La governance dell'innovazione in sanità. HTA e implicazioni connesse alle valutazioni economiche

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UNIVERSITÀ DI PISA

FACOLTÀ DI ECONOMIA

Corso di Laurea Magistrale in Strategia, Management e Controllo

Tesi di Laurea

La governance dell’innovazione in sanità.

HTA e implicazioni connesse alle valutazioni economiche

Relatore: Chiar.mo Prof. Simone Lazzini

Candidata: Laila Livia Ruberti

Anno Accademico 2013/2014

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Indice

Indice ... VII

Introduzione ... 7

1. Il SSN tra prospettive e criticità ... 1

1.1. Capire il passato per guardare il futuro ... 1

1.2. Situazione attuale e sfide di sostenibilità futura del Welfare italiano ... 8

1.3. Spesa sanitaria: caratteristiche e trend ... 20

1.4. Riflessioni e best practices future ... 38

2. L’Health Technology Assessment (HTA) ... 41

2.1. Definizione e origine dell’HTA ... 41

2.2. Le principali dimensioni dell’HTA: un approccio multidisciplinare ... 53

2.3. Livelli di sviluppo dell’HTA e attori principali ... 65

2.4. Il processo decisionale dell’HTA ... 74

2.5. Hospital-Based HTA e strategia organizzativa ... 77

2.6. Aspetti critici dell’HTA ... 90

2.7. HTA in Italia ... 92

2.8. HTA in Europa ... 97

3. Le valutazioni economiche in sanità ... 105

3.1. L’importanza della valutazione economica ... 105

3.2. Procedure da adottare per una corretta valutazione economica ... 115

3.3. Raccolta dati ... 123

3.4. Analisi costi-efficacia (CEA) ... 131

3.5. Analisi costi-utilità (CUA) ... 140

3.6. Analisi costi-benefici (CBA) ... 154

3.7. Risultati delle valutazioni: presentazione, interpretazione e impatti concreti ... 163

4. Caso applicativo: valutazione della tecnologia Calypso 4D Localization System (Calypso Medical) ... 167

4.1. Presentazione del modello di riferimento per la valutazione delle tecnologie sanitarie ... 167

4.2. Valutazione del sistema Calypso 4D effettuata dall’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana ... 183

4.3. Applicazione modello valutativo alla tecnologia sanitaria Calypso 4D ... 193

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Bibliografia ... 207 Sitografia ... 215

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VII

Introduzione

Il seguente lavoro si inserisce nell’ottica di presentare uno dei principali strumenti di

governance dell’innovazione all’interno del settore sanitario, sia a livello centrale sia a

livello Hospital-Based. Tale strumento è noto come Health Technology Assessment (HTA), che nasce come metodologia multidimensionale volta a supportare i processi decisionali in ambito sanitario attraverso lo studio delle diverse alternative disponibili e alla generazione di informazioni significative riguardo i possibili impatti clinici, economici, organizzativi, sociali ed etici delle tecnologie oggetto di valutazione. Grazie all’utilizzo dell’HTA, team di esperti con competenze eterogenee (medici, economisti, ingegneri, epidemiologi e sociologi) lavorano per selezionare e, successivamente, deliberare riguardo all’introduzione di nuovi dispositivi clinici, attrezzature, farmaci, procedure organizzative e gestionali all’interno dei presidi sanitari. Tale pratica, grazie ad una strutturata attività di ricerca, è capace di coniugare le tecniche scientifiche con quelle manageriali, in modo da individuare quella tecnologia che, al contempo, evidenzia un uso efficiente di risorse ed un’efficacia clinica in grado di impattare positivamente sulla salute del paziente.

Il lavoro svolto prende avvio da un’analisi del contesto ambientale sanitario di riferimento, attuale e prospettico, evidenziando le dinamiche macroeconomiche, quelle riguardanti il sistema Welfare italiano e la spesa sanitaria, in modo da palesare i problemi e le criticità che in futuro i decisori politici dovranno affrontare per mantenere un certo grado di sostenibilità del SSN. Il crescente bisogno di razionalizzazione della spesa pubblica, esigenza sentita non solo in Italia, accompagnato dal progressivo invecchiamento della popolazione ed all’incremento stabile della domanda di assistenza, potrebbe portare, in anni futuri, ad un forte ridimensionamento dei servizi offerti dal Sistema Sanitario pubblico. In particolare, potrebbero essere esclusi dall’erogazione alcuni interventi molto costosi, non ritenuti sufficientemente convenienti sotto il profilo economico, o tecnologie sanitarie avanzate, in grado di migliorare significativamente la salute dei malati e le attività svolte dai vari presidi. All’interno del secondo capitolo, si cerca di fornire in maniera esaustiva un quadro generale sulla pratica dell’HTA, evidenziando tutti i diversi aspetti peculiari coinvolti nel processo di valutazione, gli attori principali, i livelli di applicazione, i limiti emersi e la diffusione a livello nazionale ed internazionale della disciplina in esame. Qui vi è

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VIII anche una descrizione del processo HTA a livello Hospital-Based che, negli ultimi anni, ha assunto un importanza sempre maggiore. Questo in relazione alla presa di coscienza dell’importanza strategica dell’HTA, quale strumento innovativo e di sostegno ai decisori, non soltanto a livello macro, ma soprattutto ai livelli meso e micro. Infatti, per una corretta ed omogenea diffusione dello strumento a livello nazionale, è necessario un intenso lavoro, che parta dalle radici del sistema e, da esse, cresca in maniera idonea e consapevole. Solo così gli effetti positivi potranno diffondersi in tutto il territorio nazionale, minimizzando perfino grosse discrasie a livello Regionale.

Un processo di HTA non deve valutare soltanto la tecnologia sanitaria in sé, ma anche come essa viene inserita in un particolare contesto organizzativo, caratterizzato da dinamiche, culture e professionisti diversi rispetto ad altri ambienti sanitari. La compatibilità in tali casi è fondamentale per il successo della tecnologia, per questo è necessario valutare molte delle innovazioni con l’ottica meso e/o micro, poiché i risultati della ricerca in merito, svolta dai decisori centrali, potrebbe non esprimere gli effetti sperati a livello HB, con conseguente spreco di tempo e risorse.

Nel terzo capitolo, l’attenzione si concentra su una particolare dimensione di analisi dell’HTA, ovvero quella economica. Sempre in relazione alla scarsità delle risorse da impiegare, la loro efficienza allocativa ha assunto progressivamente un ruolo centrale nelle valutazioni HTA. Vengono presentate le diverse metodologie di valutazioni economiche complete dei programmi sanitari (analisi costi-efficacia, analisi costi-utilità e analisi costi-benefici), oltre alle procedure da seguire per la raccolta dati e presentazione dei risultati raggiunti.

Infine, si presenta un caso empirico valutativo di una particolare tecnologia sanitaria utilizzata dalla U.O. Radioterapia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana:

Calypso 4D Localization System (Calypso Medical). Tale valutazione sanitaria è stata

svolta utilizzando i dettami di un particolare modello, ideato da analisti del Politecnico di Milano, applicabile soprattutto a livello Hospital-Based.

La forza risiede proprio nel fatto che, analizzando la tecnologia in coerenza con l’ambiente ospitante, si possono valutare gli effetti su variabili ritenute più o meno fondamentali per la sua adozione e la verifica di efficacia ex-post.

Laila Livia Ruberti Pisa, Giugno 2014

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1. Il SSN tra prospettive e criticità

1.1. Capire il passato per guardare il futuro

La tutela della salute rappresenta certamente un pilastro della nostra società non solo perché è un bene di valenza collettiva ma anche perché è un vero e proprio diritto della persona, riconosciuto dalla nostra Carta Costituzionale all’art. 321 («Diritti e Doveri dei cittadini»). Essendo un bene pubblico, la sua tutela deve essere garantita a livello universale e salvaguardata attraverso interventi normativi ed azioni concrete. Lo Stato si fa portavoce di questa difesa, assumendo il ruolo di garante della salute pubblica: esso ha l’obbligo di vigilare sull’erogazione a livello nazionale di ogni servizio sanitario ritenuto essenziale e vitale per la tutela della salute del singolo cittadino.

