondaria sono le revisioni narrative, le revisioni sistematiche della letteratura, le meta-analisi e gli stessi report di HTA.
Nell’HTA non vi è un singolo studio epidemiologico di riferimento, ma è necessario condurre una raccolta esaustiva di tutte le evidenze disponibili sulla tecnologia da
35 valutare, prevedendo, quando possibile, una fase dedicata alle revisioni sistematiche e/o alle meta-analisi.
Dato che i diversi studi epidemiologici sono la base delle revisioni sistematiche e meta- analisi, è opportuno descriverli singolarmente.
Iniziamo prendendo in considerazione gli studi osservazionali i quali sono suddivisi in:
studi descrittivi, ovvero ricerche epidemiologiche nelle quali i dati sono aggregati, riguardano intere popolazioni o comunità e non sono previsti gruppi di confronto. Rientrano tra questi i case report, i case series, gli studi trasversali;
studi analitici,o eziologici, strumenti indispensabili ad approfondire lo studio dei fenomeni indagati dall’epidemiologia descrittiva, si propongono di investigare le cause dei fenomeni. Rientrano tra questi gli studi di coorte e caso-controllo.
I case report e i case series rappresentano una dettagliata descrizione di segni, sintomi,
risultati di laboratorio relativi a casi atipici. Nel primo caso su uno o su un piccolo gruppo di casi, nel secondo su un numero elevato di casi. Sono importanti perché spesso portano alla formulazione di nuove ipotesi e permettono di avere evidenze scientifiche là dove non è agevole, come per esempio nella valutazione di efficacia di un dispositivo medico. Gli studi trasversali mirano a descrivere una popolazione definita o un campione rappresentativo di essa in un preciso istante, al fine di determinare lo stato di malattia, l’esposizione a un determinato fattore di rischio o la presenza di qualsiasi altra condizione che possa essere casualmente correlata al fenomeno sanitario in studio.
Gli studi caso-controllo permettono di indagare il ruolo eziopatogenetico di eventuali fattori di rischio e sono molto diffusi nella pratica epidemiologica.
Negli studi di coorte l’obiettivo è valutare se una data esposizione è associata a un certo evento, a tal fine viene seguito nel tempo un gruppo di individui (coorte) di cui una parte è esposta e un’altra no e si raccolgono i dati di interesse epidemiologico che si continuano a registrare.
L’altra area dell’epidemiologia è quella detta sperimentale, della quale fanno parte i cosiddetti esperimenti clinici, più comunemente conosciuti come clinical trial (CT),nei quali si verifica la somministrazione di un determinato trattamento che si vuole studiare. I clinical trial sono molto importanti all’interno di un report di HTA, soprattutto quando si vuole stimare l’impatto di un nuovo trattamento dando particolare risalto alla valutazione economica (analisi costo-efficacia,analisi costo-beneficio).
36 RICERCA SECONDARIA
Una singola valutazione non può essere considerata sufficiente per una decisione relativa a un determinato intervento sanitario, pertanto le revisioni sistematiche e le meta analisi, riunendo ed esaminando i risultati della ricerca in una data area, rappresentano uno strumento utile per raccogliere informazioni su un dato intervento e possono essere utilmente impiegate nei report di Health Technology Assessment per ottenere risultati, ad esempio relativi all’efficacia di un dato intervento, su cui basare le valutazioni di carattere economico.
Le revisioni sistematiche sono studi scientifici che valutano criticamente e riassumono i dati emersi dagli studi sperimentali o osservazionali su un determinato intervento sanitario. Gli aspetti importanti che caratterizzano la revisione sistematica sono la definizione a priori dei criteri di inclusione, la ricerca esaustiva e riproducibile degli studi inclusi, la sintesi qualitativa dei risultati e l’interpretazione dei risultati. L’obiettivo è fornire al lettore un quadro sintetico ma esauriente dello stato di ricerca su un intervento o su una strategia terapeutica, la valutazione dei metodi utilizzati negli studi primari e la misura dell’effetto di un trattamento in diversi contesti. Le revisioni sistematiche seguono dei protocolli standard, i cui elementi fondamentali sono l’esaustività della ricerca degli studi, la valutazione della qualità degli studi da includere e la possibilità di sintetizzare quantitativamente i risultati attraverso la meta-analisi.
