Attività A: aggiornamento del modello di assistenza primaria e della medicina specialistica ambulatoriale.
Quadro di riferimento.
Nel quadro istituzionale determinatosi con la riforma del Titolo V della Costituzione operata dalla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, piena potestà è stata affidata alle Regioni, tra l’altro, anche in materia di salute. Per effetto di essa e sulla base delle decisioni assunte in sede di Conferenza dei Presidenti delle Regioni, gli Accordi collettivi nazionali per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale e con i medici specialisti ambulatoriali approvati dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano il 20 gennaio 2005 sono applicati dal 23 marzo 2005. Gli accordi regionali rappresentano un’opportunità importante in quanto non soltanto integrano l’accordo nazionale ma possono derogarvi e sostituire le cosiddette “parti cedevoli” per realizzare un modello di assistenza più adatto alla specificità regionale.
In conformità con l’azione sinora svolta dal governo regionale e tendente ad un crescente miglioramento delle condizioni di vita della popolazione nelle zone di montagna, la definizione degli accordi collettivi regionali dovrà porsi nell’ottica di garantire servizi sanitari qualitativamente appropriati, con particolare riguardo alla possibilità di apertura di servizi ambulatoriali ulteriori a quelli già esistenti nelle zone più distanti dalla Valle centrale.
L’attuale offerta sanitaria include, quale livello aggiuntivo regionale, specifiche prestazioni di assistenza odontoiatrica rivolte a determinate categorie di cittadini, segnatamente quelli in possesso di redditi inferiori al c.d. “minimo vitale”, ovvero con deficit immunologici o con sieropositività da HIV. Oltre a ciò, sempre nell’ambito dei livelli di assistenza regionali, vengono erogati contributi economici per le protesi dentarie e per le cure ortodontiche. Al fine di garantire una maggiore equità ed un più razionale impiego delle risorse finanziarie, si intende valutare l’opportunità di estendere a questo ambito l’utilizzo dell’indicatore regionale della situazione economica (IRSE), in luogo del reddito. Verrà inoltre valutata, sulla base delle risorse, sia professionali e strumentali che finanziarie, la possibilità di inserimento dell’offerta di protesi dentarie nei livelli regionali aggiuntivi di assistenza, in luogo del rimborso per il loro acquisto.
Una parte importante dell’obiettivo concerne l’esigenza di garantire, all’interno del sistema della continuità assistenziale, la continuità delle cure in termini non soltanto quantitativi (disponibilità di un medico da parte del sistema) ma soprattutto in termini qualitativi (effettiva capacità del medico di venire incontro ai bisogni degli assistiti grazie sia ad una formazione specifica che a diversi e più stretti rapporti tra i medici di medicina generale). Attenzione dovrà inoltre essere posta nel miglioramento del rapporto tra medici di medicina generale (MMG), medici di continuità assistenziale (MCA) e pediatri di libera scelta (PLS), Specialisti Ambulatoriali da un lato e sanitari ospedalieri dall’altro.
61
Descrizione delle azioni.
La programmazione regionale dovrà prevedere, sia attraverso la realizzazione di iniziative in proprio, sia attraverso l’attività dell’Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta, i seguenti interventi:
1. provvedere alla previsione ed all’applicazione di un modello organizzativo distrettuale che sviluppi prioritariamente forme associative e di medicina di gruppo capaci di integrare l’attività dei singoli, così da ampliare quantitativamente e qualitativamente l’assistenza primaria con il coinvolgimento degli specialisti e della continuità assistenziale, anche attraverso forme aggregative che avranno modo e diritto di partecipare alle attività distrettuali ed in particolare alla definizione dei modelli organizzativi, all’individuazione dei meccanismi di programmazione e controllo, alla defini- zione degli obiettivi di budget;
2. definire gli accordi regionali connessi al CNU con particolare attenzione alle esigenze della qualità, della continuità di cure ed all’assistenza delle zone più periferiche;
3. definire nuove modalità di collaborazione tra MMG, PLS, MCA e specialisti ambulatoriali in relazione alla continuità delle cure che consentano alla continuità assistenziale migliori condizioni di lavoro ed un più stretto rapporto con i loro colleghi e con i rispettivi assistiti;
4. definire percorsi formativi sia specifici, sia comuni, rivolti ai medici di medicina generale, di continuità assistenziale, specialisti e pediatri operanti sul territorio favorendo l’ integrazione tra ospedale e territorio;
5. individuare ogni utile iniziativa per l’assunzione nei ruoli del Servizio sanitario regionale del personale medico convenzionato per l’espletamento dell’emergenza sanitaria territoriale;
6. predisporre una nuova modalità di verifica delle condizioni economiche dei destinatari dei livelli regionali aggiuntivi di assistenza sulla base dell’IRSE; 7. predisporre, congiuntamente con l’Azienda U.S.L., uno studio per la revisione
delle attuali modalità di erogazione delle protesi odontoiatriche, con approfondimento sulle modalità e proiezione dei costi ipotetici.