A partire dagli anni ’70 sono stati numerosi i cambiamenti legislativi e non, volti a creare un servizio sanitario nazionale efficiente e funzionante.

Per capire a fondo le principali criticità che oggi affliggono il SSN dobbiamo brevemente accennare la storia del suo sviluppo, o almeno i tratti più salienti.

Fino agli anni ’70, nel nostro Paese, l’assistenza sanitaria poggiava su un sistema prevalentemente locale, nel quale la grande mancanza era rappresentata proprio dal ruolo dello Stato. I servizi sanitari e assistenziali venivano forniti prevalentemente da Enti locali, istituti privati e istituti a carattere religioso. Successivamente furono varati altri intenti riformistici2, ma la vera e propria svolta si ebbe con la Legge n. 833 del 23 Dicembre 1978 che, per la prima volta, fu una Legge istitutiva del Servizio Sanitario

Nazionale. Il ruolo previsto per lo Stato era di unico “amministratore” della salute

pubblica e i principi fondamentali sui quali la riforma si basava riguardavano:

• Principio di universalità, secondo cui l’assistenza sanitaria è garantita ad ogni

cittadino senza nessun tipo di distinzione o discriminazione;

• Principio di uguaglianza, in base al quale si ritiene che ogni individuo abbia diritto

alle medesime prestazioni e deve quindi essere trattato al pari di ogni altra persona;

1_{« La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e}

garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.» Art. 32, Prima Parte, Titolo II della Costituzione della Repubblica Italiana.

2_{Ad esempio, si ricordi la Legge n. 132 del 12 Febbraio1968, “Enti ospedalieri ed assistenza ospedaliera”}

(Legge Mariotti). Essa istituì gli enti ospedalieri e classificò gli ospedali per specialità ed importanza (es. provinciali, regionali), affermando il diritto alla tutela della salute conforme ai sensi dell’Art. 32 della Costituzione.

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• Principio di globalità, che spinge a tener conto più della persona che della mera

malattia, quindi la prestazione necessaria al soggetto va considerata nella sua interezza, che può partire dalla prevenzione per arrivare alla cure e/o riabilitazione.

Ancora oggi, questi principi sono validi e costituiscono le fondamenta e l’essenza di un moderno sistema finalizzato alla tutela della salute collettiva.

L’impianto normativo originario prevedeva che, a livello centrale, si decidessero le linee guida delle politiche da intraprendere, i livelli assistenziali da garantire e le modalità di finanziamento all’intero sistema.

A sua volta, le Regioni, dovevano realizzare in concreto i dettami provenienti dal livello centrale. Potevano anche legiferare su questioni riguardanti l’assistenza sanitaria, sempre comunque entro i limiti degli indirizzi dettati dallo Stato.

L’ultimo anello della catena era rappresentato dai Comuni, che realizzavano ed erogavano nella pratica i vari servizi. Tali compiti venivano eseguiti attraverso delle strutture operative, chiamate Unità Sanitarie Locali (USL), dotate di una certa autonomia ma prive di personalità giuridica. Le figure dirigenziali di rilievo che operavano all’interno delle USL erano di nomina politica e, di conseguenza, questo fatto influenzava anche la gestione dell’unità operativa.

È altresì necessario porre attenzione alla forma prevista di finanziamento.

Fu previsto un impianto a «cascata», o a «pioggia», nel quale l’ammontare delle risorse stabilito a livello centrale (Fondo Sanitario Nazionale)3, ovvero dallo Stato, confluivano dapprima alle Regioni (Fondo Sanitario Regionale) e, per ultimo, alle USL.

L’intento sottostante era quello di limitare la spesa sanitaria intervenendo a livello programmatorio e definendo l’ammontare massimo che lo Stato poteva destinare al sistema sanitario. Definito l’ammontare delle risorse, rispetto agli obiettivi stabiliti nel Piano Sanitario Nazionale, il totale dei finanziamenti veniva distribuito alle Regioni con delibera del Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (CIPE) su proposta del Ministero della Salute. La divisione del FSN tra le Regioni avveniva seguendo il criterio della quota capitaria che, in sintesi, andava a stimare per ogni persona il fabbisogno necessario per le cure e lo moltiplicava per il numero di abitanti della Regione in oggetto. Successivamente la Regione, sempre utilizzando il

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3 meccanismo della quota capitaria (talvolta modificata in base a diversi parametri correttivi), erogava i finanziamenti alle USL.

Figura 1.1.1 Le fonti di finanziamento ex legge n. 833/784

Tuttavia i meritevoli intenti riformistici non si realizzarono, anzi, ben presto furono evidenti delle gravi lacune.

L’impostazione, se da un lato mirava a razionalizzare la spesa sanitaria, dall’altra poneva le USL come le principali determinanti delle spese e risorse. Questo perché, in realtà, non ci fu mai una vera e propria programmazione a livello centrale: il primo PSN fu approvato solo nel 1994. La sua mancata emanazione per gli anni dal 1978-1994, di fatto hanno permesso che si verificasse un aumento costante della spesa sanitaria e difficoltà nel gestire il sistema. Non essendo previsti dei limiti all’erogazione di risorse a livello centrale, la spesa seguiva un andamento incrementale: ogni anno la richiesta di finanziamenti da parte delle USL cresceva, dando luogo anche a comportamenti viziosi e speculativi; si parlava infatti di «finanziamento a piè di lista.»

Le cifre esorbitanti che furono raggiunte evidenziarono una netta insostenibilità del sistema. A fronte di ciò, agli inizi degli anni ’90 iniziò una nuova stagione di riforme.

4_{Tratto da Anselmi L., contributi di Capocchi A. e Lazzini S., Percorsi aziendali per le pubbliche}

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4 Il secondo grande riordino sanitario, (Riforma-bis), avvenne nel 1992 con il Decreto

Legge n. 502, successivamente integrato con le disposizioni del D.Lgs. n. 517/1993.

Tale riforma fu importante perché tentò di riportare un certo equilibrio economico- organizzativo e culturale del sistema attraverso l’introduzione dell’aziendalizzazione del SSN. Le novità più importanti riguardarono:

• Regionalizzazione della sanità;

• Tariffazione del sistema.

Le Regioni ereditarono nuovi poteri e responsabilità: lo Stato non rivestiva più il ruolo di unico titolare e garante della tutela della salute; spettava alle Regioni, con le risorse assegnate, dover garantire i LUA5 fissati a livello centrale. Nel caso in cui si fossero verificati dei disavanzi non colmabili con le risorse assegnate dallo Stato alla Regione, spettava a quest’ultima ripianare il deficit6. La ratio sottostante mirava ad una forte responsabilizzazione della gestione regionale e, di riflesso, ad un controllo sulle USL. Le unità operative diventarono i veri centri di riforma nel processo di aziendalizzazione:

• Si trasformarono in vere e proprie aziende dotate di personalità giuridica e presero il nome di Aziende Sanitarie Locali (ASL);

• Vennero scorporate dai Comuni e cessò l’influenza dell’ente locale nella nomina di figure di rilievo nella gestione dell’unità7;

• Diventarono autonome sotto il profilo organizzativo, amministrativo, patrimoniale, contabile ecc., senza dimenticare l’attività pubblica che svolgevano.

Altra novità introdotte con il Decreto 502/92 furono lo scorporo di alcuni ospedali dalle ASL e la loro trasformazione in Aziende Ospedaliere (AO), anch’esse dotate di personalità giuridica ed autonomia gestionale.