La meta-analisi, invece è un insieme di tecniche statistiche quantitative di recente sviluppo, che si propone di combinare i risultati ottenuti dai diversi studi, condotti su un determinato argomento, allo scopo di ottenere un unico dato di sintesi. Non è un sinonimo di revisione sistematica ma ne può costituire un’integrazione quantitativa. I vantaggi che derivano dalla meta-analisi sono molteplici: incremento della potenza statistica, migliore precisione della stima di efficacia di un trattamento attraverso l’analisi contemporanea di più trial, possibilità di fornire indicazioni su eventuali e nuovi studi.
In conclusione possiamo dire che la meta-analisi si presenta come un resoconto sintetico che aggiunge alla revisione sistematica una combinazione quantitativa, pesata dei risultati dei singoli studi.
37 LE VALUTAZIONI ECONOMICHE
Le valutazioni economiche rappresentano un altro strumento altrettanto importante per stimare l’impatto economico di un determinato intervento. Attraverso questo strumento si può compiere una valutazione dei costi e delle conseguenze in un determinato contesto. Con la valutazione economica si può decidere se adottare o respingere un intervento, rispetto ad altre alternative disponibili, oppure per stimare quali interventi sono in grado a parità di costo, di offrire i maggiori risultati in termini di efficacia.
La valutazione economica si articola in due momenti:
1. La raccolta delle informazioni relative ai costi legati all’introduzione della tecnologia nel contesto più adatto (ospedale,ambulatorio,società nel suo insieme) e ai costi diretti e indiretti.
2. La valutazione economica in cui, a seconda delle evidenze e del tipo di tecnologia,
sono condotte (laddove possibile) analisi di
costo/efficacia,costo/utilità,costo/beneficio o analisi di minimizzazione dei costi. Entrambe queste fasi devono essere condotte secondo le linee guida prodotte a livello internazionale e secondo il principio della trasparenza del percorso.
Esistono poi diversi tipologie di costi che devono essere analizzati: i costi fissi,che non variano al variare della quantità prodotta, i costi variabili che invece variano al variare della quantità prodotta,poi ci sono i costi diretti riconducibili all’uso diretto della nuova tecnologia,i costi indiretti, i quali non sono direttamente imputabili all’intervento ma comunque connessi ad esso, ed infine i costi intangibili,che non sono generalmente quantizzabili in termini monetari.
Come sottolineano gli autori di uno tra i più utilizzati manuali per la valutazione economica in Sanità (Drummond et al.,2010), “una valutazione economica è generalmente concepita come scelta tra alternative”.
Ma l’alternativa potrebbe anche essere semplicemente rappresentata dal “non fare niente”. Così come vengono sintetizzate le prove di efficacia, possono essere sintetizzate informazioni provenienti da più valutazioni economiche che rispondono allo stesso quesito di ricerca. Essenzialmente esistono tre metodi per sintetizzare informazioni provenienti da valutazioni economiche:
1. Studi che accorpano quantità di risorse in gioco e attribuiscono costi unitari e marginali a seconda della prospettiva “locale”;
38 2. Modelli economici;
3. Studi che sintetizzano costi e li aggiustano con vari pesi. Questo aspetto verrà ripreso successivamente nel seguente capitolo.
LE OPINIONI DI ESPERTI
Le opinioni di esperti all’interno di un processo di HTA devono essere utilizzate solo quando non esistano dati, risultati di studi e comunque andranno attentamente valutate. Inoltre la scelta di introdurre all’interno della valutazione l’opinione di esperti deve essere chiaramente esplicitata e giustificata e deve essere attentamente descritta la metodologia che è stata utilizzata nel rivolgersi ad esperti (ad es. quali sono i criteri di selezione degli esperti,quali domande sono state poste agli esperti,ecc.).
L’opinione degli esperti può essere essenziale per alcuni aspetti, come ad esempio: aiutare a definire le modalità di uso delle risorse, aiutare a collocare il trattamento all’interno di una valutazione economica e infine fornire gli elementi per poter affrontare all’interno della valutazione anche gli aspetti di natura organizzativa e bioetica.
LE CONFERENZE DI CONSENSO
Le conferenze di consenso vengono attivate per discutere le conoscenze più recenti relative a una specifica problematica. I partecipanti sono i maggiori esperti di un determinato settore e alla fine viene redatto un documento che riassume i risultati ai quali si è giunti dopo le giornate di discussione e quindi le loro conclusioni sull’argomento in questione.