Attività B: monitoraggio dell’assistenza farmaceutica e della sua appropriatezza. Quadro di riferimento.
L’ultimo quadriennio ha visto modificarsi molto il quadro normativo riguardante l’assistenza farmaceutica sia rispetto ai meccanismi di spesa (art. 5, d.l. 18.9.2001, n. 347, che fissa il tetto massimo di spesa farmaceutica convenzionata pari al 13% della spesa sanitaria totale; artt. 48 e 50, d.l. 269/2003 che istituiscono, rispettivamente, il tetto massimo di spesa farmaceutica complessiva pari al 16% della spesa sanitaria totale; il nuovo modello di ricetta e l’obbligo di trasmissione dei dati analitici di spesa al Ministero dell’Economia e delle Finanze) sia rispetto all’appropriatezza prescrittiva e di consumo (“Progetto Mattoni” per la costituzione del Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS); Accordo Conferenza Stato-Regioni del 23 marzo 2005).
I flussi informativi risentono, da una parte, di questa intervenuta rapida successione di modifiche legislative, dall’altra, di un non completo ed esaustivo aggancio della componente prescrittiva, alle prestazioni erogate ed alla loro tipologia.
62
E’ oramai, altresì, evidente un rapidissimo evolversi dell’offerta di farmaci con l’introduzione di molecole di apparente maggior efficacia ma di costo elevato. La frequente assenza di meta-analisi riguardanti l’efficacia ed il rapporto costi-beneficio e costi-opportunità, impone un’attenta sorveglianza rispetto all’appropriatezza prescrittiva.
A questa finalità è stata tesa l’attività del Mattone “Prestazioni farmaceutiche” – a cui la Valle d’Aosta ha partecipato come regione partner - che, all’interno del citato “Progetto Mattoni”, ha proposto una uniforme modalità di rilevazione della spesa nei tre ambiti della farmaceutica convenzionata, della farmaceutica ospedaliera e della distribuzione diretta, che potrà consentire sia il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva che il confronto fra i dati di spesa delle singole regioni.
Descrizione delle azioni.
La programmazione regionale dovrà prevedere, sia attraverso la realizzazione di iniziative in proprio, sia attraverso l’attività dell’Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta, i seguenti interventi:
1. definire modalità di monitoraggio della spesa farmaceutica ospedaliera, convenzionata, diretta e per conto;
2. definire un set minimo di indicatori per la raccolta delle informazioni necessarie a descrivere in modo quali-quantitativo il consumo dei farmaci e la relativa spesa farmaceutica, distinta nelle varie aree in cui essa si realizza (ospedaliera, territoriale, diretta, per conto e convenzionata);
3. provvedere alla formazione ed al supporto degli operatori coinvolti per quanto attiene alla raccolta e al confronto delle informazioni relative alle modalità di assistenza dei pazienti.
Attività C: prosecuzione delle pratiche riconducibili alle medicine non convenzionali.
In alcuni specifici contesti patologici si inserisce il contributo delle medicine non convenzionali, adeguatamente suffragato da solide evidenze scientifiche e dall’esito delle sperimentazioni avviate nelle branche dell’agopuntura e dell’omeopatia. Considerato che, per quanto attiene all’agopuntura, esistono in letteratura evidenze scientifiche che dimostrano l’efficacia della prestazione, si ritiene utile proseguire su tale percorso, rendendo stabile l’offerta sinora sperimentale.