Grazie alla più ampia autonomia organizzativa lasciata alle Regioni, si sono progressivamente diffusi numerosi «modelli regionali»8, che hanno dato avvio alla

5_{«Insiemi di attività e prestazioni sanitarie che devono essere assicurati in modo omogeneo su tutto il}

territorio nazionale, tenendo conto dei dati epidemiologici e clinici della popolazione.»

6_{Scrive in tal senso S. Lazzini (contributi di) : «Le Regioni […] diventano una sorta di Holdings nelle}

quali, la valenza programmatoria e organizzativa viene esaltata e rafforzata rispetto al passato. L’ente regionale assume, così, la veste di capogruppo, cui spetta provvedere, in un quadro collaborativo e sistematico, allo sviluppo armonico delle strutture aziendali poste sotto la propria giurisdizione.» ;

Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, G. Giappichelli, 2003, p.231.

7_{Ad esempio, il Direttore Generale viene nominato dalla giunta regionale, con mandato triennale o}

quinquennale, scelto tra i dirigenti pubblici o privati ritenuti in possesso di idonee caratteristiche professionali e manageriali in linea con l’incarico che dovranno ricoprire.

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5 creazione di un quasi mercato sanitario. Infatti, ogni Regione, era libera di impostare lo schema organizzativo, per l’erogazione dei servizi sanitari, che riteneva migliore. Ai cittadini era lasciata ampia libertà di scelta sul luogo e struttura per le proprie cure (Principio della “libertà di cura”).

Senza scendere in una disamina approfondita, preme evidenziare che anche l’intento riformistico del 1992 non ebbe gli esiti sperati. Il radicale cambiamento culturale non fu del tutto recepito e questo portò il legislatore a mettere mano nuovamente alla norma per implementarla.

Venne emanata la Riforma- ter, o Riforma Bindi, meglio definita come

Razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (D. Lgs. n. 229/1999). La riforma

portò avanti i concetti di aziendalizzazione, già introdotti precedentemente, rafforzandoli e iniziò un maggior coinvolgimento degli Enti locali nella programmazione sanitaria. Inoltre la Legge introdusse l’istituto dell’accreditamento per le strutture sanitarie idonee ad erogare prestazioni sanitarie in linea con i requisiti minimi a garanzia del cittadino. Altra novità importante fu l’introduzione dei LEA,

livelli essenziali di assistenza, che andarono a sostituire il concetto più ampio di LUA. I

LEA erano esplicativi di quelle prestazioni considerate “essenziali” e primarie per il cittadino, e quindi non negabili. Le Regioni erano responsabili del loro rispetto minimo, in termini di erogazione fornita, mentre potevano essere liberamente erogate prestazioni ulteriori ai minimi LEA. La responsabilità economico- finanziaria di copertura di eventuali deficit rimase a carico delle Regioni e, ben presto, iniziarono ad emergere numerose discrasie tra le diverse zone d’Italia. Ulteriore elemento di novità introdotto fu il tentativo di “fidelizzare” i medici e professionisti pubblici con un rapporto pressoché esclusivo di lavoro o, comunque, di incentivare lo svolgimento nelle strutture pubbliche della libera professione.

Purtroppo, molti degli intenti riformistici furono disattesi. I dislivelli tra Regioni si fecero sempre più evidenti e l’introduzione del federalismo in campo sanitario voleva essere un ulteriore tentativo di responsabilizzazione nella gestione di risorse scarse a livello nazionale.

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I modelli principali che si crearono furono sostanzialmente tre:

• Asl- Programmatore (o “Modello Toscano”) • Asl- terzo pagatore (o “Modello Lombardo”);

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6 In anni recenti più che riforme strutturali, si è assistito a tagli di spesa, come la spending

review del governo Monti nel 2012. Quindi la strada delle riforme non è certo finita.

Ancora oggi il dibattito è aperto e le dinamiche del passato servono per tentare di non incorrere negli stessi errori in futuro. A tal proposito Borgonovi scrive: «osservando e analizzando il passato è possibile solo comprendere la natura dei problemi e la storia dei successi e degli insuccessi delle diverse soluzioni, nel caso specifico delle politiche e degli interventi proposti per il sistema di tutela della salute. L’interpretazione del recente passato consente di identificare una, forse la principale, causa degli insuccessi più o meno rilevanti delle politiche applicate nel SSN: la presenza di circoli viziosi, la cui rottura deve quindi diventare l’obiettivo della cultura manageriale e, più in generale, della cultura di governare il sistema.»9

Borgonovi, in sintesi, sostiene che il principale ostacolo del passato, che ha portato al fallimento sostanziale delle riforme, è stato il fatto che si è sempre posta eccessiva attenzione alla dimensione finanziaria, trascurando le criticità strutturali e culturali del sistema. Ciò ha creato un “circolo vizioso”, dove l’obiettivo è sempre stato quello di ridurre il disavanzo nel più breve tempo possibile attraverso tagli di spesa, blocco del

turnover, innalzamento addizionali regionali Irpef ecc.

L’attenzione andrebbe spostata, invece, sulla qualità delle prestazioni, efficienza e sulle varie responsabilità dei soggetti chiamati a governare un diritto della persona fondamentale.

A causa della crisi economica che sta colpendo il nostro Paese in maniera particolare, riporta l’attenzione su un tema fondamentale, ovvero la sostenibilità del SSN. Se non verranno intrapresi percorsi concreti di miglioramento, il sistema rischia il collasso e il cittadino rischia di non poter più godere del diritto di tutela della sua salute.

Borgonovi scrive: «settori pubblici e privati devono dare il proprio contributo non solo e non tanto al risanamento ma, soprattutto, alla ripresa di un processo di crescita. Il SSN è chiamato a dare il proprio contributo essenzialmente su quattro fronti:

• Eliminazione e riduzione di sprechi e inefficienze;

• Lotta alla corruzione;

• Produzione di un valore reale;

9_{Fonte: E. Borgonovi, L. D’Elia, Obiettivo della cultura manageriale: rompere i circoli viziosi in sanità,}

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• Comunicazione del valore, sia ai cittadini, sia ai responsabili nazionale e internazionali delle politiche economiche.»10

La sostenibilità futura del SSN è un problema che i nostri decisori politici devono necessariamente affrontare. Infatti, anche grazie ai continui progressi tecnico- scientifici, è possibile avere più alternative a cui poter ricorrere per affrontare problematiche sanitarie complesse. Questo fa aumentare la domanda dei servizi ma, in parallelo, è previsto un aumento anche la domanda collegata a situazioni di disabilità e non autosufficienza. D’altra parte, non è da trascurare il progressivo invecchiamento della popolazione che comporta un maggior ricorso all’assistenza sanitaria.

Per garantire la futura certezza di una gestione efficiente del SSN è necessario innovare e crescere. Per far ciò si può ricorrere a leggi, decreti, piani programmatici, diffusione cultura proattiva, ma per far sì che i risultati siano evidenti dobbiamo tener conto di:

• Come viene analizzata e interpretata la realtà, poiché è da come la si guarda che possono emergere diversi tipi di problematiche da affrontare;

• Come i vari soggetti si applicano e si ingegnano per cercare soluzioni efficienti ed innovative;

• Modalità con cui si raggiunge un consenso condiviso;

• Modalità con cui vengono avviate e/o potenziati i cambiamenti, legislativi e non, prevedendo ed eludendo eventuali minacce per una corretta realizzazione della riforma.

Quindi possiamo concludere che molto spesso, in passato, le varie riforme sono fallite anche per il fatto che le problematiche e le relative soluzioni non sono state ponderate nel modo corretto. Non basta ridurre la spesa in modo incondizionato (cosiddetti «tagli lineari») nel breve periodo, ma serve una riflessione più approfondita, di medio- lungo periodo, delle dinamiche che intercorrono nel settore sanitario così da poter affrontare nel miglior modo possibile anche le sfide future di sostenibilità.

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1.2. Situazione attuale e sfide di sostenibilità futura del Welfare

italiano

In questo paragrafo si cercherà di portare a conoscenza degli interessati gli eventi più importanti che si stanno verificando nel nostro Paese, o che impatteranno nei prossimi anni sul sistema Welfare italiano. In particolare verranno esaminati gli aspetti più rilevanti riguardanti il settore sanitario, come la struttura della popolazione ed il suo progressivo invecchiamento, ma anche altre condizioni sociali che avranno, molto probabilmente, ripercussioni a livello di SSN.

Esaminando tali aspetti si cercherà di capire dove impattare e come fronteggiare eventuali criticità future. Per questo ho ritenuto opportuno evidenziare gli aspetti salienti del contesto di riferimento nel quale i decisori politici sanitari devono e dovranno lavorare.

Struttura popolazione

Grafico 1.1 Struttura popolazione 201111

11_{Fonte: Istat. Scenario centrale. I tre indicatori considerano il rapporto tra: ultraottantenni e persone con}

meno di 80anni, ultrasettantacinquenni e persone con meno di 65 anni, ultrasessantacinquenni e persone di età compresa tra 20 e 64 anni. (http://demo.istat.it/).

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Tabella 1.1 Indicatori demografici relativi alla popolazione longeva per aree geografiche e regioni del Sud, (v.a. e val. %)12

Grafico 1.2 Previsioni struttura popolazione 203013

12_{Fonte: dati rivista Censis, Marzo- Aprile 2013, n. 3/ 4, pagina 59.} 13

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Tabella 1.2 Popolazione totale e anziani nel 2011 e previsioni per il 2030 (v.a e var. %)14

Grafico 1.3 Progressione della vita attesa alla nascita, femmine e maschi nei tre scenari Istat15

14_{Fonte: dati rivista Censis, Marzo- Aprile 2013, n. 3/ 4, pagina 65.}

15_{Fonte: Le proiezioni della spesa sanitaria SSN, SaniMod 2011-2030, F. Pammolli, N.C. Salerno,}

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Grafico 1.4 Progressione della vita attesa a 65 anni, femmine e maschi nei tre scenari Istat.16

Ad oggi, la spesa sanitaria rappresenta la seconda voce di spesa sociale, dopo quella pensionistica. Entrambe sono e saranno soggette a cambiamenti in relazione al processo di allungamento della vita e invecchiamento della popolazione. Ciò, negli ultimi anni, ha in concreto stimolato in numerosi Paesi industrializzati l’avvio di riforme volte a garantire la sostenibilità futura dei diversi sistemi.

I grafici sopra riportati, evidenziano la struttura della popolazione all’anno 2011 (ultimo dato aggiornato disponibile sul sito Istat), le prospettive di future al 2030, la progressione di vita alla nascita e a 65 anni. Da essi si evince che attualmente c’è una minore incidenza di popolazione anziana nel Mezzogiorno rispetto al Centro- Nord, dove la Liguria si aggiudica il primato di Regione “più anziana” d’Italia e la Campania quella di “più giovane”. Risulta anche che nel Mezzogiorno ci sia una minore longevità rispetto alle altre zone nazionali. Ma dalle stime elaborate per gli anni a venire, notiamo che tali differenze appaiono livellate e possiamo facilmente dedurre che il nostro Paese sta andando incontro ad un inesorabile invecchiamento, tra l’altro già palesemente evidente. Un fattore ad esso collegato è anche il continuo incremento della progressione di vita attesa, sia alla nascita sia per i sessantacinquenni. L’insieme di questi elementi, in aggiunta al diffuso problema europeo del bassissimo tasso di natalità, conducono a scenari preoccupanti sul futuro del settore sanitario, che sarà chiamato a fronteggiare

16_{Fonte: Le proiezioni della spesa sanitaria SSN, SaniMod 2011-2030, F. Pammolli, N.C. Salerno,}

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12 richieste esponenzialmente crescenti. Per quanto riguarda l’andamento della spesa sanitaria pubblica le tabelle proiettate di seguito sono in linea con quanto asserito: a politiche invariate, i costi diverranno insostenibili, soprattutto per l’Italia che, come noto, ha un forte indebitamento pubblico17.

Scenari Regionali

È sempre più evidente che esistono delle diversità a livello regionale nell’offerta dei servizi sanitari. Si profila un dualismo tra le regioni del Centro- Nord e quello del Sud e ciò si è acutizzato ancora di più per gli effetti derivanti dalla crisi economica. Nonostante i piani di rientro delle Regioni con disavanzo quelle meno virtuose hanno incontrato ulteriori difficoltà. Una prima problematica riguarda la disparità nell’offerta dei servizi sanitari. Un elemento riguarda la dotazione dei posti letto ospedalieri disponibili. Per molti anni è andato progressivamente diminuendo il loro numero, soprattutto a fronte di tagli indiscriminati per il contenimento della spesa e la ricerca di maggiore efficienza.

Tabella 1.3 Posti letto previsti nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate 2002 e 2009 (v.a e val. per 1000 abitanti)18

17_{Fonte: dati ufficiali, resi noti dal Dipartimento del tesoro, evidenziano un debito pubblico di 2.067.500}

(milioni di €) al 31 Dicembre 2013 rispetto al Pil, dello stesso anno, pari a 1.559.200 (milioni di €). (http://www.dt.tesoro.it/it/debito_pubblico/_link_rapidi/debito_pubblico.html).

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Tabella 1.4 Distribuzione regionale degli istituti di ricovero pubblici ed equiparati per classi di posti letto delle strutture, 2009 (*) (v.a. e val. %) 19

Come possiamo osservare nelle tabelle riportate sopra, i valori dei posti letto, sia pubblici che in istituti accreditati, sono progressivamente diminuiti in tutte le Regioni italiane. Il fenomeno, in particolar modo, ha colpito quelle meridionali, ad esclusione del Molise.

Dalla Tabella 1.4 possiamo notare come più della metà delle strutture pubbliche con classi di posti letto minori (< 120) è situata nel Sud Italia.

A fronte di tali elementi, non c’è da sorprendersi se dalle opinioni dei cittadini (campione di 1.200) emergano diversi “malesseri” a riguardo.

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Tabella 1.5 Valutazione dei servizi sanitari per ripartizione geografica (voto da 1= minimo negativo a 10= massimo positivo)20

Tabella 1.6 Cittadini che valutano peggiorati i servizi sanitari della propria regione negli ultimi 5 anni

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Le numerose criticità nel settore sanitario hanno portato progressivamente i cittadini a perdere fiducia nel sistema così come organizzato e funzionante. Purtroppo sembra che il malcontento più diffuso sia situato proprio nelle Regioni meridionali, ovvero le più

20_{Fonte: dati rivista Censis, Marzo- Aprile 2013, n. 3/ 4, pagina 47} 21

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15 svantaggiate. Infatti, gli abitanti del Mezzogiorno hanno espresso un giudizio che non promuove la «sanità in generale della propria Regione», con un voto di 5,9, a fronte di un giudizio di 6,6 per le Regioni del centro, di 7,5 per il Nord- Est e 7,2 per il Nord- Ovest. I giudizi sul peggioramento degli ultimi 5 anni del servizio sanitario non sono migliori. Il 7,5% degli intervistati del Nord- Ovest ritiene che la sanità del territorio sia peggiorata, così come lo ritiene l’8,7% dei cittadini del Nord- Est e una percentuale considerevole degli abitanti del Centro (25,6%). I giudizi più severi restano quelli del Sud e delle isole con il 32,1% di delusi dalla situazione sanitaria.