In linea di continuità con il Piano socio-sanitario regionale per il triennio 2002- 2004, si intende riconoscere il valore diagnostico e terapeutico delle pratiche riconducibili alla medicina non convenzionale attraverso lo sviluppo e la ricerca in questo settore e prevedendo inoltre qualificati percorsi formativi per i medici che intendano specializzarsi in queste discipline alternative alla medicina tradizionale. A tale scopo, con apposito atto della Giunta, verrà istituito presso l’Assessorato della sanità, salute e politiche sociali un gruppo di lavoro atto a verificare l’evoluzione dell’evidenza scientifica nel settore delle medicine non convenzionali.
63
Descrizione delle azioni.
La programmazione regionale dovrà prevedere, sia attraverso la realizzazione di iniziative in proprio, sia attraverso l’attività dell’Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta, i seguenti interventi:
1. provvedere all’analisi degli esiti delle sperimentazioni avviate nel settore delle medicine non convenzionali, consolidando le branche che hanno avuto riscontro di una positiva risposta rispetto ai fabbisogni della popolazione; 2. istituire un gruppo di lavoro che verifichi l’evoluzione dell’evidenza
scientifica nel settore delle medicine non convenzionali e che predisponga un rapporto finalizzato alla conferma e/o all’ampliamento dell’offerta sanitaria valdostana in tale settore.
Attività D: Sviluppo delle cure palliative, della terapia del dolore e degli interventi assistenziali nella fase finale della vita.
Quadro di riferimento.
La continua modifica dello stato soggettivo ed obiettivo della persona inguaribile nelle fasi avanzate di malattia, in genere nei tre mesi precedenti la morte, rende necessario nella maggior parte dei casi un progetto assistenziale integrato, multidisciplinare, multiprofessionale ed in équipe, in grado di offrire un intervento caratterizzato da continuità nelle 24 ore, preparazione professionale degli operatori coinvolti ed elevato standard di empatia/umanizzazione. La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati alle necessità del paziente, mutevoli anche in modo rapido ed imprevedibile, rende necessario programmare un sistema di rete che renda possibile l'integrazione di differenti modelli e livelli di intervento e dei differenti soggetti coinvolti.
La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la famiglia, ove presente, possano essere guidati nel percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento privilegiata ed in genere preferita dal paziente e dal nucleo famigliare nel 70-80% dei casi, e le strutture di degenza specificamente dedicate al ricovero di pazienti in fase avanzata e terminale di una malattia terminale, non assistibili presso la propria casa, per cause sanitarie o socio-economiche (20-30% dei casi).
La rete sanitaria dovrà essere strettamente integrata con quella socio- assistenziale al fine di offrire un approccio completo alle esigenze della persona malata, alla quale dovrà essere fornito un adeguato supporto religioso. Particolarmente stimolata e favorita dovrà essere l'integrazione nella rete delle organizzazioni no profit, in particolare di quelle di volontariato.
Le modalità di intervento saranno ispirate agli standard delle «cure palliative», intendendo con tale termine, secondo quanto indicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, «l'insieme degli interventi terapeutici ed assistenziali finalizzati alla cura attiva, totale, dei malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici. Fondamentale (in detti interventi) è il controllo del dolore e degli altri sintomi, e più in generale dei problemi psicologici, sociali e spirituali».
64
Descrizione delle azioni.
1. Realizzare un sistema regionale a rete per le cure palliative finalizzato all'integrazione degli interventi professionali e solidaristici offerti negli ambiti assistenziali domiciliari, ospedalieri e residenziali ed alla implementazione di una loro adeguata offerta su tutto il territorio regionale;
2. coinvolgere il medico di medicina generale nei processi assistenziali;
3. predisporre un livello efficiente di interventi di controllo del dolore e degli altri sintomi, integrando gli interventi nelle attività relative al Progetto regionale per l'ospedale senza dolore;
4. integrare la rete sanitaria con quella socio-assistenziale;
5. coinvolgere le organizzazioni no profit, in particolare le organizzazioni di volontariato.
65