Le opinioni riguardanti le prospettive future sono in linea con i risultati precedenti. Infatti, nella Tabella 1.7 è evidente che in tutta Italia i giudizi sono negativi e, un po’ a sorpresa, sono più numerosi gli abitanti del Centro che prevedono un peggioramento (20,8%) rispetto a quelli del Sud (12,8%). I più ottimisti sono i cittadini del Nord- Est che presumono un decremento solo dello 0,9% della qualità del proprio servizio sanitario.

Tabella 1.7 Opinioni sanità della propria Regione nel prossimo futuro (5 anni) (val. % e diff. %)22

Tuttavia, questi dati fanno emergere un ulteriore problematica che le varie Regioni, per motivi diversi, dovranno affrontare, ovvero la mobilità passiva interregionale e internazionale. Nella Tabella 1.8 viene misurata la disponibilità a curarsi altrove rispetto alla propria Regione di appartenenza. Le percentuali più alte ricadono, ancora una volta, sul Sud Italia e isole: l’8,9% degli intervistati ha dichiarato di essersi curato per la prima volta in strutture al di fuori della sua Regione o Stato; l’8,2% lo ha fatto e non era la prima volta e ben il 55,4% è disposto a ricorrere alla mobilità passiva per le cure, anche se non lo ha ancora fatto. Quest’ultimo valore, se confrontato con quello delle altre zone

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16 italiane, è il più alto: questo significa che gli abitanti del Mezzogiorno sono più propensi a spostarsi per problemi di salute. Tale dato è evidentemente collegato alle diverse carenze, strutturali ed organizzative, che affliggono i vari presidi del Sud Italia.

Tabella 1.8 Disponibilità a curarsi in un’altra Regione o all’estero in caso di grave problema di salute (val. %)23

Va ricordato che la mobilità passiva comporta una serie di «costi» che la persona deve sopportare. Non stiamo parlando solo di costi legati allo spostamento e alle varie cure, ma anche di veri e propri disagi psicologici. Inoltre, molto spesso, il peso di tali azioni ricade sull’intera famiglia del paziente e non solo su quest’ultimo. Infatti, chi ha i mezzi, ricorre sempre di più alla sanità privata, ma coloro che non possiedono i mezzi sufficienti, talvolta, non si curano.

Ancora oggi, nel 2014, molte persone sono letteralmente costrette a spostarsi per mancanza di assistenza adeguata nella propria Regione, e questo è un fenomeno a cui i decisori politici dovranno far fronte in futuro per mantenere attivo il diritto alla salute di ogni cittadino.

Trend futuri welfare ad impatto sul sistema sanitario

Alcuni studi hanno evidenziato l’evolversi e l’acutizzarsi di fenomeni sociali che avranno inevitabilmente impatto sul Sistema Sanitario Nazionale. In questa sede non esamineremo in maniera esaustiva tutti gli aspetti coinvolti nel processo, ma ci limiteremo ad indicarne alcuni.

Il primo dato riguarda l’incidenza di tumori maligni nella popolazione. Molto lentamente si sta diffondendo la convinzione che si può guarire da tali patologie e, ancor

23

(23)

17 meglio, si può prevenire ricorrendo a visite di controllo periodiche e all’adozione di una vita sana ed equilibrata. Nella Tabella 1.9 viene evidenziato uno scenario attuale in cui si verificano 340.000 nuovi casi di tumore all’anno e per il 2020 l’Ocse prevede l’innalzamento del 14,7% (50.000 nuovi casi), arrivando a 390.000.

Tabella 1.9 Evoluzione patologie tumorali24

Nel caso in cui, in futuro, la popolazione aumentasse le abitudini sane, evitando quelle a rischio, sarebbe possibile diminuire i dati negativi precedenti. Infatti, si nota che ogni anno ci sarebbero 20.000 casi tumorali in meno e la differenza netta con la situazione di partenza arriverebbe a meno 70.000 casi, con una riduzione del 17,9%.

Pensiamo a quanti costi la sanità italiana potrebbe risparmiare se promuovesse simili comportamenti positivi. Anziché spendere per curare malati, certi dati fanno riflettere sull’importanza di diffondere informazioni preventive in tal merito o attivare procedure innovative volte allo stesso scopo.

Altra nota dolente che impatterà in futuro sul SSN, a meno di “manovre” preventive, riguarda la mancanza di personale medico e infermieristico nel nostro Paese. Stime effettuate hanno previsto che già dall’anno prossimo probabilmente ci sarà necessita di ricorrere a professionisti sanitari stranieri per coprire la domanda. La carenza più significativa riguarda i medici. A politiche invariate nel 2020 ci saranno solo 1.900 medici in più, con un aumento minimo del 4%. Ipotizzando un cambio di rotta, in futuro

24

(24)

18 potrebbe verificarsi un miglior tasso di copertura, in linea con quello francese, che comporterebbe l’aumento di 30.000 medici ed una percentuale in aumento del 63,8%. In merito alla questione va precisato che, a fronte di circa 25-30mila medici che andranno in pensione entro il 2025, alcuni decisori hanno già iniziato a riflettere ed a richiedere interventi sull’accesso alle facoltà di medicina in modo tale da poter colmare il gap futuro con personale italiano.

Tabella 1.10 Medici di medicina generale (v.a. e val. %)25

L’argomentazione è analoga anche per il personale infermieristico.

Tabella 1.11 Gli infermieri (v.a. e val. %)26

Nel 2010 il numero degli infermieri era di 374.000 unità e, a politiche invariate, nel 2010 avremmo avuto un aumento di 15.000 infermieri, arrivando a 389.000 unità

25_{Fonte: dati rivista Censis, Maggio- Giugno 2012, n. 5/ 6, pagina 47. Fonte: elaborazione Censis su dati}

World Health Organization.

26_{Fonte: dati rivista Censis, Maggio- Giugno 2012, n. 5/ 6, pagina 48. Fonte: elaborazione Censis su dati}

(25)

19 (aumento 4%). Ipotizzando un futuro più efficiente, si dovrebbero aumentare le unità di 78.000 infermieri con un aumento percentuale del 20,9%.

Percezioni cittadini sul Welfare futuro

Gli esempi precedenti ci hanno aiutato a capire quante dinamiche sociali possono impattare sul servizio sanitario nazionale. Come ho già detto, non sono sufficienti per avere un quadro esaustivo ma non è questo il nostro intento.

Tuttavia, per i decisori politici sarà importante tener conto di tutto ciò.

In particolare, è evidente l’insoddisfazione generale che hanno i cittadini del sistema welfare italiano e non solo del settore sanitario.

Tabella 1.12 Opinioni sul grado di copertura del welfare italiano (val.%)27

Le percentuali degli insoddisfatti sono più alte di quelle che riguardano giudizi positivi e, ancora una volta, il Sud Italia si conferma come la parte del nostro Paese che più risente delle condizioni di insoddisfazione.

Tutti questi elementi devono essere presi come dei punti di partenza dai quali prendere il via per impostare delle politiche più efficienti volte ad implementare il sistema. Il miglioramento auspicato, però non riguarda il mero taglio di spesa o continue iniziative di spending review che spesso affossano ancora di più le zone in difficoltà, bensì un cambiamento strutturale e gestionale che incentivi l’uso efficiente delle risorse, l’eliminazione di corruzione e sprechi e la sperimentazione di politiche innovative.

27

(26)

20

1.3. Spesa sanitaria: caratteristiche e trend

Nel nostro Paese, e nella maggior parte dei Paesi europei, la spesa sanitaria rappresenta la seconda voce di costo, dopo il sistema previdenziale, con un ammontare di 102,791 milioni di Euro raggiunti nel 2012.

Tabella 1.13 Scomposizione spesa di Welfare28

Tabella 1.14 Spesa per le prestazioni di protezione sociale29

28_{Fonte: osservatorio sulle aziende e sul Sistema Sanitario Nazionale, Rapporto Oasi 2013, a cura di}

Cergas- Bocconi, tabella pagina 91.

(27)

21 Il finanziamento del sistema sanitario pubblico è a carico dello Stato e le risorse che vengono destinate al servizio sanitario nazionale provengono da due tipi di fonti principali: i mezzi finanziari destinati preventivamente per legge alla copertura delle spese sanitarie e i ricavi che, ogni anno, il SSN genera grazie alla propria attività (trasferimenti settore pubblico, entrate proprie e trasferimenti da privati). In base a questa seconda tipologia di risorsa viene calcolato il disavanzo.

Per l’anno 2012 il finanziamento complessivo che lo Stato ha destinato al SSN è stato di circa 108,780 miliardi di euro. Tuttavia, tale importo è stato diminuito a causa delle disposizioni inserite nella Legge n. 135/2012 riguardante la spending review.

Tabella 1.15 Articolazione risorse finanziarie 2012 e variazione 2011- 2012 30

Sempre per il 2012 i ricavi del SSN, ovvero le risorse a disposizione del finanziamento del SSN, sono stati complessivamente di 112,641 miliardi di Euro. A tale cifra hanno contribuito anche le Regioni e le Pubbliche Amministrazioni attraverso le proprie

(28)

22 entrate, i contributi Irap, addizionale Irpef, IVA, e altri ricavi e entrate proprie varie (Tabella 1.16).

Tabella 1.16 Voci ricavi 2012 e variazione 2011- 201231

Entrando nel merito della spesa sanitaria possiamo dire che nel 2012 ha subito un rialzo dello 0,8% rispetto all’anno precedente. In concomitanza di ciò, si è verificato anche un calo del PIL nazionale che ha comportato l’aumento della pressione della spesa pubblica sanitaria corrente sul PIL stesso. Nonostante i vari tentativi di contenimento della spesa sanitaria, il suo peso sul PIL continua ad aumentare. (Tabella 1.17).

Degno di nota è anche l’andamento della spesa sanitaria privata che mostra un calo del 2,8% rispetto al 2011 rilevando che, ad una diminuzione dei servizi pubblici, non corrisponde un aumento simmetrico della spesa sanitaria privata. In particolare, a fronte di alcune prestazioni che il servizio sanitario nazionale ha sostanzialmente eliminato dall’erogazione pubblica (ad esempio le cure dentali), molte famiglie hanno dichiarato di non potersi permettersi tali cure e quindi sono costrette a rinunciarvi. Tutto ciò evidenzia la crisi che il sistema sta attraversando, e che si ripercuote sulla collettività. Nella Tabella 1.18 vengono riportate le voci più importanti che concorrono alla formazione della spesa privata.

31_{Fonte: Osservatorio sulle aziende e sul Sistema Sanitario Nazionale, Rapporto Oasi 2013, a cura di}

(29)

23

Tabella 1.17 Spesa SSN per la gestione corrente e relativo finanziamento; disavanzo; spesa sanitaria privata corrente; spesa totale corrente; PIL (milioni di Euro)32

(30)

24

Tabella 1.18 Composizione spesa sanitaria privata corrente33

Si può concludere che la spesa sanitaria corrente, pubblica e privata, tra il 2011 e il 2012 è rimasta stabile sui 140,77 miliardi di euro. I ricavi netti complessivi del sistema sanitario nazionale sono stati di 112,641 miliardi di Euro con un aumento dell’1% rispetto all’anno precedente. Tra i motivi principali che spingono i soggetti a ricorrere al privato rientrano soprattutto le cause legate alle lunghe attese che affliggono l’impianto pubblico sanitario. Tale motivo rileva la percentuale più alta per tutte le zone d’Italia e, specialmente nel Sud e isole.

Tabella 1.19 Motivi per cui l’intervistato ha fatto ricorso alla sanità privata (val.%)34

Nota dolente rimane il disavanzo pubblico che alla fine del 2012 si attesta intorno a 1,04 miliardi di euro, corrispondenti allo 0,9% della spesa sanitaria pubblica corrente. Nonostante un calo del 17,3% rispetto al 2011, è necessario porre attenzione sulle

Cergas- Bocconi, tabella pagina 191.

34

(31)

25 modalità di risparmio e di copertura del disavanzo che non deve inficiare sulla qualità dei servizi e delle prestazioni erogate.

Grafico 1.5 Spesa sanitaria: finanziamento e disavanzo (1990-2012)35

Il disavanzo nazionale presenta delle eterogeneità tra le diverse Regioni. Nella tabella successiva si mostra la pressione della spesa sanitaria dei servizi sanitari regionali rispetto al PIL regionale, calcolato al netto della mobilità. Possiamo notare come le Regioni del sud presentino i valori maggiori di incidenza. Ciò è dovuto non tanto alla spesa per l’erogazione dei servizi sanitari, ma soprattutto dal PIL inferiore a quello delle altre zone d’Italia. Il grafico sottostante evidenzia l’andamento storico del rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL.

Grafico 1.6 PIL e rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL (1990-2012)36

Cergas- Bocconi, pagina 191.

(32)

26 Dal 1995 al 2001 si è assistito ad un progressivo aumento della spesa fino al 2001. Nel biennio 2008-2009 il calo del PIL ha influenzato anche le politiche sanitarie, incidendo molto sul rapporto tra le variabili e raggiungendo il picco del 7,3%. In linea con il calo del PIL e politiche di contenimento dei costi (ad esempio Piani di Rientro e spending

review), nel 2012 cala anche il peso della spesa sanitaria, attestandosi ai livelli del 2009

(7,2%).

Dati sintetici

Grafico 1.7 Spesa sanitaria attuale e futura37

Grafico 1.8 Spesa del SSN pro-capite38

37_{Fonte: http://www.soldionline.it/infografiche/la-spesa-della-sanita-quasi-raddoppiata-dal-2000.} 38

(33)

27

Spesa a livello regionale

Tabella 1.20 Spesa sanitaria pubblica pro-capite per la gestione corrente, al lordo della mobilità interregionale 39

(34)

28

Tabella 1.21 Spesa sanitaria pro- capite nei SSR per la gestione al lordo e al netto della mobilità (2011)40

(35)

29 Nella Tabella 1.20 possiamo notare come la spesa sanitaria pro-capite tra le diverse Regioni presenti andamenti non omogenei. Per esempio, tra il 2011 e il 2012 Regioni come Toscana, Emilia- Romagna, Abruzzo e Veneto hanno fatto registrare aumenti rispettivamente dell’ 1,6%, 3,0%, 1,2% e 2,3%. Al contrario Regioni come Ligura, Lazio e Campania hanno avuto decrementi del 2,9%, 0,7% e 1%. La maggior parte delle Regioni che hanno registrato una diminuzione della spesa sanitaria pubblica pro-capite sono quelle sottoposte a Piani di Rientro.

La prende in considerazione gli effetti che la mobilità interregionale ha sulla spesa sanitaria pro-capite nei Servizi Sanitari Regionali, valutando i diversi valori al netto e al lordo della mobilità stessa. Nel 2011 la mobilità risulta essere positiva a favore della maggior parte delle Regioni del Centro e del Nord, ovvero le più virtuose come Lombardia (45,8%), Toscana (31,7%), Emilia-Romagna (78,8%) e, unica eccezione, il Molise (103,8%).

Nel Mezzogiorno, al contrario, si verifica un aumento della spesa pro-capite e una mobilità negativa che colpisce Regioni come Campania (- 49%), Abruzzo (- 47,2%), Basilicata (- 48,7%) e soprattutto Calabria (- 119,2%), oltre alla Valle D’Aosta (- 106,8%). È evidente che il peso della mobilità passiva (e positiva) si ripercuote in maniera sensibile sulla spesa sostenuta dalle Regioni.

In concreto, gli effetti negativi di tali elementi, sono facilmente osservabili nei livelli di disavanzi delle Regioni. Quest’ultime avrebbero l’onere di farsi carico della copertura del deficit accumulato, non gravando così sullo Stato centrale. Molte Regioni, anche con disavanzi importanti, hanno messo in atto diverse strategie di copertura.

Nel 2012 si è registrata una diminuzione del disavanzo nazionale, rispetto all’anno precedente, di circa 218 milioni di Euro, passando dal valore di 1.261 milioni di Euro nel 2011 al valore di 1.043 milioni di Euro nel 2012. Le due Regioni che incidono tutt’oggi sul disavanzo nazionale sono Lazio e Campania (Tabella 1.22 e Grafico 1.3.5).

(36)

30

Tabella 1.22 Disavanzo sanitario regionale (milioni di Euro)41

(37)

31

Grafico 1.9 Disavanzo sanitario pro-capite cumulato (2001-2012)42

Approfondimenti sulla sanità privata

Per capire quali cambiamenti futuri possono verificarsi nel servizio sanitario nazionale è bene capire come la sanità privata si sta attualmente evolvendo. Si parla di «consumi privati»43 che si contrappongono ai «consumi pubblici», ovvero quelli finanziati da risorse collettive. Nello scenario italiano l’attenzione verso le tematiche della sanità privata è sempre stata scarsa per svariati motivi. Una troppa attenzione posta al circuito privato avrebbe messo “in ombra”, e forse evidenziato ancora di più, le inefficienze del sistema sanitario pubblico. Altri hanno sempre considerato la sanità privata come una sanità esclusiva per i più abbienti e quindi non meritevole di essere analizzata. In realtà, non risulta essere esattamente come descritto: una sorta di “collaborazione” tra parte pubblica e privata potrebbe aiutare il sistema sanitario complessivo a rispondere in maniera più efficiente alla domanda proveniente dalla collettività ed a tutelare il diritto di salute dei cittadini.

Cergas- Bocconi, grafico pagina 212.

43

«Si tratta dei consumi che attengono i bisogni di salute finanziati attraverso la spesa diretta delle famiglie (out of pocket), delle imprese (es. medicina del lavoro) o intermediata da soggetti collettivi non pubblici (assicurazioni, casse aziendali, fondi sanitari integrativi e società di mutuo soccorso).» Osservatorio sulle aziende e sul Sistema Sanitario Nazionale, Rapporto Oasi 2013, a cura di Cergas- Bocconi, grafico pagina 223.

(38)

32

Grafico 1.10 I quattro circuiti del settore sanitario44

La spesa sanitaria totale per il 2012 è stata di circa 138 miliardi di Euro e per l’80% è stata sostenuta dal SSN mentre il restante 20% dalla spesa è stata sostenuta dalle famiglie, come mostra la tabella successiva.

Tabella 1.23 Spesa sanitaria pubblica, privata e PIL45

(39)

33 Tra il 2010 e il 2012, a fronte di politiche di contenimento di spesa, si è verificata una restrizione di circa 400 milioni di Euro. La spesa sanitaria privata aumenta dal 2010 al 2011 e diminuisce tra il 2011 ed il 2012, attestandosi a 26,9 miliardi di Euro.

Una delle caratteristiche della spesa sanitaria privata è che appare più sensibile al reddito rispetto alla componente pubblica. L’elasticità della sanità privata rispetto al reddito ammonta a circa l’81%, quella pubblica si ferma al 45%.

Tale situazione ha portato le famiglie ad approcciarsi alla spesa sanitaria privata in modo analogo a quello dei beni di lusso. Inoltre, potrebbe esserci un collegamento tra l’andamento della spesa sanitaria privata e quella pubblica.

La spesa sanitaria delle famiglie è sicuramente influenzata anche dalla capacità di spesa rispetto ad altre categorie di beni e servizi. Dalla tabella successiva si nota come la spesa sanitaria delle famiglie si attesta intorno al 4% e, a causa della contrazione del PIL, la spesa sanitaria privata sia diminuita tra il 2011 e 2012.

Grafico 1.11 Tassi di crescita su base annua di spesa sanitaria pubblica, privata e PIL46

(40)

34

Tabella 1.24 Componenti di spesa generale delle famiglie (in % di quella totale)47

Spesa sanitaria privata a livello regionale

Anche nelle varie Regioni italiane sono presenti differenze sui consumi sanitari privati. Possiamo subito asserire che la spesa sanitaria procapite delle famiglie è correlata:

• Positivamente al reddito (PIL) procapite (91%);

• Negativamente con i tassi di fuga (- 46%).

Al primo posto per spesa sanitaria privata troviamo il Trentino Alto Adige con 707€, seguito da Veneto (666€) e Friuli Venezia Giulia (588€). Agli ultimi posti sono collocati i territori meridionali come Basilicata, con una spesa di 325€ pro-capite, la Sicilia (289€) e la Campania con 239€.

All’interno delle famiglie analizzate si evidenzia che ad incidere maggiormente sui consumi sanitari ci sono fattori come l’età e la dimensione del numero dei familiari. Nello specifico la spesa sanitaria pro-capite:

• Aumenta con l’età della persona oggetto del trattamento;

(41)

35

• Diminuisce con il numero dei famigliari a carico o dei figli. Ovviamente anche il bilancio familiare incide sulle possibilità di spesa.

Tabella 1.25 Spesa sanitaria privata pro-capite nelle Regioni italiane48

Tabella 1.26 Spesa sanitaria privata media annuale (pro-capite e complessiva) e propensione marginale media alla spesa sanitaria, per tipologia familiare49

(42)

36 L’utilità nell’analizzare la spesa sanitaria privata e le dinamiche intorno ad essa consiste nel fatto di prendere coscienza che non tutta la spesa pubblica viene compensata con un uguale livello di spesa privata. Sono evidenti soprattutto discrasie a livello regionale, che impattano in modo negativo specialmente nel Sud Italia.

Tali fattori non sono da sottovalutare visto che, in futuro, potrebbero verificarsi fenomeni in cui delle fasce di popolazione rischiano di rimanere fuori da cure, sia pubbliche perché non erogate, sia private perché non accessibili dalle persone meno abbienti o disagiate. Se questo si dovesse realizzare molti cittadini, di fatto, non potrebbero più godere del diritto alla tutela della propria salute.

Spesa per investimenti in sanità

Un elemento da non sottovalutare riguarda il basso tasso di investimento che viene esercitato nel SSN dai decisori pubblici. La tabella seguente mostra i dati riguardanti i valori degli investimenti.

Tabella 1.27 Entità investimenti annuali, valore medio nazionale50

Negli anni presi ad esame, la media degli investimenti netti procapite risulta essere di 59€, ed è un valore molto basso rispetto alla spesa corrente nel medesimo periodo, pari a 1.725€. Tuttavia, nel corso degli anni, si nota un leggero ma crescente aumento degli investimenti. Le differenze tra Regioni sono evidenziate nel grafico seguente.

(43)

37

Grafico 1.12 Investimenti netti pro-capite e rapporto «investimenti/ ammortamenti», per Regione51

Le Regioni più virtuose risultano essere Emilia Romagna (111 €), Toscana (95€) e Province autonome di Trento (105€) e Bolzano (90€). In contrapposizione ad esse risultano regioni come Calabria (20€), Puglia (29€), Sicilia (40€), Abruzzo (31€) e Campania (32€). Da notare come, all’interno del grafico, le Regioni più efficienti, che hanno un rapporto investimenti netti / ammortamenti più elevato, si trovino al di sopra della retta, mentre le più disagiate al di sotto. Inoltre le Regioni con valori di investimenti netti pro-capite più bassi sono posizionate in vicinanza dell’origine.

(44)

38

1.4. Riflessioni e

best practices future

A questo punto è bene evidenziare i punti salienti da considerare per svolgere sia delle riflessioni concrete sia azioni efficaci che impattino sulla situazione attuale per garantire un sistema maggiormente efficace in futuro.

Il rapporto OASI 2013 descrive un SSN sostanzialmente “sobrio” che spende significativamente meno risorse rispetto ad altri Paesi europei. Dei passi avanti sono stati fatti sia a livello nazionale che regionale: il disavanzo nel 2012 è notevolmente diminuito ed anche i disavanzi delle Regioni, grazie ai piani di rientro. Possiamo quindi affermare che, almeno nel breve periodo, la sostenibilità finanziaria del SSN non rischi il collasso, anche se non si deve perdere di vista il mantenimento dell’economicità del sistema.

Tuttavia, le percezioni dei cittadini e non solo, mostrano una sfiducia nell’attuale sistema sanitario nazionale: quali sono i principali motivi?

• Il primo punto debole evidenziato riguarda la scarsa entità di investimenti per lo sviluppo e la crescita del SSN. Questa carenza è evidente sia a livello nazionale che regionale, soprattutto nelle Regioni del mezzogiorno, dove la spesa procapite media per investimenti raggiunge livelli minimi di 20€ in Calabria, 29€ in Puglia, e 31€ in Abruzzo. La tendenza è quella di considerare la spesa per investimenti come una voce facilmente eliminabile per mantenere contenuti livelli di costo. Tuttavia, è necessario aumentare sia quantitativamente che qualitativamente l’entità di investimenti innovativi e strategici, poiché la progressiva obsolescenza sia tecnologica che strutturale del SSN emergerà in futuro comportando ulteriori aggravi di costi;

• Altra nota stonata riguarda la modalità con cui sono state contenute le voci di spesa, in particolare nelle Regioni sottoposte a PDR. Ancora una volta si è ricorso al taglio indiscriminato dei servizi e della loro qualità, anziché cercare di procedere ad una analisi più approfondita che eliminasse sprechi e inefficienze. I risparmi ottenuti molto spesso sono stati frutto di tagli lineari e non hanno tenuto conto della maggiore o minore efficacia di una struttura nell’utilizzo di determinati fattori produttivi;

• Ad una riduzione dei tassi di spesa sanitaria pubblica non corrispondono uguali aumenti di spesa sanitaria privata, che risulta essere più sensibile al reddito. Questo

(45)

39 porta a pensare che ci sia una parte di popolazione che rinuncia alle cure (situazione di under treatment). Il fenomeno è evidente soprattutto nelle aree italiane meno abbienti;

• Infine, sono ancora evidenti dei gap tra le varie Regioni che mostrano crescite non lineari nell’offerta dei servizi e nelle performance. Ciò comporta un acutizzarsi delle situazioni di crisi.

Tali elementi, se sottovalutati, rischiano di minare la sostenibilità del SSN nel lungo periodo ed è quindi necessario attivare numerose azioni volte a contrastare tali problematiche.

Nella figura successiva (figura 1.4.1) vengono forniti degli spunti di riflessione sui principali driver di cambiamento.

A fronte delle argomentazioni trattate in precedenza è auspicabile intraprendere delle azioni correttive verso quei comportamenti patologici che affliggono il nostro SSN. In futuro sarà molto importante gestire le risorse in maniera efficiente, evitando sprechi, ma soprattutto saranno necessari investimenti in tecnologie innovative in grado di migliorare le cure e la gestione dei vari presidi. Soprattutto, sono sperabili degli

investimenti strategici che consentano un miglioramento nel medio- lungo perido. Per

far questo, però, è necessario conoscere ed analizzare le dinamiche che si stanno sviluppando nel proprio contesto di riferimento. In tal modo l’ambiente circostante guiderà il decisore nell’indirizzare l’attenzione verso le tematiche ritenute “vitali” per la sostenibilità del sistema. L’analisi degli scenari dovrà essere calata a livello organizzativo, in modo da avviare un dialogo costruttivo, coordinare le azioni e responsabilizzare il management.

Nel prossimo fututo il SSN dovrà affrontare notevoli problematiche e criticità e una delle vie percorribili, probabilmente quella consigliata, può essere sintetizzabile nella parola «innovazione», sia essa manageriale, tecnologica o culturale. Senza innovazioni e cambiamenti significativi non potrà verificarsi quel salto di qualità e quella crescita che tanto il nostro Paese auspica.

(46)

40

Figura 1.4.1 Driver e soluzioni per il cambiamento52

Per questo, nel prossimo capitolo si esaminerà uno dei principali strumenti di governo a portata innovativa che, negli ultimi anni, sta avendo ampia diffusione, ovvero l’Health Technology Assessment (HTA). Si ritiene che esso possa fungere da elemento propulsivo per la modernizzazione del SSN, soprattutto in ambito Hospital Based. La strada verso la “guarigione del paziente SSN” è ancora lunga. Tuttavia, le cure esistono e possono essere applicate in modo efficace se si comprendono a fondo le problematiche da risolvere e, soprattutto, se si manifesta la volontà, anche politica, di cambiare in positivo l’attuale SSN.

52_{Ancona F., Alesani D., La sostenibilità dei sistemi sanitari: incognite e prospettive dallo studio}

(47)

41

2. L’Health Technology Assessment (HTA)

2.1. Definizione e origine dell’HTA

La continua ricerca di soluzioni maggiormente efficaci per la cura dei pazienti e per l’economicità dell’organizzazione sanitaria ha spinto, negli ultimi anni, a ricorrere all’innovazione tecnologica come mezzo di governo della sanità non solo a livello italiano, ma anche internazionale. Nel capitolo precedente abbiamo già evidenziato come diversi fattori macroeconomici (ad esempio invecchiamento della popolazione), saranno in futuro determinanti per l’aumento crescente dei bisogni sanitari. In più l’incremento di richieste di assistenza sanitaria andrà crescendo proporzionalmente all’introduzione di nuove tecnologie. Con l’introduzione di innovazioni tecnologiche in ambito sanitario, si andrà progressivamente incontro anche ad un incremento dei costi di gestione delle stesse. Tuttavia, più che di costi, bisognerebbe parlare di investimenti strategici per un miglioramento complessivo del sistema nel medio e lungo periodo. Prima di dare una definizione esaustiva di HTA dobbiamo citare le diverse interpretazioni che analisti e studiosi hanno formulato nel tempo.

Innanzitutto, con il termine «Assessment», che può essere tradotto con «valutazione», si intende un «qualsiasi processo di analisi che evidenzi le caratteristiche di un determinata tecnologia. Queste caratteristiche possono essere inerenti alla sicurezza, all’efficacia, alla flessibilità, alle indicazioni di utilizzo, ai costi, alla relazione costi-benefici, possono riguardare il campo sociale, economico ed etico.» (Institute of Medicine, 1985).

Con «tecnolgia», invece, si intende il complesso di procedure, materiali e macchine necessari ad utilizzare le conoscenze scientifiche in settori specifici dell’attività produttiva (Costa e Gubitta, 2004).

Tecnologia sanitaria

Una delle definizioni di «tecnologia sanitaria» più diffusa ed appropriata è quella proposta nel 1978 dall’OTA (Office of Technology Assessment) che comprende «tutti gli strumenti, apparecchiature, farmaci, e procedure impiegati nell’erogazione dei servizi sanitari, nonché, i sistemi di organizzativi e di supporto attraverso i quali l’assistenza sanitaria viene fornita». Quindi, secondo questa definizione rientrano nella categoria di tecnologie sanitarie non solo tutte le apparecchiature, i farmaci, i dispositivi medici, le